2.6.In de tussen partijen gesloten ‘Zorgovereenkomst Wijkverpleging 2020 Cliëntvolgend’ staat, voor zover hier van belang:
“Overwegende dat:
(…)
de bij deze zorgovereenkomst behorende Aanbieder specifieke delen en addenda met daarin genoemde zorgkostenplafonds en tariefafspraken integrale onderdelen zijn van deze overeenkomst;
(…)
partijen per zorgsoort een zorgkostenplafond overeenkomen en dat alle zorg die de zorgaanbieder levert aan verzekerden van de zorgverzekeraar onder dat zorgkostenplafond valt;
uitgangspunt is dat zorgaanbieder binnen het kader van deze zorgovereenkomst passende zorg biedt aan de verzekerden van de zorgverzekeraar en het zorgkostenplafond gespreid over het jaar inzet.
Komen overeen dat de contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door deze overeenkomst, bestaande uit:
- Algemeen deel (identiek voor Wijkverpleging, Eerstelijns Verblijf en Geriatrische Revalidatiezorg)
- Aanbieder specifiek deel Wijkverpleging
- Specifieke addenda indien van toepassing
(…)
Algemeen deel
(…)
“ Artikel 8 Zorgkostenplafond
1. Partijen komen een zorgkostenplafond overeen zoals vermeld in de aanbieder specifieke delen van deze overeenkomst. Dit zorgkostenplafond vormt het maximum van de som van de declaraties die de zorgverzekeraar in enig jaar aan de zorgaanbieder vergoedt voor de in dat jaar geleverde zorg onder deze overeenkomst. Het voorgaande geldt voor verzekerden met een natura-polis en verzekerden met een restitutiepolis-polis. Partijen maken daarnaast ook afspraken op de inzet van het gemiddeld aantal uren per verzekerde per maand voor wat betreft de inzet van wijkverpleging of het gemiddelde aantal ligdagen per verzekerde voor wat betreft het eerstelijns verblijf. Deze afspraken geven het maximum aan wat gemiddeld aan zorg mag worden gedeclareerd in 2020. Deze afspraken worden vastgelegd in het specifieke deel van de overeenkomst.
(…)
8. De zorgverzekeraar doet een verzoek tot terugbetaling indien er sprake is van:
a. overschrijding van het overeengekomen zorgkostenplafond
b. overschrijding van de doelmatigheidsafspraak op het gemiddeld aantal uren per client per maand voor wijkverpleging.
c. overschrijding van de doelmatigheidsafspraak op het gemiddeld aantal ligdagen per client voor eerstelijns verblijf.
Partijen komen overeen dat de zorgaanbieder het bedrag van de terugbetaling z.s.m. na het eerste verzoek terugbetaalt aan de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar kan de vordering ook verrekenen met al hetgeen de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder verschuldigd is. Verrekening is niet gebonden aan een termijn.
(…)”
Aanbieder specifiek deel Wijkverpleging 2020 Cliëntvolgend contract
(…)
Artikel 2 Cliëntvolgend contract
Zorgverzekeraar hanteert binnen deze groep geen gedifferentieerde inkoop, maar een cliëntvolgend systeem. Gezien het beperkte aantal klanten bij zorgaanbieders met een cliëntvolgend contract, kunnen wij statistisch geen goede conclusie trekken over de doelmatigheid.
Voorwaarden bij dit cliëntvolgend contract:
- De zorgverzekeraar monitort de ureninzet per consumerend verzekerde van de zorgaanbieder. Als geconstateerd wordt dat de ureninzet per consumerend verzekerde significant hoger ligt dan bij vergelijkbare gecontracteerde zorgaanbieders, dan zal de zorgverzekeraar hierover in gesprek treden met de zorgaanbieder. Uitkomst van dit gesprek kan zijn dat een afspraak wordt gemaakt over een verlaging van de ureninzet per consumerend verzekerde, zulks ter beoordeling van de Zorgverzekeraar. Als deze afspraak niet wordt gerealiseerd, dan kan de zorgverzekeraar de overeenkomst ontbinden of besluiten om voor contractjaar 2021 geen overeenkomst te sluiten met de zorgaanbieder (…)
- (…)
(…)
Artikel 5 specifieke vormen van zorg
Uw organisatie wordt gecontracteerd voor de volgende vormen van zorg. U voldoet aan de eisen zoals gesteld in het inkoopplan en zoals door u aangegeven bij de inschrijving VECOZO
Vorm van zorg
Afgesloten
Prestatiecodes en tarief
Generalistische wijkverpleging
Ja
Prestaties en integraal tarief zie artikel 7
Palliatief terminale zorg (PTZ)
Ja
Casemanagement dementie
Ja
Onplanbare/oproepbare zorg
Ja
Zorg voor kinderen met intensieve zorgvraag
Ja
Gespecialiseerde verpleging (GVP)
Nee
Teletechnologie
Nee
Artikel 6 Zorgkostenplafond 2020 en productieafspraak
Het zorgkostenplafond voor verpleging en verzorging 2020 is inclusief alle vormen van zorg zoals vermeld in artikel 5. Voor dit bedrag levert u gemiddeld het overeengekomen aantal uur zorg per maand voor het overeengekomen aantal cliënten per maand.
Zorgkostenplafond €
Cliënten/ maand aantal
Uren zorg/ maand aantal 20,5 gemiddeld per client.
(…)”