3.16.In het bindend advies is, voor zover relevant, het volgende opgenomen:
[…]
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
[…]
Beoordeling
Het standpunt van de cliënt
De ouders van de cliënt (…) hebben van 9 januari 2021 tot respectievelijk 10 maart 2021 en 14 december 2021 in [zorglocatie] (…) gewoond. (…) Vader is op 10 maart 2021 overleden aan de gevolgen van een Covid-19-besmetting, welke besmetting volgens cliënt het gevolg was van tekortschietende nakoming van protocollen en procedures omtrent het Covid-19-virus in de villa. Moeder is op 14 december 2021 overleden aan de gevolgen van een gordelroosaanval. Volgens cliënt is de druppel geweest dat moeder is behandeld met een niet-medische alcoholhoudende lotion.
Op voorstel van de zorgaanbieder en met instemming van cliënt is het dossier van de ouders voorgelegd aan een onafhankelijk medisch adviesbureau, Niewold Advies B.V. (Niewold). (…) Niewold is in een rapport van 30 juni 2023 tot de conclusie gekomen dat er geen sprake is geweest van een incident dat ten onrechte niet is gemeld of een vermoeden van een medische fout dat een zwaarwegend belang oplevert om het dossier te laten inzien.
Cliënt is desondanks van oordeel dat er klachtwaardig is gehandeld en heeft een klacht ingediend bij de zorgaanbieder. Naar aanleiding daarvan heeft de zorgaanbieder een onderzoekscommissie samengesteld, bestaande uit een externe onafhankelijke voorzitter en de kwaliteitsadviseur van de zorgaanbieder. De klacht is ongegrond verklaard. De zorgaanbieder heeft de beslissing onderbouwd in een onderzoek-rapportage van 26 februari 2024. Cliënt blijft echter van oordeel dat de zorgaanbieder is tekortgeschoten in de zorg aan de ouders en heeft de klacht voorgelegd aan de commissie.
Volgens de cliënt is de procedure bij de onderzoekscommissie niet zorgvuldig verlopen, onder andere omdat cliënt en zijn zus niet zijn gehoord door de onderzoekscommissie. De onderzoekscommissie heeft van de familie slechts één van de broers en diens partner gehoord. Voorts kan cliënt zich niet vinden in de ongegrondverklaring van de klachten over - in hoofdlijnen - de toediening van Haldol, de maatregelen rondom Covid-19, behandeling van moeder en medicatiebeleid ten aanzien van vader.
Volgens cliënt was er sprake van onbekwame zorgmedewerkers en van onvoldoende in alzheimerzorg gespecialiseerde medewerkers. Er was sprake van een personeelstekort en ‘s nachts werd niet aan de minimale bezettingsnorm voldaan. Volgens cliënt heeft de zorgaanbieder zich door commerciële belangen laten leiden bij het opnemen van de ouders in de villa. Door het geringe aantal bewoners had de villa een enorm financieel probleem volgens cliënt. Volgens cliënt was er sprake van ernstige tekortkomingen in de zorg en van grote nalatigheid. Volgens cliënt moet de klacht dan ook gegrond worden verklaard.
Cliënt en zijn zus zijn nooit in de villa geweest, omdat er volgens hen in verband met de Covid -19-epidemie bijna voortdurend sprake was van lockdowns en inreisverboden. Volgens cliënt konden zijn zus en hij in Caren Zorgt zien wat er mis ging. Volgens de zus van cliënt was er geen telefonisch contact mogelijk met de ouders.
Het standpunt van de zorgaanbieder
De zorgaanbieder heeft aangevoerd dat als cliënt en zijn zus de villa zouden hebben bezocht, zij wellicht een heel ander beeld van het niveau van de zorg zouden hebben gekregen. Volgens de zorgaanbieder hebben de ouders het appartement uitgezocht en zelf de keuze gemaakt in de villa te komen wonen. De broers die wettelijk vertegenwoordiger waren, zijn wel op bezoek geweest bij de ouders en hebben geen klacht ingediend. Ook ondersteunen de broers de klacht van cliënt en zijn zus niet.
Aangezien de villa recent was geopend was er, na de inhuizing van de ouders, slechts sprake van vijf bewoners. Volgens de zorgaanbieder moet er ongeacht hoeveel bewoners er zijn, een basisbezetting aan personeel aanwezig zijn, die er ook was. De aanwezige bezetting zou, ook als er meer bewoners waren geweest, aan de daarvoor geldende vereisten hebben voldaan. ‘s Nachts was er sprake van één zorgmedewerker voor vijf bewoners, waarmee aan de minimale bezettingsvereisten werd voldaan. Er was geen sprake van onderbezetting.
De ouders hadden een telefoon in het appartement en hadden daarop kunnen worden gebeld. De broers hadden dit aan cliënt en zijn zus moeten doorgeven.
De zorgaanbieder heeft erop gewezen dat Niewold in het rapport van 30 juni 2023 tot de conclusie is gekomen dat er geen zwaarwegend belang aanwezig is om het dossier van de ouders te laten inzien en dat de onderzoekscommissie in het rapport van 26 februari 2024 heeft geconcludeerd dat niet is gebleken van tekortkomingen, zoals in de klachtbrief omschreven, en dat er derhalve geen sprake is van klachtwaardig handelen door de zorgaanbieder.
Wat betreft het niet horen door de onderzoekscommissie van cliënt en/of zijn zus, heeft de zorgaanbieder verklaard dat de onderzoekscommissie, gelet op haar onafhankelijke karakter, zelf heeft bepaald wie er moesten worden gehoord. Het is de zorgaanbieder echter bekend dat de klachtbrief als inbreng van cliënt en zijn zus is beschouwd en dat er wederhoor heeft plaatsgevonden door de zorgaanbieder en één van de wettelijk vertegenwoordigers te horen.
De zorgaanbieder is van oordeel dat de klacht ongegrond is.
De overwegingen van de commissie
De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder door in overleg met cliënt een onafhankelijk arts onderzoek in het dossier van de ouders te laten doen naar eventueel gemaakte medische fouten en vervolgens een onderzoekscommissie in te stellen met een onafhankelijke voorzitter die onderzoek heeft gedaan naar de gegrondheid van de verschillende klachtonderdelen, de klachtafhandeling op zorgvuldige wijze heeft aangepakt.
Wat betreft het klachtonderdeel dat de onderzoekscommissie ook cliënt en/of zijn zus had moeten horen, overweegt de commissie dat dit voor de ervaren betrokkenheid van cliënt en zijn zus wellicht beter was geweest, maar dat de commissie niet aannemelijk acht dat de uitkomsten van het onderzoek daardoor anders waren geweest.
De commissie concludeert dit onder andere op grond van het feit dat de toelichting die cliënt en zijn zus in de procedure bij de commissie hebben kunnen geven, het oordeel van de commissie niet doet afwijken van het oordeel van de onderzoekscommissie. De commissie is van oordeel dat niet aannemelijk is geworden dat de zorg die in de villa aan de ouders is gegeven van onvoldoende kwaliteit is geweest en dat sprake is van tekortkomingen in die zorg.
De commissie is voorts van oordeel dat de zorgaanbieder zaken aangaande de ouders terecht met de broers heeft overlegd, nu de broers de wettelijk vertegenwoordigers van hun wilsonbekwame ouders waren. De zorgaanbieder mocht ervan uitgaan dat de broers cliënt en hun zus zouden informeren, ook over praktische zaken, zoals als bijvoorbeeld de aanwezige telefoon in het appartement van de ouders.
Ten overvloede overweegt de commissie dat vorenstaande oordelen ook maken dat niet aannemelijk is geworden dat er een commercieel belang aan het opnemen van de ouders van cliënt ten grondslag heeft gelegen omdat de villa een financieel probleem zou hebben.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.