ECLI:NL:RBGEL:2024:9714

Uitspraak

RECHTBANK Gelderland

Civiel recht

Zittingsplaats Arnhem

Zaaknummer: C/05/414833 / HA ZA 23-52 / 420 / 538

Vonnis van 8 mei 2024

in de zaak van

COÖPERATIE VGZ U.A.,

te Arnhem,

eisende partij,

hierna te noemen: VGZ,

advocaat: mr. C.E. van Staveren te Arnhem,

tegen

1.[gedaagde 1] ,

h.o.d.n.
XCHANGE,
REAL BRAZILIAN HAIR,
EXCHANGE REAL BRAZILIAN HAIR,

wonende te [woonplaats] en kantoorhoudende te Amsterdam,
2.
[gedaagde 2],

wonende te [woonplaats] ,
3.
XCHANGE, REAL BRAZILIAN HAIR B.V.,

laatstelijk gevestigd te Gouda,

gedaagde partijen,

hierna samen te noemen: XRBH c.s., en ieder afzonderlijk [gedaagde 1] /Xchange, [gedaagde 2] en XRBH,

advocaat: mr. W.J. Vroegindeweij te Katwijk.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenvonnis van 21 juni 2023

- het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 7 november 2023

- de akte met producties 19 t/m 22 van VGZ van 6 december 2023

- de akte met productie A van XRBH c.s. van 3 januari 2024.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.De feiten

2.1.

VGZ is een coöperatie waartoe diverse zorgverzekeraars in de zin van de Zorgverzekeringswet behoren, zoals N.V. Univé Zorg, VGZ Zorgverzekeraar N.V., IZZ Zorgverzekeraar N.V., IZA Zorgverzekeraar N.V. en N.V. Zorgverzekeraar UMC. VGZ is bestuurder en aandeelhouder van deze zorgverzekeraars. Voornoemde zorgverzekeraars hebben VGZ een lastgeving ter incasso van hun vordering op XRBH c.s. verstrekt.

2.2.

XRBH, opgericht op 4 september 2015, dreef, zo volgt uit de oprichtingsakte, een kapsalon, verkocht haarstukken, haarextensions, pruiken en exclusieve parfums. [gedaagde 1] was bestuurder en enig aandeelhouder van XRBH. [gedaagde 2] , de echtgenote van [gedaagde 1] , had per 1 mei 2016 een volledige volmacht om XRBH te vertegenwoordigen.

2.3.

VGZ heeft vanaf 1 juni 2016 met XRBH zorgovereenkomsten pruiken respectievelijk haarwerken gesloten. Deze zien op het verstrekken van hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging van haar (pruiken), zoals vermeld in artikel 2.6 lid 1 onder a en artikel 2.8 aanhef en onder a sub 4 van de Regeling zorgverzekering (Rzv) en de bepalingen in het Reglement hulpmiddelen aan verzekerden van VGZ. In de zorgovereenkomst van 2017 is bepaald dat deze overeenkomst in werking trad op 1 januari 2017 en eindigde op 31 december 2019 en maximaal tweemaal stilzwijgend kon worden verlengd voor de duur van één jaar.

2.4.

In de zorgovereenkomst die dateert uit 2016 is onder meer het volgende bepaald:

Artikel 2 Voorwaarden voor levering

(…)

3. De Zorgaanbieder beoordeelt en legt vast in het zorgdossier of aan de onderstaande voorwaarden voor verstrekking van het Hulpmiddel is voldaan:


Heeft de behandelend arts een voorschrift verstrekt?

(…)

13. Indien uit de controle blijkt dat de Zorgaanbieder de beoordeling als hiervoor omschreven niet correct heeft uitgevoerd, dan zijn de kosten die de Zorgverzekeraar in het kader van de verstrekking van het Hulpmiddel heeft betaald onverschuldigd en dient het betaalde bedrag op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar door de Zorgaanbieder aan de Zorgverzekeraar te worden terugbetaald.

Artikel 8 Controle

In aanvulling op de bepalingen met betrekking tot de controle die in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop 2016 zijn opgenomen, komen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar het volgende overeen:

Bij een controle dient de op eerste verzoek door de Zorgverzekeraar opgevraagde informatie binnen 3 weken te worden aangeleverd.

Indien de opgevraagde informatie niet op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar binnen de gestelde termijn wordt aangeleverd, zal de Zorgaanbieder de ontvangen betalingen die betrekking hebben op prestaties waarover informatie wordt gevraagd, terugbetalen aan de Zorgverzekeraar.

(…)

In de Algemene voorwaarden zorginkoop 2016, die onderdeel uitmaken van de zorgovereenkomst 2016, is voor zover relevant het volgende opgenomen:

Bepalingen van administratieve aard

(…)

Artikel 6 – Declareren

(…)

8. De zorgaanbieder zendt zijn declaratie zo spoedig mogelijk aan de zorgverzekeraar, doch uiterlijk binnen twaalf maanden nadat de zorg is geleverd.

9. Indien door problemen de zorgaanbieder de termijn genoemd in het voorgaande lid niet haalt, neemt de zorgaanbieder voor het verstrijken van voornoemde termijn contact op met de zorgverzekeraar.

Financieel

Artikel 10 – Recht op betaling

(…)

2. De zorgaanbieder heeft geen recht op betaling van een declaratie indien of voor zover:

(…)

f. na de maand waarin de zorg is verleend twaalf maanden zijn verstreken;

(…)

Controle

Artikel 12 – Controle

(…)

2. De zorgverzekeraar heeft het recht de declaraties alsmede de administratie van de zorgaanbieder te controleren. Een controle vangt niet later aan dan 36 maanden na het jaar waarin de declaratie is ingediend. Een controle wordt geacht te zijn aangevangen, indien de controle en het doel daarvan aan de zorgaanbieder bekend is gemaakt.

(…)

3. De zorgaanbieder is gehouden ten behoeve van onderzoek door of namens de zorgverzekeraar toegang te geven tot zijn administratie, dan wel een bij het declaratieverkeer betrokken derde te instrueren daaraan mee te werken.

4. Indien de zorgverzekeraar constateert dat sprake is van ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties en/of indien blijkt dat de zorgaanbieder verkeerde en/of onvolledige informatie heeft verstrekt of informatie heeft verzwegen over de zorg of in rekening te brengen tarieven, dan wel daar op enigerlei wijze aan meewerkt, dan is de verzekeraar gerechtigd om ten onrechte betaalde vergoedingen inclusief wettelijke handelsrente terug te vorderen.

(…)

Informatie/merk/klachtenregeling

Artikel 14 – Informatie

1. Partijen verstrekken elkaar tijdig uit eigen beweging dan wel op eerste verzoek al die informatie die de andere partij redelijkerwijs nodig heeft teneinde:

a. de zorgverzekeraar in staat te stellen tot het uitvoeren van een controle, met inachtneming van de daarvoor bij of krachtens de wet gestelde regels;

b. vast te stellen of de andere partij de overeenkomst nakomt;

(…)

Artikel 20 – Einde van de overeenkomst anders dan door tijdsverloop

1. De overeenkomst tussen de zorgverzekeraar en zorgaanbieder eindigt tussentijds zonder dat schriftelijke opzegging is vereist:

(…)

d. in geval de zorgaanbieder de beroeps- of bedrijfsactiviteiten staakt.

(…)

6. Verplichtingen die naar hun aard bestemd zijn om ook na beëindiging van de overeenkomst voort te duren, blijven na beëindiging van de overeenkomst bestaan.

2.5.

In de zorgovereenkomst die dateert uit 2017 is het volgende opgenomen:

Artikel 3 Voorwaarden voor levering

(…)

5. De Zorgaanbieder beoordeelt en legt vast in het zorgdossier of aan de onderstaande voorwaarden voor verstrekking van het Hulpmiddel is voldaan:


Er is een verwijzing van een behandelend arts;

(…)

18. De Zorgverzekeraar heeft het recht (steekproefsgewijs) de uitvoering van de beoordeling door de Zorgaanbieder te onderzoeken. De Zorgaanbieder zal op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar de informatie verstrekken die hiervoor noodzakelijk is. Indien uit het onderzoek blijkt dat de Zorgaanbieder de beoordeling als hiervoor omschreven niet correct heeft uitgevoerd, dan zijn de kosten die de Zorgverzekeraar in het kader van de verstrekking van het Hulpmiddel heeft betaald onverschuldigd en dient het betaalde bedrag op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar door de Zorgaanbieder aan de Zorgverzekeraar te worden terugbetaald.

Artikel 8 Controle

In aanvulling op de bepalingen met betrekking tot de controle die in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop 2017 zijn opgenomen, komen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar het volgende overeen:

Bij een controle dient de op eerste verzoek door de Zorgverzekeraar opgevraagde informatie binnen 3 weken te worden aangeleverd.

(…)

In de Algemene voorwaarden zorginkoop 2017, die onderdeel uitmaken van de zorgovereenkomst 2017, zijn dezelfde voorwaarden als hiervoor vermeld in de Algemene voorwaarden zorginkoop 2016 opgenomen.

2.6.

In het Reglement hulpmiddelen dat door VGZ jaarlijks wordt opgesteld en dat onderdeel uitmaakt van de zorgverzekeringsovereenkomsten die VGZ met haar verzekerden sluit en waarnaar ook in de zorgovereenkomsten is verwezen, is steeds opgenomen dat een verwijsbrief van de behandelend arts is vereist voor vergoeding van een haarwerk.

2.7.

XRBH is op 23 maart 2018 bij besluit van de algemene vergadering van aandeelhouders ontbonden. Op 13 juli 2018 is bij de Kamer van Koophandel geregistreerd dat de ontbonden vennootschap is opgehouden te bestaan, omdat per 23 maart 2018 geen bekende baten meer aanwezig zijn.

2.8.

Op 23 maart 2018 is de eenmanszaak van [gedaagde 1] , handelend onder de naam Xchange, Real Brazilian Hair (hierna Xchange), in het handelsregister geregistreerd. Xchange heeft dezelfde activiteiten als XRBH en [gedaagde 2] is ook voor deze onderneming, net als voor XRBH, volledig gevolmachtigd. [gedaagde 2] was/is zowel bij XRBH als Xchange verkoopmedewerkster en adviseur.

2.9.

Met Xchange heeft VGZ geen zorgovereenkomst gesloten.

2.10.

Om geleverde zorg rechtstreeks bij de zorgverzekeraar te kunnen declareren dient een zorgaanbieder gebruik te maken van een Algemeen Gegevens Beheer code (hierna: AGB-code) waarmee de zorgaanbieder kan worden herkend. XRBH hanteerde voor de vestiging in Amsterdam AGB-code 76089005 en voor de vestiging in Rotterdam AGB-code 76088949. In de praktijk heeft XRBH enkel gedeclareerd op de AGB-code voor Amsterdam. In de periode tot 23 maart 2018, de datum van haar ontbinding, heeft XRBH met gebruikmaking van de AGB-code 760089005 een bedrag van in totaal € 72.696,00 gedeclareerd bij de VGZ. In de periode na 23 maart 2018 tot en met 25 juli 2019 is voor een bedrag van € 307.291,00 gedeclareerd bij VGZ op dezelfde AGB-code.
Xchange heeft de AGB-codes 76089910 en 76089931 gekregen. In de periode van 6 oktober 2018 tot en met 31 december 2022 heeft Xchange via AGB-code 76089910 € 361.488,00 gedeclareerd en in de periode van 5 april 2019 tot en met 31 december 2021 via AGB-code 76089931 een bedrag van € 7.830,00.

Alle onder voormelde AGB-codes van XRBH en Xchange gedeclareerde vergoedingen zijn uitbetaald op hetzelfde bankrekeningnummer dat op naam van [gedaagde 1] is gesteld.

2.11.

Naar aanleiding van enkele signalen van mogelijke fraude is VGZ eind 2020 een onderzoek gestart naar de rechtmatigheid en doelmatigheid van de door XRBH en Xchange ingediende declaraties. Op 4 maart 2021 heeft de afdeling veiligheidszaken van VGZ [gedaagde 1] en [gedaagde 2] geïnformeerd over het gestarte veiligheidsonderzoek en hen uitgenodigd voor een gesprek op 17 maart 2021. [gedaagde 1] en [gedaagde 2] hebben aangegeven dat zij hiervan afzagen.

2.12.

Op 17 december 2021 heeft VGZ [gedaagde 1] als eigenaar van de ondernemingen XRBH en Xchange en [gedaagde 2] als gevolmachtigde van beide ondernemingen aangeschreven en hen onder meer verzocht om in het kader van het rechtmatigheidsonderzoek van declaraties die door XRBH zijn ingediend de zorgdossiers van 183 met naam genoemde verzekerden aan te leveren. Daarnaast is medegedeeld dat VGZ vanaf die datum, lopende het onderzoek, de betalingen aan Xchange zou opschorten.

2.13.

Bij brief van 5 januari 2022 heeft [gedaagde 2] mede namens Xchange VGZ verzocht om de betalingsopschorting op te heffen en voorgesteld om VGZ op locatie (Rotterdam) inzage in de dossiers van XRBH te geven.

2.14.

VGZ heeft [gedaagde 2] er op 12 januari 2022 op gewezen dat XRBH uit hoofde van de zorgovereenkomsten gehouden is de dossiers te verstrekken en dat zij op grond van de Rzv verplicht is om mee te werken aan het fraudeonderzoek. Tevens heeft VGZ bericht dat de opschorting gehandhaafd werd en dat zij tot 25 januari 2022 de tijd zou krijgen om de zorgdossiers aan te leveren.

2.15.

Op 25 januari 2022 heeft [gedaagde 2] VGZ laten weten dat het niet was gelukt om de zorgdossiers tijdig aan te leveren, maar dat zij ze uiterlijk binnen een week zou langsbrengen of zou inscannen en mailen, waarna VGZ haar uitstel heeft verleend tot

1 februari 2022.

2.16.

VGZ heeft onder meer met behulp van een enquête, gehouden onder haar verzekerden, onderzoek verricht. Daarnaast zijn telefonische interviews gehouden met verzekerden en verwijzers. Bij brief van 16 december 2022 heeft VGZ [gedaagde 1] en [gedaagde 2] op de hoogte gesteld van de bevindingen van het fraudeonderzoek en verzocht om een reactie. In die brief is onder meer het volgende vermeld:

(…)

Op 25 januari 2022 liet u VGZ wederom weten dat het u niet lukte die dag de gevraagde documenten aan te leveren. (…) Waarna VGZ u diezelfde dag nog liet weten opnieuw uitstel te willen verlenen tot dinsdag 1 februari 2022. Tot op heden heeft VGZ geen aanlevering of reactie van u ontvangen.

Bevindingen uit onderzoek

(…)

Met de inachtneming van al het bovenstaande vat VGZ hieronder de belangrijkste bevindingen voor u samen:

80,7% van de declaraties van AGB 76/0089005 zijn bij VGZ ingediend en uitbetaald ná ontbinding bij gebrek aan baten van de besloten vennootschap Xchange Real Brazilian Hair;
Voor de levering door de besloten vennootschap Xchange Real Brazilian Hair is niet voldaan aan de contractuele verplichtingen wat betreft de uiterlijke declaratietermijn;
Op 23 maart 2018 is de besloten vennootschap Xchange Real Brazilian Hair ontbonden wegens gebrek aan baten en is de eenmanszaak Xchange Real Brazilian Hair gestart. Gegevens zoals a.s. bankrekeningnummer en contactgegevens zijn hetzelfde gebleven;
Voor de leveringen door de besloten vennootschap Xchange Real Brazilian Hair is niet voldaan aan de contractuele verplichtingen voor wat betreft de aanlevering van de zorgdossiers op eerste verzoek van VGZ;
Voor de leveringen door de besloten vennootschap Xchange Real Brazilian Hair is het voor VGZ, door het niet aanleveren van de zorgdossiers, onmogelijk de rechtmatigheid van de declaraties vast te stellen;
Er zijn door Xchange Real Brazilian Hair declaraties ingediend voor verzekerden die nooit een haarwerk aangeschaft/ontvangen hebben bij/van Xchange Real Brazilian Hair;
Er zijn door Xchange Real Brazilian Hair op ándere jaren ándere aantallen haarwerken geleverd dan de jaren en aantallen waarvoor Xchange Real Brazilian Hair heeft gedeclareerd bij VGZ. Hierbij wordt de maximale vergoeding over meerdere jaren gespreid, hetgeen afwijkt van de daadwerkelijke leveringen;
Er zijn declaraties door Xchange Real Brazilian Hair ingediend voor ándere producten dan waarop recht op vergoeding bestaat;
Er zijn declaraties door Xchange Real Brazilian Hair ingediend waarbij de beschrijving/omschrijving van het hulpmiddel niet hetgeen is dat aan verzekerde geleverd is;
Een aantal verzekerden verklaart dat er door hen geen verwijzing is aangeleverd, terwijl dit wel noodzakelijk is om de aanspraak vast te stellen;
Een aantal verwijzers verklaart dat de aan hen voorgestelde verwijzingen niet door hen zijn opgemaakt, dan wel dat er sprake is van een aanpassing op het origineel;
Er is in enkele gevallen sprake van een combinatie van verzekerden die verklaren geen haarwerk te hebben aangeschaft, geen verwijzing te hebben aangeleverd en verwijzers die verklaren geen verwijzing te hebben opgemaakt;
Er zijn verwijzingen door Xchange Real Brazilian Hair aangeleverd met een verwijsdatum die ruim ná de eerste declaratiedatum voor de betreffende verzekerden ligt;
Xchange Real Brazilian Hair communiceert op haar website onjuiste informatie over haar contracten met alle zorgverzekeraars;
Recente bevindingen duiden erop dat ook de huidige werkwijze van Xchange Real Brazilian Hair niet conform wet- en regelgeving is. Verzekerden en zorgverzekeraar worden misleid doordat er leveringen worden gesuggereerd die niet of niet hebben plaatsgevonden, foutieve informatieverstrekking en door het verstrekken van nota’s aan verzekerden met afwijkende producten en/of prijzen ten opzichte van hetgeen gekocht is.

(…)

VGZ heeft u meermaals verzocht stukken op te sturen of te overhandigen teneinde de rechtmatigheid van de door u ingediende declaraties vast te kunnen stellen. VGZ heeft de gevraagde gegevens niet ontvangen. (…)

Mogelijkheid tot reageren(…)VGZ ontvangt uw schriftelijke reactie graag uiterlijk 30 december 2022. Heeft geen reactie van u ontvangen, dan gaat VGZ over het tot innemen van een definitief standpunt. Mocht u wederom niet (tijdig) reageren dan is VGZ genoodzaakt om eenzijdige conclusies te trekken.

2.17.

Vervolgens is VGZ 12 januari 2023 tot dagvaarden overgegaan.

3.Het geschil

3.1.

VGZ vordert dat de rechtbank bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:

I. XRBH c.s. hoofdelijk veroordeelt tot betaling aan VGZ van een bedrag van € 711.635,00, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf de dag van dagvaarding tot aan de dag van algehele voldoening;

II. XRBH c.s. hoofdelijk veroordeelt tot betaling aan VGZ van de onderzoekskosten van

€ 39.270,00, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de datum van dagvaarding;

III. XRBH c.s. hoofdelijk veroordeelt tot betaling van de bij akte nader te onderbouwen beslagkosten;

IV. XRBH c.s. hoofdelijk veroordeelt in de kosten van deze procedure en de nakosten advocaat van € 183,00 zonder betekening en € 268,00 met betekening, met bepaling dat over de totale kostenveroordeling de wettelijke rente verschuldigd zal zijn vanaf de veertiende dag na dit vonnis.

3.2.

VGZ legt het aan haar vorderingen ten grondslag dat XRBH tekort is geschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit hoofde van de met VGZ gesloten zorgovereenkomsten. De rechtmatigheid van de geleverde prestaties kan VGZ niet vaststellen, nu XRBH c.s. niet meewerkt aan het verstrekken van de dossiers. [gedaagde 1] als bestuurder en [gedaagde 2] als feitelijk beleidsbepaler kunnen persoonlijk een ernstig verwijt worden gemaakt hiervan, hetgeen maakt dat zij hoofdelijk aansprakelijk zijn. VGZ vordert een bedrag van € 72.696,00 als zijnde onrechtmatig, althans onverschuldigd betaald.

Daarnaast heeft VGZ een bedrag van € 638.939,00 zonder rechtsgrond (dus onverschuldigd) aan XRBH/Xchange betaald. Immers de gedeclareerde zorg is feitelijk niet geleverd dan wel XRBH/Xchange heeft VGZ opzettelijk misleid om tot betaling over te gaan. Ook hiervan kan aan [gedaagde 1] en [gedaagde 2] persoonlijk een ernstig verwijt worden gemaakt.

Daarnaast maakt VGZ aanspraak op de gemaakte onderzoekskosten van € 13.255,00

(241 uren x € 55,00) en de kosten voor verhaalsonderzoek (€ 26.015,00).

Tot slot wordt betaling van de wettelijke rente en de beslagkosten gevorderd.

3.3.

XRBH c.s. voert verweer. XRBH c.s. concludeert tot niet-ontvankelijkheid van VGZ, dan wel tot afwijzing van de vorderingen van VGZ, met uitvoerbaar bij voorraad te verklaren veroordeling van VGZ in de kosten van deze procedure.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.

4.De beoordeling

4.1.

In geschil is of en, zo ja, in hoeverre de door VGZ betaalde vergoedingen voor de door XRBH en Xchange ingediende declaraties aan VGZ moeten worden terugbetaald en door wie. De rechtbank zal eerst nagaan of er op XRBH een contractuele terugbetalings-verplichting rust en, zo ja, of [gedaagde 1] en/of [gedaagde 2] daarvoor ook persoonlijk aansprakelijk kan/kunnen worden gehouden. Vervolgens zal worden beoordeeld of er declaraties zijn ingediend voor niet verzekerde zorg en, zo ja, tot welke terugbetalingsverplichting dat leidt. Voor zover het dan gaat om declaraties die zijn ingediend met de AGB-code van de vennootschap (XRBH) zal ook in dat kader worden beoordeeld of [gedaagde 1] en/of [gedaagde 2] daarvoor ook persoonlijk aansprakelijk kunnen worden gehouden.

Contractuele terugbetalingsverplichting XRBH

4.2.

VGZ vordert terugbetaling van XRBH van alle op haar AGB-code ingediende declaraties. Volgens VGZ volgt de terugbetalingsverplichting uit de zorgovereenkomsten. In de algemene voorwaarden behorend bij de zorgovereenkomsten die VGZ met XRBH heeft gesloten, is bepaald dat VGZ het recht heeft de declaraties en de administratie van XRBH te controleren en dat XRBH hieraan dient mee te werken door toegang te geven tot haar administratie en die informatie te verstrekken die VGZ redelijkerwijs voor de uitoefening van haar controlefunctie nodig heeft (artikelen 12 en 14). Als XRBH daaraan niet op eerste verzoek binnen de gestelde termijn voldoet, is zij gehouden de ontvangen betalingen die betrekking hebben op prestaties waarover informatie wordt gevraagd, terug te betalen aan VGZ (artikel 8 aanhef en onder 2 van de zorgovereenkomsten).

4.3.

Het verzoek van VGZ tot het verstrekken van 183 zorgdossiers van XRBH dateert van 17 december 2021. Op dat moment was XRBH al ontbonden. Weliswaar is de zorgovereenkomst uit hoofde van artikel 20 lid 1 onder d van de algemene voorwaarden met ingang van de datum van ontbinding (23 maart 2018) wegens staking van de bedrijfsactiviteiten geëindigd, maar uit lid 6 van dat artikel volgt dat de verplichtingen die naar hun aard bestemd zijn om ook na beëindiging van de overeenkomst voort te duren, blijven bestaan. Naar het oordeel van de rechtbank valt daaronder ook de contractuele verplichting om mee te werken aan een controle, die nog tot 36 maanden na het kalenderjaar van indiening van de declaratie kan plaatsvinden (artikel 12 respectievelijk 8 van de zorgovereenkomst). XRBH kon ook als ontbonden vennootschap nog aan die verplichting voldoen. Een rechtspersoon blijft na ontbinding immers voortbestaan voor zover dit tot vereffening van zijn vermogen nodig is (artikel 2:19 lid 5 BW). Weliswaar is op 13 juli 2018 in het handelsregister van de Kamer van Koophandel (KvK) geregistreerd dat XRBH wegens gebrek aan baten is opgehouden te bestaan, maar aan die inschrijving kunnen geen rechten worden ontleend.^[1]Uit het feit dat XRBH op haar AGB-code na de ontbinding nog een bedrag van € 307.291,00 heeft gedeclareerd voor in het verleden verleende zorg, volgt reeds dat ook XRBH er zelf vanuit ging dat zij nog over baten beschikte. [gedaagde 1] heeft ter zitting ook bevestigd dat XRBH niet wegens gebrek aan baten is ontbonden. Dat maakt dat XRBH door haar ontbinding niet is opgehouden te bestaan en dat [gedaagde 1] en [gedaagde 2] in deze ook na de ontbinding van XRBH in de hoedanigheid van statutair bestuurder respectievelijk gevolgmachtige van XRBH namens haar hebben gehandeld.

4.4.

In geschil is of XRBH al dan niet heeft voldaan aan het verzoek van VGZ van

17 december 2021 om 183 van haar zorgdossiers te verstrekken. Van belang daarbij is dat VGZ op 4 maart 2021 [gedaagde 1] en [gedaagde 2] reeds heeft geïnformeerd dat zij een rechtmatigheidsonderzoek was gestart naar de door XRBH en Xchange ingediende declaraties over de periode 2016 tot en met december 2021. VGZ heeft [gedaagde 1] en [gedaagde 2] uitgenodigd voor een gesprek in maart 2021, maar daarvan hebben zij afgezien. Na verder onderzoek heeft VGZ [gedaagde 1] en [gedaagde 2] verzocht om uiterlijk 18 januari 2022 de 183 dossiers aan te leveren. In reactie daarop hebben [gedaagde 1] en [gedaagde 2] op 5 januari 2022 aangegeven dat VGZ de dossiers kon inzien op het kantoor van Xchange. VGZ heeft daar niet mee ingestemd en opnieuw verzocht om de dossiers aan te leveren, uiterlijk op

25 januari 2022. [gedaagde 1] heeft vervolgens toegezegd dat hij de dossiers zou langsbrengen dan wel deze zou inscannen en mailen, waarna VGZ uitstel heeft verleend tot 1 februari 2022. Tijdens de mondelinge behandeling heeft XRBH c.s. een verzendbewijs overgelegd waaruit zou volgen dat op 1 februari 2021 183 dossiers naar VGZ zouden zijn verstuurd. Bij akte van 3 januari 2024 heeft XRBH c.s. aangegeven dat abusievelijk het verkeerde verzendbewijs in het geding was gebracht en heeft zij een verzendbewijs gedateerd

7 februari 2022 overgelegd. Uit dit verzendbewijs kan echter niet worden opgemaakt wat er is verstuurd naar VGZ en of dit dus de gevraagde 183 dossiers waren. Bij VGZ zijn deze in ieder geval niet aangekomen. Dat volgt ook uit de brief van VGZ van 16 december 2022 aan [gedaagde 1] en [gedaagde 2] waarin VGZ aangeeft dat zij geen dossiers heeft ontvangen. Niet gebleken is dat XRBH c.s. direct hierop heeft gereageerd en heeft aangegeven dat de dossiers al begin dat jaar waren verstuurd. Ook nadat de dagvaarding was uitgebracht op

12 januari 2023 zijn de dossiers niet verstrekt. Uiteindelijk heeft XRBH c.s. kort voor de zitting (slecht leesbare) kopieën overgelegd van delen van een aantal van de opgevraagde dossiers. Geconcludeerd wordt dan ook dat XRBH niet heeft meegewerkt aan de overeengekomen verplichting om VGZ de declaraties en administratie te kunnen laten controleren.

4.5.

Zoals hiervoor in rechtsoverweging 4.2. is overwogen, is XRBH contractueel gehouden de ontvangen betalingen die betrekking hebben op prestaties waarover informatie wordt gevraagd, terug te betalen aan VGZ. Anders dan VGZ meent, bieden de zorgovereenkomsten in dit verband geen grondslag voor de terugbetaling van de overige ontvangen betalingen. De vordering jegens XRBH is op deze grondslag dan ook slechts gedeeltelijk toewijsbaar. VGZ heeft onbetwist gesteld dat XRBH vóór de ontbinding van XRBH in totaal € 72.696,00 bij VGZ heeft gedeclareerd (zie productie 11 van VGZ), waarvan een bedrag van € 31.850,00 ziet op declaraties in opgevraagde en niet aangeleverde dossiers. Na de ontbinding van XRBH is in totaal € 307.291,00 gedeclareerd bij VGZ (zie productie 12 van VGZ). Daarvan ziet een bedrag van € 176.606,00 op declaraties in opgevraagde en niet aangeleverde dossiers. De vordering is dan ook toewijsbaar tot een bedrag van € 208.456,00 (€ 31.850,00 + € 176.606,00).

4.6.

VGZ beroept zich verder op verval van recht op betaling van declaraties zodra twaalf maanden zijn verstreken na de maand waarin de zorg is geleverd (artikel 10 lid 2 aanhef en onder f van de algemene voorwaarden inkoop). Gelet op het feit dat XRBH nog tot 25 juli 2019 declaraties heeft ingediend voor zorg die is verleend vóór de datum van haar ontbinding op 23 maart 2018, staat vast dat een deel daarvan te laat is ingediend en dat VGZ deze declaraties onverschuldigd heeft betaald. VGZ heeft echter niet gesteld, laat staan concreet onderbouwd welk deel van haar vordering hierop ziet, zodat daaraan voorbij gegaan wordt.

Bestuurdersaansprakelijkheid [gedaagde 1]

4.7.

Vervolgens ligt de vraag voor, of [gedaagde 1] in deze als statutair bestuurder persoonlijk een ernstig verwijt kan worden gemaakt en aansprakelijk kan worden gehouden voor de geleden schade, nu XRBH niet tot terugbetaling is overgegaan.

4.8.

Wanneer een vennootschap tekortschiet in de nakoming van een verbintenis of een onrechtmatige daad pleegt, is het uitgangspunt dat alleen die vennootschap aansprakelijk is voor de daaruit voortvloeiende schade. Onder bijzondere omstandigheden is echter ook ruimte voor aansprakelijkheid van een bestuurder van de vennootschap. Voor het aannemen van zodanige aansprakelijkheid is vereist dat de bestuurder van de schade persoonlijk een ernstig verwijt kan worden gemaakt. Van persoonlijke ernstige verwijtbaarheid van de bestuurder kan in de eerste plaats sprake zijn indien deze namens de vennootschap een verbintenis is aangegaan terwijl hij wist, althans behoorde te weten, dat de vennootschap de daaruit voortvloeiende verplichtingen niet zou kunnen nakomen en evenmin verhaal zou bieden. Van persoonlijke ernstige verwijtbaarheid van de bestuurder kan ook sprake zijn indien die bestuurder willens en wetens heeft bewerkstelligd of toegelaten dat de vennootschap haar wettelijke of contractuele verplichtingen niet nakomt met schade voor zijn wederpartij als voorzienbaar gevolg. Er kunnen zich echter ook andere omstandigheden voordoen op grond waarvan een ernstig persoonlijk verwijt kan worden aangenomen.^[2]

4.7

Van [gedaagde 1] als bestuurder mag worden verwacht dat hij beschikt over de kennis en vaardigheden om de werkzaamheden als bestuurder te verrichten met het inzicht en de zorgvuldigheid die mag worden verwacht van een bestuurder die op zijn taak berekend is en deze nauwgezet vervult. Mede gelet op de besteding van publieke middelen in de zorg, mag voorts in het bijzonder van een bestuurder van een zorgaanbieder verwacht worden dat hij voldoende zicht heeft op de bedrijfsvoering, de administratie en de declaraties en ervoor zorg draagt dat wordt meegewerkt aan een controle door de zorgverzekeraar. Daartoe is de zorgaanbieder ook wettelijk verplicht (artikel 87 van de Zorgverzekeringswet). [gedaagde 1] heeft bovendien ter zitting verklaard dat hij samen met [gedaagde 2] de dagelijkse leiding had in het bedrijf en dat zij samen alle beslissingen in het bedrijf namen en beurtelings de administratie deden, waaronder de indiening van declaraties bij VGZ. Het was dan ook (mede) zijn verantwoordelijkheid dat de zorgdossiers van verzekerden van VGZ ter controle beschikbaar werden gehouden voor VGZ. Het door [gedaagde 1] bestuurde XRBH is vanaf de eerste uitvraag door VGZ op 17 december 2021 echter niet in staat gebleken om de verzochte dossiers op juiste wijze ter controle aan VGZ aan te leveren. Het gevolg hiervan is geweest dat door XRBH voor een substantieel bedrag aanspraak is gemaakt op betalingen waarvan niet gecontroleerd kan worden of daarop ook aanspraak bestond. Bij deze stand van zaken is de rechtbank van oordeel dat [gedaagde 1] heeft toegelaten dat XRBH haar contractuele verplichtingen heeft geschonden. Van hem had mogen worden verwacht dat hij zich mede zou laten leiden door de kenbare belangen van VGZ. Door die belangen te verwaarlozen, heeft [gedaagde 1] zich zodanig onzorgvuldig jegens VGZ gedragen dat hem persoonlijk een ernstig verwijt kan worden gemaakt, hetgeen kan worden gekwalificeerd als een onrechtmatige daad.

4.9.

Indien terugbetaling door XRBH (deels) uitblijft, leidt VGZ schade waarvoor [gedaagde 1] persoonlijk aansprakelijk is. De rechtbank ziet daarin aanleiding om de vordering tot hoofdelijke veroordeling tot terugbetaling van voormelde bedragen toe te wijzen.

Aansprakelijkheid [gedaagde 2]

4.10.

Niet in geschil is dat [gedaagde 2] de contacten met VGZ heeft onderhouden onder meer aangaande het aanleveren van de opgevraagde zorgdossiers (zie 2.13 en 2.15). Zij beschikte over een volledige volmacht om XRBH te vertegenwoordigen en was zowel adviseur als verkoopmedewerkster in de winkel. Daarnaast blijkt uit de verklaring ter zitting van [gedaagde 1] dat [gedaagde 1] en [gedaagde 2] gezamenlijk de dagelijkse leiding hadden in het bedrijf en samen de beslissingen namen. Er zijn geen aanknopingspunten om van ondergeschiktheid uit te gaan. Daaruit leidt de rechtbank af dat [gedaagde 2] in belangrijke mate invloed heeft kunnen uitoefenen op de besluitvorming en de beleidsbepaling. [gedaagde 2] speelde naast [gedaagde 1] immers een hoofdrol in XRBH. In deze positie had [gedaagde 2] zeggenschap en kon zij beschikken over de zorgdossiers. Ook van haar mocht worden verwacht dat zij rekening hield met de kenbare belangen van VGZ en dat zij de gevraagde dossiers zou aanleveren. Door te lichtvaardig met die belangen om te springen, heeft (ook) [gedaagde 2] zich zodanig onzorgvuldig jegens VGZ gedragen dat sprake is van onrechtmatig handelen. Ook zij is derhalve in zoverre schadeplichtig jegens VGZ.

4.11.

Onder verwijzing naar hetgeen is overwogen in rechtsoverweging 4.9. ziet de rechtbank aanleiding om de vordering tot hoofdelijke veroordeling tot terugbetaling van de betreffende bedragen ook jegens [gedaagde 2] toe te wijzen.

Terugbetaling van onterecht gedeclareerde zorg

4.12.

VGZ vordert daarnaast terugbetaling van onterecht gedeclareerde zorg. Niet in geschil is dat enkel verleende verzekerde zorg mocht worden gedeclareerd. Het gaat in dit geval om hulpmiddelenzorg (artikel 10 aanhef en onder d Zvw), waarvan de inhoud en omvang van de verzekerde prestaties (op grond van artikel 11 lid 3 Zvw) is geregeld in artikel 2.9 Besluit zorgverzekering (Bzv) en artikel 2.6 lid 1 onder a en artikel 2.8 aanhef en onder a sub 4 Rzv. Daaruit volgt dat hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging van het haar enkel onder het verzekerd pakket vallen indien sprake is van gehele of gedeeltelijke kaalhoofdigheid als gevolg van een medische aandoening of behandeling van medische aard.

4.13.

Op grond van artikel 14 Zvw is het zorgverzekeraars toegestaan om in de polisvoorwaarden nadere voorwaarden overeen te komen over de administratieve afhandeling van claims, waaronder het vereiste van een verwijzing, ook op straffe van verlies van het recht op (vergoeding van) een verzekerde prestatie.^[3]VGZ heeft van die bevoegdheid gebruik gemaakt en haar nadere voorwaarden vastgelegd in het Reglement hulpmiddelen, dat jaarlijks wordt herzien en onderdeel uitmaakt van de polisvoorwaarden. Daarin is voor de hier relevante kalenderjaren 2016 tot en met 2021 bepaald dat een verwijzing van een arts vereist is en dat de vergoeding is gemaximeerd tot ééns per twaalf maanden vergoeding van een pruik tot een maximumbedrag en daarnaast eens per vijf jaar vergoeding van een reservepruik.

4.14.

VGZ stelt zich op het standpunt dat zowel op de AGB-code van XRBH (de BV) als op die van Xchange (de eenmanszaak) op grote schaal is gedeclareerd voor niet verzekerde zorg en ook voor niet verleende zorg. VGZ is, nadat het declaratiepatroon van XRBH en Xchange bijzonderheden vertoonde, een onderzoek gestart en heeft onder 146 verzekerden een schriftelijke enquête uitgezet, waarop 52 verzekerden hebben gereageerd. Daarnaast zijn negen verzekerden telefonisch bevraagd. VGZ heeft in die 61 dossiers en nog twintig andere dossiers nader onderzoek gedaan. Haar bevindingen in voormelde 81 zorgdossiers zijn op een digitale gegevensdrager aangeleverd (door VGZ gedeponeerd als productie 14, ter zitting in overleg hernummerd naar 13a) en schematisch weergegeven in een overzicht (productie 13 van VGZ). Daarin is door VGZ geconstateerd dat in de betreffende dossiers een (voorafgaande) verwijzing ontbreekt of dat sprake is van een valselijk opgemaakte verwijzing en/of dat verzekerden geen haarwerk hebben ontvangen of een ander product dan is gedeclareerd en/of dat verzekerden niet in alle jaren haarwerken hebben ontvangen waarover is gedeclareerd en/of andere aantallen dan op de declaraties is aangegeven.

4.15.

XRBH c.s. heeft dit betwist en stukken overgelegd die betrekking hebben op de door VGZ genummerde dossiers, met uitzondering van de nummers 14, 25 en 77 tot en met 81. In reactie hierop heeft VGZ bij akte van 6 december 2023 diverse stukken die door XRBH c.s. zijn overgelegd naast elkaar gelegd en de authenticiteit ervan in twijfel getrokken (betreffende de verwijzingen van artsen en de handtekeningen van verzekerden).

4.16.

Gelet op de omstandigheid dat de dossiers die door XRBH c.s. zijn overgelegd veelal slecht leesbaar zijn, de handtekeningen op de overlegde stukken niet of beperkt lijken op die van de verzekerden op de enquêteformulieren en diverse verwijzende artsen hebben verklaard dat de door XRBH c.s. overgelegde verwijsbrieven valselijk zijn opgemaakt, acht de rechtbank voorshands bewezen dat in 76 dossiers (nummers 1 tot en met 76 van het overzicht van VGZ) sprake is van gedeclareerde niet verzekerde of geleverde zorg (geen (authentieke) verwijsbrieven, geen of andere producten geleverd dan gedeclareerd dan wel in andere jaren ontvangen).

4.17.

Gezien het bewijsaanbod van XRBH c.s. zal de rechtbank haar toelaten tot het leveren van tegenbewijs ter ontzenuwing van deze voorshands bewezen geoordeelde stelling.

4.18.

Indien XRBH c.s. slaagt in het tegenbewijs, ligt de vordering van VGZ voor het overige (dus naast het toewijsbare bedrag van € 208.456,00) voor afwijzing gereed. Indien XRBH c.s. (deels) faalt in het tegenbewijs, is voldoende komen vast te staan dat er niet verzekerde en niet verleende zorg is gedeclareerd en daardoor zonder rechtsgrond is betaald. VGZ is alsdan gerechtigd om dit als onverschuldigd betaald terug te vorderen (artikel 6:203 BW).

4.19.

Anders dan VGZ meent, kan het terug te betalen bedrag niet worden gebaseerd op extrapolatie van het vastgestelde percentage aangetroffen onregelmatigheden (volgens VGZ zou 89,9% van het totaal gedeclareerde bedrag moeten worden terugbetaald). Voor een dergelijke schatting bestaat geen rechtsgrond. Alleen als concreet kan worden aangetoond dat sprake is van onverschuldigd betaalde bedragen, kan de vordering op die grondslag worden toegewezen. Dat is niet anders, als de vordering wordt gebaseerd op schadevergoeding wegens onrechtmatig handelen, waar VGZ eveneens een beroep heeft gedaan. Ook in dat geval moet eerst worden aangetoond welke concrete onrechtmatige handelingen zich hebben voorgedaan (in alle zorgdossiers afzonderlijk) en bestaat er geen aanleiding om tot schatting van de schade over te gaan nu deze concreet kan worden begroot op de ten onrechte uitgekeerde bedragen (artikel 6:97 BW). Het behoeft verder dan ook geen bespreking in hoeverre tevens sprake is van onrechtmatig handelen.

4.20.

Het voorgaande betekent dat VGZ enkel gerechtigd is om terugbetaling te vorderen van de in de 76 zorgdossiers concreet onderbouwde betalingen voor niet verzekerde en niet verleende zorg. Hoewel de betalingen telkens op hetzelfde bankrekeningnummer zijn bijgeschreven, is er óf gedeclareerd op de AGB-code van XRBH óf op die van Xchange. XRBH en Xchange kunnen enkel worden veroordeeld tot terugbetaling van hetgeen zij ieder voor zich zonder rechtsgrond hebben ontvangen. Het is aan VGZ om dit onderscheid in haar vordering aan te brengen. In de betreffende dossiers is weliswaar bij de verschillende declaraties weergegeven op welke AGB-code deze zijn ingediend, maar VGZ heeft niet uitgewerkt tot welke vorderingen dit leidt ten opzichte van XRBH respectievelijk Xchange. VGZ zal in de gelegenheid worden gesteld haar vordering in zoverre nader toe te lichten.

4.21.

Daarbij verdient het nog opmerking dat de rechtbank is gebleken dat meerdere verzekerden die voorkomen op het overzicht van VGZ (productie 13 van VGZ) ook voorkomen op de lijst van 183 personen wiens dossier door VGZ bij XRBH is opgevraagd en niet is verstrekt (en waarvoor is gedeclareerd op de code van XRBH). Nu XRBH c.s. reeds tot terugbetaling van die declaraties wordt veroordeeld (zie rechtsoverweging 4.5.), dient VGZ nader toe te lichten tot welk bedrag sprake is van overlap, dit om dubbeltellingen te voorkomen.

Aansprakelijkheid [gedaagde 1] en [gedaagde 2]

4.22.

Als XRBH c.s. (deels) faalt in het tegenbewijs zijn [gedaagde 1] en [gedaagde 2] hoofdelijk aansprakelijk voor het geheel aan de gedane onverschuldigde betalingen. Daarvoor wordt allereerst verwezen naar hetgeen hiervoor is overwogen in rechtsoverwegingen 4.7. tot en met 4.11. De zorgplicht jegens VGZ die beiden hadden vanwege hun vergaande invloed op het declaratiegedrag van zowel XRBH als Xchange, omvatte tevens de verplichting om erop toe te zien dat enkel verzekerde zorg werd gedeclareerd. Van belang daarbij is dat [gedaagde 2] ook voor Xchange volledig gevolmachtigd was. Naar het voorlopig oordeel van de rechtbank hebben [gedaagde 1] en [gedaagde 2] deze zorgplicht grovelijk geschonden. Daarmee hebben zij zelfstandig onrechtmatig jegens VGZ gehandeld en zijn zij schadeplichtig.

Het vervolg

4.23.

De zaak zal dus naar de rol worden verwezen voor uitlating door XRBH c.s. over de wijze waarop zij de voorshands bewezen stelling wenst te ontzenuwen. Partijen moeten er rekening mee houden dat de rechtbank aansluitend aan een eventueel te houden getuigenverhoor een mondelinge behandeling kan houden om inlichtingen over de zaak te vragen, partijen gelegenheid te geven hun standpunten nader te onderbouwen en om te onderzoeken of partijen het op een of meer punten met elkaar eens kunnen worden. Zij moeten daarom in persoon op de getuigenverhoren verschijnen. Een rechtspersoon moet ter zitting vertegenwoordigd zijn door iemand die van de zaak op de hoogte is en bevoegd is tot vertegenwoordiging.

4.24.

Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.

5.De beslissing

De rechtbank,

5.1

laat XRBH c.s. toe de voorshands bewezen stelling van VGZ dat in 76 dossiers (nummers 1 tot en met 76 van het productie 13 van VGZ) sprake is van gedeclareerde niet verleende en/of niet verzekerde zorg (geen (authentieke) verwijsbrieven, geen of andere producten geleverd dan gedeclareerd dan wel in andere jaren ontvangen) te ontzenuwen;

5.2

bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van
woensdag 5 juni 2024voor uitlating door XRBH c.s. of zij bewijs wil leveren door het overleggen van bewijsstukken, door het horen van getuigen en/of door een ander bewijsmiddel,

5.3

bepaalt dat, als XRBH c.s. geen bewijs door het horen van getuigen wil leveren maar wel
bewijsstukkenwil overleggen, zij die stukken dan direct in het geding moet brengen,

5.4

bepaalt dat, als XRBH c.s.
getuigenwil laten horen, zij de getuigen en de verhinderdagen van de partijen en hun advocaten in de maanden
augustustot en met
oktoberdan direct moet opgeven, waarna dag en uur van het getuigenverhoor zullen worden bepaald,

5.5

bepaalt dat het getuigenverhoor zal plaatsvinden op de zitting van

mr. M.J.P. Heijmans, in het paleis van justitie te Arnhem, Walburgstraat 2-4,

5.6

bepaalt dat
alle partijenuiterlijk twee weken voor het eerste getuigenverhoor

alle beschikbare bewijsstukkenaan de rechtbank en de wederpartij moeten toesturen,

5.7

houdt iedere verdere beslissing aan.

Dit vonnis is gewezen door mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken en ondertekend door mr. K. van Vlimmeren-van Ommen op 8 mei 2024.

ECLI:NL:RBGEL:2024:9714

Terugvordering van onterecht gedeclareerde zorg door zorgverzekeraar VGZ van zorgaanbieder XRBH en Xchange

Uitspraak

RECHTBANK Gelderland

1.[gedaagde 1] ,

1.De procedure

2.De feiten

3.Het geschil

4.De beoordeling

5.De beslissing

Voetnoten