Uitspraak
vonnis
RECHTBANK GELDERLAND
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Zutphen
zaaknummer / rolnummer: C/05/285797 / HZ ZA 15-270
Vonnis van 25 november 2015
in de zaak van
[eiser],
wonende te [plaats] , [gemeente] ,
eiser,
advocaat mr. G. Loman te Assen,
tegen
de naamloze vennootschap
ACHMEA SCHADEVERZEKERINGEN N.V.,
ACHMEA SCHADEVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Apeldoorn,
gedaagde,
advocaat mr. A. Robustella te Ede.
Partijen zullen hierna [eiser] en Achmea genoemd worden.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 2 september 2015
- het proces-verbaal van comparitie van 2 november 2015.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
2.1.
[eiser] drijft sinds 1 november 2001 een eenmanszaak op het gebied van de bouwnijverheid. De werkzaamheden hebben betrekking op het plaatsen van deuren bij bouwprojecten, alsmede het verkopen en plaatsen van het bijbehorende hang- en sluitwerk.
2.2.
[eiser] heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten bij de rechtsvoorgangster van Achmea, N.V., Interpolis Schade (hierna te noemen: Achmea). Deze verzekering is ingegaan op 28 januari 2002. Op het verzekeringsbewijs (productie 1 bij dagvaarding) staat als verzekerd beroep van [eiser] vermeld:
“Exploitant winkel (verkoop en installatie van hang- en sluitwerk).”[eiser] is verzekerd voor de financiële gevolgen van beroepsarbeidsongeschiktheid en is daarbij ingedeeld in beroepsklasse 4. [eiser] heeft aanspraak op een uitkering vanaf een arbeidsongeschiktheid van 25%, waarbij de uitkering gelijk is aan het arbeidsongeschiktheidspercentage.
“Exploitant winkel (verkoop en installatie van hang- en sluitwerk).”[eiser] is verzekerd voor de financiële gevolgen van beroepsarbeidsongeschiktheid en is daarbij ingedeeld in beroepsklasse 4. [eiser] heeft aanspraak op een uitkering vanaf een arbeidsongeschiktheid van 25%, waarbij de uitkering gelijk is aan het arbeidsongeschiktheidspercentage.
2.3.
Op deze verzekering zijn van toepassing de “ALGEMENE VOORWAARDEN Arbeidsongeschiktheidsverzekering” onder modelnummer 42701 (hierna: de algemene voorwaarden), waarin onder meer de volgende passages voorkomen (productie 1 bij dagvaarding):
“(…)
“(…)
art1 Begrippen
In deze voorwaarden wordt verstaan onder:
aarbeidsongeschiktheid
van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in zijn of haar functioneren. Het verzekeringsbewijs vermeldt welke van de hieronder genoemde arbeidsongeschiktheidscriteria van toepassing is op deze verzekering:
1beroepsarbeidsongeschiktheid
Zonder iets af te doen aan de bepaling in artikel 1 lid a is arbeidsongeschiktheid aanwezig als de verzekerde voor ten minste het op het verzekeringsbewijs vermelde percentage ongeschikt is voor het verrichten van werkzaamheden die verbonden zijn aan het beroep of bedrijf, of die in het beroep of bedrijf in redelijkheid van de verzekerde verlangd kunnen worden. Bij het vaststellen van de werkzaamheden houden wij rekening met mogelijke taakaanpassingen, taakverschuivingen, en/of aanpassing van de werkomstandigheden.
(...)
bberoep
het op het verzekeringsbewijs genoemde beroep van de verzekerde.
ceerste dag van arbeidsongeschiktheid
de dag volgend op de dag waarop de verzekerde zich bij arbeidsongeschiktheid onder behandeling van een arts heeft gesteld.(…)
art 2 Strekking van deze verzekering
1Het doel van deze verzekering is om uitkering te doen bij arbeidsongeschiktheid van de verzekerde.(...)
art 8 Vaststelling van en recht op uitkering bij arbeidsongeschiktheid
1Wij stellen de mate van arbeidsongeschiktheid vast aan de hand van rapportages van door ons aan te wijzen deskundigen.
2Het verzekeringsbewijs vermeldt vanaf welk percentage de verzekerde arbeidsongeschikt is in de zin van deze voorwaarden.
3 Wij drukken de mate van arbeidsongeschiktheid uit in een percentage. Dit percentage noemen wij het arbeidsongeschiktheidspercentage.
(...)
art 11 Verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid
(...)
7De arbeidsongeschikte verzekerde moet het ons onmiddellijk melden als hij of zij geheel of gedeeltelijk is hersteld. (...)
8Als wij daar om vragen, moet de arbeidsongeschikte verzekerde zich op onze kosten laten onderzoeken door een door ons aan te wijzen arts.
9De arbeidsongeschikte verzekerde moet ons of door ons aan te wijzen deskundigen alle gegevens verstrekken of laten verstrekken die wij nodig hebben voor het vaststellen van de mate van arbeidsongeschiktheid en het recht op uitkering. Het kan hierbij ook om inkomensgegevens gaan. Als u of de arbeidsongeschikte verzekerde opzettelijk onjuiste of onvolledige gegevens verstrekt of laat verstrekken, vervalt elk recht op uitkering.(…)
art 13 Berekening van de uitkering
1Na afloop van de eigenrisicoperiode is er recht op uitkering voor elke dag dat de verzekerde arbeidsongeschikt is.
2Het uitkeringspercentage is afhankelijk van het arbeidsongeschiktheidspercentage zoals wij dat volgens artikel 8 hebben vastgesteld. Het verzekeringsbewijs vermeldt op welke manier wij het uitkeringspercentage bepalen.(...)
art 15 Einde van de uitkering
1Het recht op uitkering eindigt op de dag dat de verzekerde niet meer arbeidsongeschikt is.
(...)
art 19 Verplichtingen bij wijziging van het arbeidsongeschiktheidsrisico1U of de verzekerde moet het ons onmiddellijk melden als de verzekerde:
ageheel of gedeeltelijk ophoudt met het daadwerkelijk uitoefenen van beroep of bedrijf of daartoe voorbereidingen treft;
bhet beroep of bedrijf wijzigt of daartoe voorbereidingen treft;
cde werkzaamheden die verbonden zijn aan het beroep of bedrijf verandert of daartoe voorbereidingen treft.
(...)
art 20 Gevolgen van risicowijziging voor deze verzekering
1Als het arbeidsongeschiktheidsrisico wijzigt, kunnen wij met ingang van de dag waarop wij daar kennis van nemen andere voorwaarden stellen, de premie wijzigen, het verzekerde inkomen verlagen, of deze verzekering beëindigen.
(...)
Art 21 Gevolgen van risicowijziging voor de uitkering bij arbeidsongeschiktheid
1Wij herberekenen de uitkering rekening houdend met het bepaalde in artikel 20 lid 1
als:
- de arbeidsongeschikte verzekerde een in artikel 19 lid 1 genoemde wijziging niet aan ons heeft gemeld,
- en dit een verzwaring van het risico is.
2Als de betaalde premie lager is dan de premie die gezien het werkelijke risico betaald had moeten worden, verlagen we de uitkering evenredig met het verschil in premie.(…)
art 26 Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid
1Zolang de verzekerde arbeidsongeschikt is volgens artikel 8 en deze arbeidsongeschiktheid langer dan één jaar bestaat, verlenen wij vrijstelling van
premiebetaling.
2Het percentage premievrijstelling is gelijk aan het uitkeringspercentage dat behoort bij
het arbeidsongeschiktheidspercentage dat van toepassing is.”
2.4.
Op 6 januari 2010 heeft [eiser] zich vanwege rugklachten bij Achmea arbeidsongeschikt gemeld. Achmea heeft daarop in overleg met [eiser] de mate van arbeidsongeschiktheid vastgesteld op 100% (vanaf 5 januari 2010). Vervolgens heeft Achmea naar aanleiding van telefoongesprekken met [eiser] de mate van arbeidsongeschiktheid vastgesteld op 50% (vanaf 17 november 2009) respectievelijk op 100% (vanaf 11 december 2009).
2.5.
Arbeidsdeskundige R. Slot (hierna: Slot) heeft naar aanleiding van een op 22 april 2010 verricht onderzoek aan Achmea gerapporteerd dat de beroepsomschrijving van [eiser] op het verzekeringsbewijs onjuist is. Slot wijst erop dat van een winkel voor de verkoop van hang- en sluitwerk geen sprake is. Slot verwacht dat [eiser] per 1 juli 2010 weer in staat zal zijn om zijn werkzaamheden te hervatten.
2.6.
Naar aanleiding van een melding dat hij met ingang van 31 mei 2010 weer enkele werkzaamheden had opgepakt heeft Achmea de mate van arbeidsongeschiktheid van [eiser] met ingang van voormelde datum vastgesteld op 75%.
2.7.
Op verzoek van Achmea heeft dr. J.D. Visser (hierna: Visser), orthopedisch chirurg, [eiser] onderzocht. In het daarvan opgemaakte rapport d.d. 5 juli 2010 (productie 6 bij dagvaarding) verklaart Visser dat bij lichamelijk en radiologisch onderzoek geen afwijkingen aan nek en rug zijn gevonden en dat door hem om die reden als orthopedisch chirurg geen beperkingen kunnen worden aangenomen.
2.8.
Achmea heeft daarop bij brief van 3 augustus 2010 aan [eiser] medegedeeld dat zij hem voor minder dan 25% arbeidsongeschikt acht en dat zij om die reden de uitkering beëindigt per 3 augustus 2010. Achmea heeft in die beslissing volhard nadat [eiser] op 15 oktober 2010 was onderzocht door adviserend arts R. Kafaji.
2.9.
[eiser] heeft Achmea op 6 januari 2011 medegedeeld dat hij op 10 februari 2011 een rugrevalidatieprogramma zal gaan starten. Achmea heeft [eiser] daarop medegedeeld dat zij aan [eiser] gedurende de revalidatieperiode van 16 weken tot
2 juni 2011 een uitkering zal verstrekken op basis van 50% arbeidsongeschiktheid.
2 juni 2011 een uitkering zal verstrekken op basis van 50% arbeidsongeschiktheid.
2.10.
Op 20 juni 2011 is [eiser] opnieuw onderzocht door de adviserend arts van Achmea. De betreffende arts heeft in zijn rapport aangegeven dat de rugfunctie van [eiser] nu wel objectief beperkt is door spierhypertonie. Achmea heeft daarop de mate van arbeidsongeschiktheid van [eiser] vastgesteld op 50%.
2.11.
Op 16 augustus 2011 is bij [eiser] een MRI-Scan van de lumbale wervelkolom gemaakt. In het daarvan opgemaakte verslag (productie 8 bij dagvaarding) komen de navolgende passages voor:
“(…)Signaal intensiteits verlies vanuit de onderste twee lumbale niveaus op de T2 gewogen sequentie. Op deze niveaus ook beeld van HNP, op niveau L5 - Sleen wat meer uitgesproken op niveau L4 - L5. De bulging op niveau L5 - S1 bevindt zich ongeveer in de mediaanlijn. Met name wordt aan de rechterkant verloopt van hier vlak langs waardoor wortel beïnvloeding niet kan worden uitgesloten. De bulging op niveau L4 - L5 bevindt zich paramediaan rechts. Op dit niveau lijken de uittredende worteltjes echt nog voldoende ruimte te hebben.
“(…)Signaal intensiteits verlies vanuit de onderste twee lumbale niveaus op de T2 gewogen sequentie. Op deze niveaus ook beeld van HNP, op niveau L5 - Sleen wat meer uitgesproken op niveau L4 - L5. De bulging op niveau L5 - S1 bevindt zich ongeveer in de mediaanlijn. Met name wordt aan de rechterkant verloopt van hier vlak langs waardoor wortel beïnvloeding niet kan worden uitgesloten. De bulging op niveau L4 - L5 bevindt zich paramediaan rechts. Op dit niveau lijken de uittredende worteltjes echt nog voldoende ruimte te hebben.
Conclusie:Bulging met HNP kenmerken op de onderste 2 lumbale niveaus.
Meest uitgesproken op niveau L5 - S1 waarbij wortelbeïnvloeding niet kan worden uitgesloten.”
2.12.
Achmea heeft op basis van de door [eiser] aan haar medegedeelde klachtbeleving de mate van arbeidsongeschiktheid van [eiser] met ingang van
19 augustus 2011 vastgesteld op 100%.
19 augustus 2011 vastgesteld op 100%.
2.13.
Naar aanleiding van een melding door [eiser] dat hij per 20 september 2011 weer enkele werkzaamheden had verricht, heeft Achmea de mate van arbeidsongeschiktheid verlaagd tot 75%. Vervolgens is dit percentage gedurende 7 dagen verhoogd tot 100% en nadat [eiser] op 29 november 2011 aan Achmea had heeft laten weten dat hij 25% van zijn werkzaamheden had hervat - weer verlaagd tot 75%.
2.14.
Achmea heeft aan [eiser] - mede in het zicht van de naderende operatie -vanaf 22 december 2011 uitkeringen verstrekt op basis van 100% arbeidsongeschiktheid. [eiser] heeft nadien geen werkzaamheden meer verricht.
2.15.
[eiser] is vanwege zijn rugklachten op 6 januari 2012 geopereerd. Op 6 juni 2012 is hij voor de tweede maal geopereerd.
2.16.
[eiser] heeft op 12 oktober 2012 de adviserend huisarts [huisarts] (hierna: [huisarts] ) bezocht. [huisarts] heeft daarop Achmea geadviseerd om de mate van arbeidsongeschiktheid van [eiser] vast te stellen op 100% tot en met 31 december 2012. Na een tweede consult (op 8 februari 2012) heeft [huisarts] Achmea geadviseerd voormelde percentage te handhaven tot en met 31 maart 2012. [huisarts] maakt daarbij melding van het feit dat [eiser] zijn bedrijf heeft verkocht.
2.17.
Op 27 november 2013 is [eiser] op verzoek van Achmea onderzocht door J.G. Konings (hierna: Konings), orthopedisch chirurg. In het daarvan opgemaakte rapport van 19 december 2013 (productie 11 bij dagvaarding) komen onder meer de volgende passages voor:
“(…)Anamnestisch lijkt het klachtenpatroon wel te hebben gepast bij een doorgemaakt radiculair prikkelingssyndroom (…)Er zijn thans wel objectiveerbare afwijkingen en ook wel klachten die bij het beeld na 2x “herniachirurgie” passen. Dit betekent dat hij niet geschikt is voor rugbelastend werk en matig ernstig beperkt is met bukken, draaien, gewicht voor zich uittillen, klimmen, klauteren, kruipen. (…)Tot dusver hebben therapeutische acties weinig tot geen resultaat gehad.(…)Dergelijke klachten, zeker na een 2-tal “hernia-operaties”, zijn meestal zeer hardnekkig en derhalve lijkt mij de prognose somber. (…).”
“(…)Anamnestisch lijkt het klachtenpatroon wel te hebben gepast bij een doorgemaakt radiculair prikkelingssyndroom (…)Er zijn thans wel objectiveerbare afwijkingen en ook wel klachten die bij het beeld na 2x “herniachirurgie” passen. Dit betekent dat hij niet geschikt is voor rugbelastend werk en matig ernstig beperkt is met bukken, draaien, gewicht voor zich uittillen, klimmen, klauteren, kruipen. (…)Tot dusver hebben therapeutische acties weinig tot geen resultaat gehad.(…)Dergelijke klachten, zeker na een 2-tal “hernia-operaties”, zijn meestal zeer hardnekkig en derhalve lijkt mij de prognose somber. (…).”
2.18.
Op verzoek van Achmea heeft [naam 1] op 1 april 2014 op basis van voormeld rapport van Konings een beperkingenpatroon opgesteld (productie 19 van Achmea).
2.19.
Op verzoek van Achmea heeft J. Eshuis op 23 april 2014 een arbeidsdeskundig
onderzoek ingesteld. In het daarvan opgemaakte rapport van 24 april 2014 (productie 21 van Achmea) komen onder meer de navolgende passages voor:
“(…)Verzekerde heeft per dag 8 uur aan uitvoerend werk. Zijn werk bestaat voor minimaal 50% uit het plaatsen van deuren/ramen met hang en sluitwerk. Het hangen van deuren neemt gemiddeld 1,5 tot 2 uur arbeidstijd. In die tijd werkt hij nagenoeg continu in een gebogen dan wel bukkende houding. Volgens het beperkingenpatroon zou hij na 15 minuten hiervan 30 minuten moeten recupereren. Per saldo resteert dan een productieve arbeidstijd per dag van 33%.Ook in de overige timmerwerkzaamheden die hij verricht kennen een vergelijkbare belasting als het hangen van deuren en ramen.Incidenteel komen er in het werk een lichamelijke belasting van > 25 kg voor (hangen van buitendeuren). Dat zou hij niet meer kunnen doen.Omdat veel van zijn opdrachtgevers op de Veluwe wonen reist hij gemiddeld per dag 2 uur. Voor zitten is hij niet beperkt. Echter, omdat reizen/regelen een afgeleide taak is van de uitvoerende omzet genererende hoofdtaak, hebben wij voor deze taak een zelfde AO percentage opgenomen als voor de hoofdtaak.”
onderzoek ingesteld. In het daarvan opgemaakte rapport van 24 april 2014 (productie 21 van Achmea) komen onder meer de navolgende passages voor:
“(…)Verzekerde heeft per dag 8 uur aan uitvoerend werk. Zijn werk bestaat voor minimaal 50% uit het plaatsen van deuren/ramen met hang en sluitwerk. Het hangen van deuren neemt gemiddeld 1,5 tot 2 uur arbeidstijd. In die tijd werkt hij nagenoeg continu in een gebogen dan wel bukkende houding. Volgens het beperkingenpatroon zou hij na 15 minuten hiervan 30 minuten moeten recupereren. Per saldo resteert dan een productieve arbeidstijd per dag van 33%.Ook in de overige timmerwerkzaamheden die hij verricht kennen een vergelijkbare belasting als het hangen van deuren en ramen.Incidenteel komen er in het werk een lichamelijke belasting van > 25 kg voor (hangen van buitendeuren). Dat zou hij niet meer kunnen doen.Omdat veel van zijn opdrachtgevers op de Veluwe wonen reist hij gemiddeld per dag 2 uur. Voor zitten is hij niet beperkt. Echter, omdat reizen/regelen een afgeleide taak is van de uitvoerende omzet genererende hoofdtaak, hebben wij voor deze taak een zelfde AO percentage opgenomen als voor de hoofdtaak.”
2.20.
Achmea heeft [eiser] laten weten dat zij hem vanaf 23 april 2014 67% arbeidsongeschikt acht en dat zij op basis van dit percentage de uitkering voortzet.
2.21.
Achmea heeft bij brief van 28 augustus 2014 (productie 23 van Achmea) aan de gemachtigde van [eiser] onder meer het volgende medegedeeld:
“(…)Er is vanaf 2009 sprake van rugklachten. Het aanwezig zijn van klachten wordt niet betwist. Echter het hebben van klachten sec, staat niet gelijk met het aanwezig zijn van (volledige) arbeidsongeschiktheid. (…)De rugklachten zijn geëvolueerd en pas in een veel later stadium, medio augustus 2011, heeft verzekerde de objectieve verschijnselen van een HNP ontwikkeld (zowel klinisch als op de MRI) en vond hiervoor behandeling plaats.Dat deze klachten dan ook met terugwerkende kracht zouden moeten leiden tot 100% arbeidsongeschiktheid op medische gronden vanaf 2009, begrijp ik niet. Zoals hiervoor gesteld, kan ik dit ingenomen standpunt ook niet terugvinden in de visie van zijn eigen medisch adviseur Dr. Meek. En ten tweede, na de laatste expertise zijn de definitieve (rug)beperkingen vastgesteld. Op medische gronden is er geen sprake van volledige arbeidsongeschiktheid op grond van Geen Duurzaam Benutbare Mogelijkheden; verzekerde voldoet immers niet aan de hiervoor bestaande criteria. De rugbeperkingen hebben op arbeidskundige gronden geleid tot een arbeidsongeschiktheidspercentage van 67% (…)”
“(…)Er is vanaf 2009 sprake van rugklachten. Het aanwezig zijn van klachten wordt niet betwist. Echter het hebben van klachten sec, staat niet gelijk met het aanwezig zijn van (volledige) arbeidsongeschiktheid. (…)De rugklachten zijn geëvolueerd en pas in een veel later stadium, medio augustus 2011, heeft verzekerde de objectieve verschijnselen van een HNP ontwikkeld (zowel klinisch als op de MRI) en vond hiervoor behandeling plaats.Dat deze klachten dan ook met terugwerkende kracht zouden moeten leiden tot 100% arbeidsongeschiktheid op medische gronden vanaf 2009, begrijp ik niet. Zoals hiervoor gesteld, kan ik dit ingenomen standpunt ook niet terugvinden in de visie van zijn eigen medisch adviseur Dr. Meek. En ten tweede, na de laatste expertise zijn de definitieve (rug)beperkingen vastgesteld. Op medische gronden is er geen sprake van volledige arbeidsongeschiktheid op grond van Geen Duurzaam Benutbare Mogelijkheden; verzekerde voldoet immers niet aan de hiervoor bestaande criteria. De rugbeperkingen hebben op arbeidskundige gronden geleid tot een arbeidsongeschiktheidspercentage van 67% (…)”
2.22.
[eiser] heeft zich op eigen initiatief op 26 september 2014 laten onderzoeken door bedrijfsarts Veenstra. In zijn rapport van 3 oktober 2014 (productie 13 bij dagvaarding) stelt Veenstra dat [eiser] vanaf november 2009 volledig arbeidsongeschikt is ten aanzien van het eigen werk. Volgens Veenstra is er sprake van een eindtoestand.
2.23.
Op 27 oktober 2014 heeft [huisarts] op verzoek van Achmea [eiser] onderzocht. [huisarts] heeft bij brief van dezelfde datum (productie 12 bij dagvaarding) aan Achmea laten weten dat volgens hem [eiser] voor 100% arbeidsongeschikt is voor zijn functie en heeft daarbij Achmea in overweging gegeven om het uitkeringspercentage met terugwerkende kracht te heroverwegen.
2.24.
De advocaat van [eiser] heeft aan Achmea bij brief van 6 januari 2015 (overgelegd in het kader van de comparitie) onder meer het volgende medegedeeld:
“(…)de arbeidsdeskundige Eshuis gaat er in zijn rapportage van 23 april 2014 vanuit dat cliënt een winkel exploiteert, waarbij hang- en sluitwerk wordt verkocht en geïnstalleerd. Feitelijk echter, heeft cliënt nimmer een fysieke winkel gehad. Zijn hoofdactiviteit bestond uit het afhangen van deuren en het verkopen van de daarbij behorende accessoires. Op zich wel terecht, constateert de arbeidsdeskundige dat cliënt per dag 8 uur uitvoerend werk verrichtte.
“(…)de arbeidsdeskundige Eshuis gaat er in zijn rapportage van 23 april 2014 vanuit dat cliënt een winkel exploiteert, waarbij hang- en sluitwerk wordt verkocht en geïnstalleerd. Feitelijk echter, heeft cliënt nimmer een fysieke winkel gehad. Zijn hoofdactiviteit bestond uit het afhangen van deuren en het verkopen van de daarbij behorende accessoires. Op zich wel terecht, constateert de arbeidsdeskundige dat cliënt per dag 8 uur uitvoerend werk verrichtte.
De arbeidsdeskundige gaat er vanuit dat cliënt 15 minuten continu in een gebogen dan wel bukkende houding kan werken en dat hij vervolgens 30 minuten moet recupereren. Per saldo zou dan een productieve arbeidstijd per dag van 33% resteren. Dat is uiteraard volstrekt niet realistisch. Er is geen zinnige opdrachtgever die een opdracht tot het leveren en afhangen van deuren inclusief sluitwerk zal verstrekken aan een zelfstandige die na ieder kwartier werken een half uur rust moet nemen. Cliënt moet dan ook als volledig arbeidsongeschikt in de zin van de polisvoorwaarden worden geacht.
Ik verzoek u dan ook om cliënt, met terugwerkende kracht vanaf 17 november 2009, voor 100% beroepsarbeidsongeschikt te achten, cliënt de hem onthouden uitkeringen te voldoen, dit inclusief de wettelijke rente over de achterstallige maandelijkse uitkeringen alsmede cliënt (…) met ingang van 17 november 2009 volledige premievrijstelling te verlenen en de nadien onverschuldigd betaalde maandpremies aan cliënt terug te betalen, dit vermeerderd met de wettelijke rente.
Ik verzoek u mij het bovenstaande binnen 14 dagen na heden schriftelijk te bevestigen. Bij gebreke daarvan zal ik cliënt adviseren uw maatschappij in rechte te betrekken, in welk geval tevens aanspraak wordt gemaakt op vergoeding van kosten en de (aanvullende) wettelijke rente (…).”
2.25.
Achmea heeft bij brief van 7 april 2015 [eiser] laten weten dat zij volhardt in haar standpunt dat [eiser] voor 67% arbeidsongeschikt is.
3. De vordering
3.1.
[eiser] vordert dat de rechtbank bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad:
A. voor recht zal verklaren dat:
A. voor recht zal verklaren dat:
1. [eiser] met ingang van 17 november 2009, dan wel met ingang van een latere door de rechtbank in goede justitie te bepalen datum, voor 100%, althans een door de rechtbank in goede justitie te bepalen percentage, zijnde meer dan 67% beroepsarbeidsongeschikt is en dat Achmea hem vanaf die datum een uitkering op basis van 100% dan wel een door de rechtbank te bepalen percentage, zijnde meer dan 67%, dient te betalen,
2. Achmea de wettelijke rente ex artikel 6:119 BW verschuldigd is over de achterstallige
uitkeringen, met ingang van de eerste dag van de maand volgende op de maand waarop de uitkering betrekking heeft, te beginnen op 17 november 2009, subsidiair een door de rechtbank in goede justitie te bepalen datum, althans uiterlijk per datum dagvaarding,
3. Achmea aan [eiser] met ingang van 17 november 2009, dan wel met ingang van
een door de rechtbank in goede justitie te bepalen datum, 100%, dan wel een door de rechtbank in goede justitie te bepalen percentage, zijnde meer dan 67%, premievrijstelling dient te verlenen en de nadien onverschuldigd betaalde premies aan [eiser] dient terug te betalen, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 17 november 2009, dan wel een door de rechtbank in goede justitie te bepalen datum, althans de dag van betaling door [eiser] , althans de datum der dagvaarding,
4. Achmea aansprakelijk is voor de door [eiser] geleden en te lijden materiële en
immateriële schade als gevolg van het feit dat Achmea [eiser] een hogere arbeidsongeschiktheidsuitkering heeft onthouden, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet,
B. Achmea zal veroordelen om aan [eiser] te betalen een bedrag van € 10.421,07, dan wel een door de rechtbank in goede justitie te bepalen bedrag, ter zake buitengerechtelijke kosten, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf de datum der dagvaarding,
een en ander met veroordeling van Achmea in de kosten van het geding.
3.2.
Op de stellingen van [eiser] zal, voor zover van belang, hierna nader worden ingegaan.
4.Het verweer
4.1.
Achmea concludeert dat de rechtbank bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad de vorderingen van [eiser] zal afwijzen met zijn veroordeling in de kosten van het geding.
4.2.
Op het verweer van Achmea zal, voor zover van belang, hierna nader worden ingegaan.
5.De beoordeling
verzekerd beroep
5.1.
Achmea heeft aangevoerd dat de aanduiding op het verzekeringsbewijs tot uitdrukking brengt welk beroep [eiser] uitoefent en dat de werkzaamheden verbonden aan dat beroep verzekerd zijn. Voor zover werkzaamheden worden verricht welke niet redelijkerwijs zijn te begrijpen als werkzaamheden die in het kader van de uitoefening van het op het verzekeringsbewijs vermelde beroep worden verricht, zijn die werkzaamheden en het daaraan verbonden risico op arbeidsongeschiktheid niet verzekerd.
heeft er aan Konings, Eshuis en Veenstra blijk van gegeven dat door hem ook andere werkzaamheden zijn/worden verricht dan alleen die werkzaamheden die verbonden zijn aan de verkoop en installatie van hang- en sluitwerk. Zo heeft [eiser] tegen Konings gezegd dat hij ook onder meer dakkapellen bouwt en badkamers aanlegt. [eiser] heeft in feite een timmer- en/of klusbedrijf in algemene zin uitgeoefend. Dit betekent dat [eiser] de uit artikel 3 en 19 van de algemene voorwaarden voortvloeiende mededelingsplichten heeft geschonden. Van een verzekerde die voor beroepsarbeidsongeschiktheid is verzekerd mag verwacht worden dat hij Achmea (tijdig) informeert over een wijziging van de door hem verrichte werkzaamheden, zodat Achmea daaraan eventueel de gevolgen had kunnen verbinden als bedoeld in artikel 20 van de algemene voorwaarden. De vorderingen van [eiser] zijn gebaseerd op arbeidsongeschiktheid die niet is gerelateerd aan het verzekerde beroep. Om die reden al moeten de vorderingen van [eiser] worden afgewezen, aldus nog steeds Achmea.
heeft er aan Konings, Eshuis en Veenstra blijk van gegeven dat door hem ook andere werkzaamheden zijn/worden verricht dan alleen die werkzaamheden die verbonden zijn aan de verkoop en installatie van hang- en sluitwerk. Zo heeft [eiser] tegen Konings gezegd dat hij ook onder meer dakkapellen bouwt en badkamers aanlegt. [eiser] heeft in feite een timmer- en/of klusbedrijf in algemene zin uitgeoefend. Dit betekent dat [eiser] de uit artikel 3 en 19 van de algemene voorwaarden voortvloeiende mededelingsplichten heeft geschonden. Van een verzekerde die voor beroepsarbeidsongeschiktheid is verzekerd mag verwacht worden dat hij Achmea (tijdig) informeert over een wijziging van de door hem verrichte werkzaamheden, zodat Achmea daaraan eventueel de gevolgen had kunnen verbinden als bedoeld in artikel 20 van de algemene voorwaarden. De vorderingen van [eiser] zijn gebaseerd op arbeidsongeschiktheid die niet is gerelateerd aan het verzekerde beroep. Om die reden al moeten de vorderingen van [eiser] worden afgewezen, aldus nog steeds Achmea.
5.2.
[eiser] heeft aangevoerd dat (de buitendienstmedewerker van) Achmea van meet af aan op de hoogte was van de daadwerkelijk door hem verrichte werkzaamheden alsmede van het feit dat van een winkel geen sprake was, dat Achmea daar nooit een punt van heeft gemaakt en dat Achmea haar afwijzingsgronden meteen bekend had moeten maken.
5.3. Bij de beoordeling van het verweer van Achmea wordt daarom het volgende voorop gesteld. De Hoge Raad heeft in zijn arrest van 3 februari 1989 (NJ 1990,476) onder meer het volgende overwogen:
“De aard van de verzekeringsovereenkomst brengt in beginsel mee dat de verzekeraar een verzoek om dekking niet dan na behoorlijk onderzoek dient af te wijzen en dat hij de afwijzing duidelijk behoort te motiveren. Tegen deze achtergrond moet worden aangenomen dat uit de eisen van redelijkheid en billijkheid kan voortvloeien dat wanneer de verzekeraar zijn afwijzing op een bepaalde grond heeft doen steunen, hij daarop niet kan terugkomen door haar nadien, wanneer die grond onjuist is gebleken, op een andere grond te baseren. Of zulk terugkomen op de aanvankelijk opgegeven afwijzingsgrond niet meer vrijstaat, zal afhangen van de verdere bijzonderheden van het geval. Daarbij zal onder meer van belang zijn de mate van precisie van de aanvankelijk aangevoerde grond, de mate van stelligheid waarmede deze is verwoord, alsmede of het gaat om een verzoek van de verzekerde een standpunt te willen innemen in verband met door hem te maken kosten dan wel om een verzoek om dekking van reeds geleden schade: deze en dergelijke factoren zijn mede bepalend voor de mate waarin de verzekerde erop mag vertrouwen dat de verzekeraar de opgegeven afwijzingsgrond beslissend acht en dat is weer van belang voor het antwoord op de vraag of de goede trouw eraan in de weg staat dat de verzekeraar later, wanneer de opgegeven grond onjuist is gebleken, zijn afwijzing handhaaft op een nieuwe grond. Onder omstandigheden kan een verzekeraar derhalve gehouden zijn tot het vergoeden van kosten welke niet onder de dekking van de polis vallen, omdat hij het door hem bij de verzekerde door de formulering van zijn afwijzing gewekte vertrouwen niet mag beschamen.”5.4. In het door hem op 22 april 2010 aan Achmea uitgebrachte rapport vermeldt Slot dat van een winkel voor de verkoop van hang- en sluitwerk geen sprake is. Het rapport van
Konings, waarin (op bladzijde 4) melding wordt gemaakt van het feit dat [eiser] kluswerk in de bouw verricht, waarin naast het afhangen van deuren ook sprake is van het bouwen van dakkappellen en het aanleggen van badkamers, dateert van 19 december 2013. Ofschoon Achmea er dus al lang van op de hoogte was dat (in haar visie) sprake was van werkzaamheden die niet behoorden tot het verzekerde beroep, heeft zij [eiser] buiten rechte nooit erop aangesproken dat hij dit had moeten melden. Achmea heeft na kennisname van het rapport van Konings de aan [eiser] verstrekte uitkering (destijds op basis van 100% arbeidsongeschiktheid) niet naar beneden bijgesteld. Achmea heeft ook na ontvangst van het rapport van Konings met [eiser] enkel gecorrespondeerd over de vraag met ingang van welke datum de arbeidsongeschiktheid van [eiser] is ingegaan en voor welk percentage [eiser] arbeidsongeschikt was in de zin van de polis. Onder deze omstandigheden is het in strijd met de redelijkheid en billijkheid dat Achmea eerst in het kader van de onderhavige procedure als primair verweer voert dat de arbeidsongeschiktheid van [eiser] niet is gerelateerd aan het verzekerd beroep, zonder daarbij overigens te stellen dat de daadwerkelijke werkzaamheden van [eiser] voor Achmea risicoverzwarend zijn.
5.3. Bij de beoordeling van het verweer van Achmea wordt daarom het volgende voorop gesteld. De Hoge Raad heeft in zijn arrest van 3 februari 1989 (NJ 1990,476) onder meer het volgende overwogen:
“De aard van de verzekeringsovereenkomst brengt in beginsel mee dat de verzekeraar een verzoek om dekking niet dan na behoorlijk onderzoek dient af te wijzen en dat hij de afwijzing duidelijk behoort te motiveren. Tegen deze achtergrond moet worden aangenomen dat uit de eisen van redelijkheid en billijkheid kan voortvloeien dat wanneer de verzekeraar zijn afwijzing op een bepaalde grond heeft doen steunen, hij daarop niet kan terugkomen door haar nadien, wanneer die grond onjuist is gebleken, op een andere grond te baseren. Of zulk terugkomen op de aanvankelijk opgegeven afwijzingsgrond niet meer vrijstaat, zal afhangen van de verdere bijzonderheden van het geval. Daarbij zal onder meer van belang zijn de mate van precisie van de aanvankelijk aangevoerde grond, de mate van stelligheid waarmede deze is verwoord, alsmede of het gaat om een verzoek van de verzekerde een standpunt te willen innemen in verband met door hem te maken kosten dan wel om een verzoek om dekking van reeds geleden schade: deze en dergelijke factoren zijn mede bepalend voor de mate waarin de verzekerde erop mag vertrouwen dat de verzekeraar de opgegeven afwijzingsgrond beslissend acht en dat is weer van belang voor het antwoord op de vraag of de goede trouw eraan in de weg staat dat de verzekeraar later, wanneer de opgegeven grond onjuist is gebleken, zijn afwijzing handhaaft op een nieuwe grond. Onder omstandigheden kan een verzekeraar derhalve gehouden zijn tot het vergoeden van kosten welke niet onder de dekking van de polis vallen, omdat hij het door hem bij de verzekerde door de formulering van zijn afwijzing gewekte vertrouwen niet mag beschamen.”5.4. In het door hem op 22 april 2010 aan Achmea uitgebrachte rapport vermeldt Slot dat van een winkel voor de verkoop van hang- en sluitwerk geen sprake is. Het rapport van
Konings, waarin (op bladzijde 4) melding wordt gemaakt van het feit dat [eiser] kluswerk in de bouw verricht, waarin naast het afhangen van deuren ook sprake is van het bouwen van dakkappellen en het aanleggen van badkamers, dateert van 19 december 2013. Ofschoon Achmea er dus al lang van op de hoogte was dat (in haar visie) sprake was van werkzaamheden die niet behoorden tot het verzekerde beroep, heeft zij [eiser] buiten rechte nooit erop aangesproken dat hij dit had moeten melden. Achmea heeft na kennisname van het rapport van Konings de aan [eiser] verstrekte uitkering (destijds op basis van 100% arbeidsongeschiktheid) niet naar beneden bijgesteld. Achmea heeft ook na ontvangst van het rapport van Konings met [eiser] enkel gecorrespondeerd over de vraag met ingang van welke datum de arbeidsongeschiktheid van [eiser] is ingegaan en voor welk percentage [eiser] arbeidsongeschikt was in de zin van de polis. Onder deze omstandigheden is het in strijd met de redelijkheid en billijkheid dat Achmea eerst in het kader van de onderhavige procedure als primair verweer voert dat de arbeidsongeschiktheid van [eiser] niet is gerelateerd aan het verzekerd beroep, zonder daarbij overigens te stellen dat de daadwerkelijke werkzaamheden van [eiser] voor Achmea risicoverzwarend zijn.
vanaf welke datum is [eiser] arbeidsongeschikt?
5.5.
[eiser] stelt dat hij vanaf 17 november 2009 volledig arbeidsongeschikt is in de zin van de met Achmea gesloten arbeidsongeschiktheidsverzekering en dat hij met ingang van die datum jegens Achmea aanspraak op uitkering heeft. Op [eiser] rust overeenkomstig de hoofdregel van artikel 150 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering de bewijslast van die stelling.
5.6. Op grond van artikel 1a van de algemene voorwaarden is uitsluitend sprake van arbeidsongeschiktheid indien er in relatie tot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in zijn of haar functioneren. Uit het rapport van Visser, orthopedisch chirurg van 5 juli 2010, blijkt niet dat toen reeds sprake was van objectief medisch vast te stellen stoornissen. Ook al zou - zoals [eiser] ter comparitie heeft aangevoerd - uit het rapport van Konings van 19 december 2013 kunnen worden afgeleid dat dit op 5 juli 2010 wel het geval zou zijn, dan volgt daaruit niet dat dus ook op 17 november 2009 van bedoelde stoornissen sprake is, laat staan dat kan worden geconcludeerd dat [eiser] als gevolg van bedoelde stoornissen op 17 november 2009 beperkt was in zijn functioneren, zoals vereist is om te kunnen spreken van arbeidsongeschiktheid in de zin van artikel 1a van de algemene voorwaarden.
5.6. Op grond van artikel 1a van de algemene voorwaarden is uitsluitend sprake van arbeidsongeschiktheid indien er in relatie tot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in zijn of haar functioneren. Uit het rapport van Visser, orthopedisch chirurg van 5 juli 2010, blijkt niet dat toen reeds sprake was van objectief medisch vast te stellen stoornissen. Ook al zou - zoals [eiser] ter comparitie heeft aangevoerd - uit het rapport van Konings van 19 december 2013 kunnen worden afgeleid dat dit op 5 juli 2010 wel het geval zou zijn, dan volgt daaruit niet dat dus ook op 17 november 2009 van bedoelde stoornissen sprake is, laat staan dat kan worden geconcludeerd dat [eiser] als gevolg van bedoelde stoornissen op 17 november 2009 beperkt was in zijn functioneren, zoals vereist is om te kunnen spreken van arbeidsongeschiktheid in de zin van artikel 1a van de algemene voorwaarden.
5.7.
Uit de rapportages van [huisarts] en Veenstra volgt niet dat zij concluderen dat er bij [eiser] met ingang van (17 november) 2009 sprake is van in relatie tot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen, noch daargelaten dat het niet tot de expertise van een huisarts respectievelijk bedrijfsarts behoort om dergelijke conclusies (met terugwerkende kracht) te trekken. Dat is het werk van specialisten. Nu het in deze om rugklachten gaat, is het bij uitstek een orthopedisch chirurg om dergelijke oordelen te geven, waarna door een verzekeringsarts de beperkingen moeten worden vastgesteld die uit bedoelde stoornissen voortvloeien.
Gelet op het door Achmea consequent volgehouden standpunt dat van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis op 17 november 2009 nog geen sprake was, had het dan ook op de weg van [eiser] gelegen om reeds buiten rechte (en wel na het rapport van Visser van 5 juli 2010) het oordeel van een orthopedisch chirurg te vragen, vervolgens naar aanleiding van diens bevindingen door een verzekeringsarts een beperkingenprofiel te laten opstellen en tot slot door een arbeidsdeskundige een inschatting te laten maken van de mate waarin [eiser] als gevolg van de vastgestelde beperkingen de werkzaamheden van zijn beroep niet meer kan uitoefenen. Nu [eiser] dit niet heeft gedaan, heeft hij zijn stelling dat hij met ingang van 17 november 2009 volledig arbeidsongeschikt is tegenover de gemotiveerde betwisting van de zijde van Achmea onvoldoende onderbouwd. Anders dan [eiser] heeft gesteld mocht hij niet gerechtvaardigd erop vertrouwen dat Achmea het advies van [huisarts] zou overnemen. Het enkele feit dat [eiser] op verzoek van Achmea door [huisarts] is onderzocht, betekent immers niet dat Achmea gehouden zou zijn om het advies van [huisarts] zonder meer over te nemen. Dit klemt temeer nu het vaststellen van (de mate van ) arbeidsongeschiktheid niet tot de expertise van [huisarts] behoort. Dit geldt ook voor Konings, nog daargelaten dat uit zijn rapport niet kan worden afgeleid dat hij [eiser] met ingang van 17 november 2009 volledig arbeidsongeschikt acht.
Gelet op het door Achmea consequent volgehouden standpunt dat van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis op 17 november 2009 nog geen sprake was, had het dan ook op de weg van [eiser] gelegen om reeds buiten rechte (en wel na het rapport van Visser van 5 juli 2010) het oordeel van een orthopedisch chirurg te vragen, vervolgens naar aanleiding van diens bevindingen door een verzekeringsarts een beperkingenprofiel te laten opstellen en tot slot door een arbeidsdeskundige een inschatting te laten maken van de mate waarin [eiser] als gevolg van de vastgestelde beperkingen de werkzaamheden van zijn beroep niet meer kan uitoefenen. Nu [eiser] dit niet heeft gedaan, heeft hij zijn stelling dat hij met ingang van 17 november 2009 volledig arbeidsongeschikt is tegenover de gemotiveerde betwisting van de zijde van Achmea onvoldoende onderbouwd. Anders dan [eiser] heeft gesteld mocht hij niet gerechtvaardigd erop vertrouwen dat Achmea het advies van [huisarts] zou overnemen. Het enkele feit dat [eiser] op verzoek van Achmea door [huisarts] is onderzocht, betekent immers niet dat Achmea gehouden zou zijn om het advies van [huisarts] zonder meer over te nemen. Dit klemt temeer nu het vaststellen van (de mate van ) arbeidsongeschiktheid niet tot de expertise van [huisarts] behoort. Dit geldt ook voor Konings, nog daargelaten dat uit zijn rapport niet kan worden afgeleid dat hij [eiser] met ingang van 17 november 2009 volledig arbeidsongeschikt acht.
5.8.
Op grond van de op 16 augustus 2011 uitgevoerde MRI-scan kan worden vastgesteld dat er sprake is van objectief medisch vastgestelde stoornissen. [eiser] heeft nadien nog gewerkt, zodat niet gezegd kan worden dat [eiser] als gevolg van bedoelde stoornissen volledig was beperkt in zijn beroepsuitoefening. In deze zal dan ook 22 december 2011, de dag waarop Achmea de uitkering aan [eiser] verhoogde tot 100%, worden aangemerkt als de eerste dag waarop [eiser] volledig arbeidsongeschikt is geworden.
voor welke percentage is [eiser] arbeidsongeschikt?5.9. De door Achmea ingeschakelde arbeidsdeskundige Eshuis heeft een analyse gemaakt van de werkzaamheden van [eiser] en heeft onderzocht in welke mate [eiser] daarin wordt belemmerd door het door de verzekeringsarts Korzilius opgestelde beperkingenpatroon.
Eshuis is daarbij tot de conclusie gekomen dat er voor [eiser] nog 33% arbeidscapaciteit resteert, nu [eiser] na een kwartier werken een half uur (twee kwartier) moet recupereren. Achmea verbindt daaraan de conclusie dat [eiser] voor 67% arbeidsongeschikt is. De rechtbank volgt Achmea niet in haar standpunt.
5.10. In deze komt het immers aan op de uitleg van het begrip ‘beroepsarbeidsongeschiktheid’ in de algemene voorwaarden. Nu over dergelijke voorwaarden niet tussen partijen onderhandeld pleegt te worden (gesteld noch gebleken is bovendien dat [eiser] en Achmea hierover hebben onderhandeld), is de uitleg hiervan met name afhankelijk van voor de (potentiële) verzekeringsnemer voldoende kenbare objectieve factoren, zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel (HR 16 mei 2008, ECLI:NL:HR:2008:BC2793). Daarbij tekent de rechtbank aan dat in geval van onduidelijkheid hierover op grond van artikel 6:238 lid 2 BW de voor een consument- verzekerde als [eiser] de meest gunstige uitleg dient te prevaleren. [eiser] heeft deze verzekering immers als particulier gesloten om het wegvallen van inkomsten uit zijn beroep. Dat hij binnen dit beroep als zelfstandige / éénmanszaak actief was, is daarbij voor de rechtbank onvoldoende om [eiser] niet langer als consument in de zin van artikel 6:238 lid 2 BW te beschouwen.
Eshuis is daarbij tot de conclusie gekomen dat er voor [eiser] nog 33% arbeidscapaciteit resteert, nu [eiser] na een kwartier werken een half uur (twee kwartier) moet recupereren. Achmea verbindt daaraan de conclusie dat [eiser] voor 67% arbeidsongeschikt is. De rechtbank volgt Achmea niet in haar standpunt.
5.10. In deze komt het immers aan op de uitleg van het begrip ‘beroepsarbeidsongeschiktheid’ in de algemene voorwaarden. Nu over dergelijke voorwaarden niet tussen partijen onderhandeld pleegt te worden (gesteld noch gebleken is bovendien dat [eiser] en Achmea hierover hebben onderhandeld), is de uitleg hiervan met name afhankelijk van voor de (potentiële) verzekeringsnemer voldoende kenbare objectieve factoren, zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel (HR 16 mei 2008, ECLI:NL:HR:2008:BC2793). Daarbij tekent de rechtbank aan dat in geval van onduidelijkheid hierover op grond van artikel 6:238 lid 2 BW de voor een consument- verzekerde als [eiser] de meest gunstige uitleg dient te prevaleren. [eiser] heeft deze verzekering immers als particulier gesloten om het wegvallen van inkomsten uit zijn beroep. Dat hij binnen dit beroep als zelfstandige / éénmanszaak actief was, is daarbij voor de rechtbank onvoldoende om [eiser] niet langer als consument in de zin van artikel 6:238 lid 2 BW te beschouwen.
5.11.
De rechtbank is met [eiser] van oordeel dat indien hij op de door Eshuis omschreven wijze zijn werkzaamheden zou moeten uitvoeren, er geen opdrachtgevers zijn te vinden die [eiser] zouden willen inschakelen voor het instaleren van deuren en het aanbrengen van hang- en sluitwerk. Een redelijke uitleg van de in artikel 1 van de algemene voorwaarden gegeven definitie van beroepsarbeidsongeschiktheid brengt met zich dat ook al zou de verzekerde nog wel in staat zijn om enige tot zijn beroep behorende werkzaamheden te verrichten, maar hij door zijn beperkingen geen reële mogelijkheid heeft om daarmee inkomen te verwerven, hij als volledig arbeidsongeschikt in de zin van de met Achmea gesloten verzekeringsovereenkomst moet worden aangemerkt. Het gaat hier immers om een verzekering tegen het risico van arbeidsongeschiktheid in een nader bepaald beroep. Die verzekering heeft dus betrekking op uitval (van werkzaamheden) in dat beroep. Die verzekering beoogt voorts [eiser] in de financiële gevolgen van zijn arbeidsongeschiktheid tegemoet te komen. [eiser] mocht dan ook bij het sluiten van de verzekering redelijkerwijs verwachten dat hij als volledig arbeidsongeschikt aangemerkt zou worden indien de werkzaamheden, die hij niet langer kan verrichten, dermate essentieel zijn voor de reguliere uitoefening van zijn beroep dat die reguliere uitoefening niet los kan worden gezien van die werkzaamheden en als gevolg van die ongeschiktheid in feite niet meer mogelijk is. Het lag immers op de weg van Achmea om, als zij van mening is dat het gedeeltelijk niet in staat zijn tot het verrichten van de werkzaamheden verbonden aan het verzekerd beroep, ook als dit essentiële werkzaamheden betreft, niet kan leiden tot volledige arbeidsongeschiktheid in de zin van de polisvoorwaarden, zulks uitdrukkelijk te bepalen in die voorwaarden, hetgeen zij heeft nagelaten.
Dit oordeel wordt versterkt doordat bij een verzekerde die niet kiest voor een verzekering tegen beroepsarbeidsongeschiktheid maar voor een verzekering tegen arbeidsongeschiktheid voor “passende arbeid”, geen rekening wordt gehouden met een verminderde gelegenheid tot het krijgen van werk in de functies die door Achmea als passend worden beschouwd. Dit volgt uit de laatste alinea van artikel 1a onder 2 van de algemene voorwaarden. In de definitie van de beroepsarbeidsongeschiktheid ontbreekt een dergelijke bepaling, zodat [eiser] niet erop bedacht behoefde te zijn dat hij in de gegeven omstandigheden, waarin weliswaar nog enige fysieke arbeidskracht resteert, door Achmea niet voor 100% beroepsarbeidsongeschikt zou worden aangemerkt.
De rechtbank heeft bij zijn oordeel aansluiting gevonden bij het door [eiser] vermelde arrest van het gerechtshof Amsterdam van 12 januari 2010 (ECLI:NL:GHAMS:2010:5130) en het vonnis van de rechtbank Oost-Brabant van 29 oktober 2014 (ECLI:NL:RBOBR:2014:6520), hetgeen betekent dat de rechtbank de door de rechtbank Rotterdam in zijn door Achmea vermelde vonnis van 17 april 2013 gegeven uitleg van het begrip beroepsarbeidsongeschiktheid niet overneemt.
Dit oordeel wordt versterkt doordat bij een verzekerde die niet kiest voor een verzekering tegen beroepsarbeidsongeschiktheid maar voor een verzekering tegen arbeidsongeschiktheid voor “passende arbeid”, geen rekening wordt gehouden met een verminderde gelegenheid tot het krijgen van werk in de functies die door Achmea als passend worden beschouwd. Dit volgt uit de laatste alinea van artikel 1a onder 2 van de algemene voorwaarden. In de definitie van de beroepsarbeidsongeschiktheid ontbreekt een dergelijke bepaling, zodat [eiser] niet erop bedacht behoefde te zijn dat hij in de gegeven omstandigheden, waarin weliswaar nog enige fysieke arbeidskracht resteert, door Achmea niet voor 100% beroepsarbeidsongeschikt zou worden aangemerkt.
De rechtbank heeft bij zijn oordeel aansluiting gevonden bij het door [eiser] vermelde arrest van het gerechtshof Amsterdam van 12 januari 2010 (ECLI:NL:GHAMS:2010:5130) en het vonnis van de rechtbank Oost-Brabant van 29 oktober 2014 (ECLI:NL:RBOBR:2014:6520), hetgeen betekent dat de rechtbank de door de rechtbank Rotterdam in zijn door Achmea vermelde vonnis van 17 april 2013 gegeven uitleg van het begrip beroepsarbeidsongeschiktheid niet overneemt.
5.12.
Achmea heeft nog aangevoerd dat op medische gronden geen sprake is van volledige arbeidsongeschiktheid op grond van Geen Duurzaam Benutbare Mogelijkheden. Achmea heeft in de hiervoor onder 2.21 vermelde brief van 28 augustus 2014 weliswaar gesteld dat [eiser] niet voldoet aan de daarvoor geldende criteria, maar welke criteria dat zijn is ook in het kader van de onderhavige procedure niet nader toegelicht.
Bovendien komt in de in artikel 1 a onder 1 gegeven definitie van beroepsarbeidsongeschiktheid, noch elders in de algemene voorwaarden deze maatstaf om aanspraak te kunnen maken op een uitkering gebaseerd op volledige beroepsarbeidsongeschiktheid voor. In het licht van hetgeen hiervoor onder 5.11 is overwogen strandt het betoog van Achmea dat [eiser] slechts gedeeltelijk arbeidsongeschikt is.
Bovendien komt in de in artikel 1 a onder 1 gegeven definitie van beroepsarbeidsongeschiktheid, noch elders in de algemene voorwaarden deze maatstaf om aanspraak te kunnen maken op een uitkering gebaseerd op volledige beroepsarbeidsongeschiktheid voor. In het licht van hetgeen hiervoor onder 5.11 is overwogen strandt het betoog van Achmea dat [eiser] slechts gedeeltelijk arbeidsongeschikt is.
5.13.
Op grond van het vorenstaande wordt geoordeeld dat [eiser] voor 100% arbeidsongeschikt is voor het verzekerd beroep en dat hij jegens Achmea aanspraak heeft op een daarop gebaseerde uitkering. Uit hetgeen hiervoor onder 5.4. is overwogen volgt dat de rechtbank voorbij gaat aan de door Achmea ter comparitie ingenomen stelling dat zij de uitkering mag beperken tot 67% omdat een gedeelte van de door [eiser] uitgevoerde werkzaamheden niet vallen onder het verzekerd beroep.
met ingang van welke datum heeft [eiser] jegens Achmea aanspraak op een uitkering op basis van 100% arbeidsongeschiktheid?
5.14.
Achmea heeft [eiser] met ingang van 5 januari 2010 voor 100% arbeidsongeschikt verklaard. Nadat [eiser] uit eigener beweging aan Achmea had doorgegeven dat hij weer enigermate aan het werk was, heeft Achmea het uitkeringspercentage in overleg met [eiser] verlaagd om dit percentage weer te verhogen nadat [eiser] had aangegeven dat hij het werk niet meer kon volhouden en weer te verlagen nadat [eiser] had aangegeven dat hij weer enigermate werkzaam was. Vanaf 22 december 2011 heeft [eiser] niet meer gewerkt. [eiser] is nadien op
6 januari 2012 en vervolgens op 6 juni 2012 geopereerd. Na de operaties heeft [eiser] zijn werkzaamheden niet hervat. Bij gebreke van contra-indicaties moet in deze ervan uitgegaan worden dat Achmea aan [eiser] vanaf 22 december 2011 uitkeringen heeft verstrekt op basis van 100% arbeidsongeschiktheid en dat Achmea daarmee is doorgegaan totdat zij besloot om [eiser] vanaf 23 april 2014 nog maar voor 67 % arbeidsongeschikt te verklaren.
6 januari 2012 en vervolgens op 6 juni 2012 geopereerd. Na de operaties heeft [eiser] zijn werkzaamheden niet hervat. Bij gebreke van contra-indicaties moet in deze ervan uitgegaan worden dat Achmea aan [eiser] vanaf 22 december 2011 uitkeringen heeft verstrekt op basis van 100% arbeidsongeschiktheid en dat Achmea daarmee is doorgegaan totdat zij besloot om [eiser] vanaf 23 april 2014 nog maar voor 67 % arbeidsongeschikt te verklaren.
5.15.
Op grond van het vorenstaande zal dan ook voor recht worden verklaard dat Achmea vanaf 23 april 2014 aan [eiser] een uitkering dient verstrekken op basis van 100% arbeidsongeschiktheid.
5.16.
Nadat Achmea hem in kennis had gesteld van haar beslissing om hem vanaf
23 april 2014 nog maar voor 67 % arbeidsongeschikt te verklaren en Achmea de uitkering daaraan had aangepast, heeft [eiser] Achmea niet terstond gesommeerd om aan hem een uitkering op basis van 100% arbeidsongeschiktheid te verstrekken. Dit betekent dat Achmea niet vanaf 23 april 2014 ter zake in verzuim is. De bij gelegenheid van de comparitie door [eiser] overgelegde brief van 6 januari 2015 wordt door de rechtbank opgevat als een ingebrekestelling, hetgeen betekent dat het verzuim van Achmea is ingetreden na afloop van de in die brief gestelde termijn van 14 dagen. Achmea is de wettelijke rente over de achterstallige uitkeringen dan ook slechts verschuldigd over de na 20 januari 2015 tot heden verstrekte uitkeringen.
23 april 2014 nog maar voor 67 % arbeidsongeschikt te verklaren en Achmea de uitkering daaraan had aangepast, heeft [eiser] Achmea niet terstond gesommeerd om aan hem een uitkering op basis van 100% arbeidsongeschiktheid te verstrekken. Dit betekent dat Achmea niet vanaf 23 april 2014 ter zake in verzuim is. De bij gelegenheid van de comparitie door [eiser] overgelegde brief van 6 januari 2015 wordt door de rechtbank opgevat als een ingebrekestelling, hetgeen betekent dat het verzuim van Achmea is ingetreden na afloop van de in die brief gestelde termijn van 14 dagen. Achmea is de wettelijke rente over de achterstallige uitkeringen dan ook slechts verschuldigd over de na 20 januari 2015 tot heden verstrekte uitkeringen.
premierestitutie
5.17.
[eiser] heeft op grond van artikel 26 van de algemene voorwaarden vrijstelling van premiebetaling indien de arbeidsongeschiktheid langer dan één jaar bestaat. Nu [eiser] met ingang van 22 december 2011 volledig arbeidsongeschikt is geworden, heeft hij met ingang van 22 december 2012 jegens Achmea aanspraak op vrijstelling van premiebetaling. Dit betekent dat de door [eiser] nadien betaalde premies worden geacht onverschuldigd te zijn betaald. Achmea dient de na 22 december 2012 van [eiser] ontvangen premiebetalingen aan hem te restitueren. Nu [eiser] in de hiervoor onder 5.16 vermelde brief van 6 januari 2015 ook aanspraak heeft gemaakt op premierestitutie, is Achmea ter zake in verzuim met ingang van 20 januari 2015 en is Achmea over de na 20 januari 2015 onverschuldigd betaalde premies de wettelijke rente verschuldigd.
materiële en immateriële schade?
5.18.
Uit hetgeen hiervoor onder 5.14 is overwogen volgt dat de rechtbank niet meegaat in de stelling van [eiser] dat Achmea hem heeft gedwongen door te werken terwijl hij daartoe eigenlijk niet in staat was en aldus roofbouw heeft moeten plegen op zijn lichaam. Meer in het bijzonder geldt dat [eiser] niet door het overleggen van een contra-expertise door een medisch specialist vergezeld van een op basis daarvan door een verzekeringsarts opgesteld beperkingenprofiel heeft aangetoond dat op meerdere tijdstippen tussen 17 november 2009 en 22 december 2011 aan hem ten onrechte uitkeringen zijn verstrekt op basis van een te laag arbeidsongeschiktheidspercentage. Na 22 december 2011 heeft [eiser] niet meer gewerkt en heeft hij tot 23 april 2014 van Achmea uitkeringen ontvangen op basis van 100% arbeidsongeschiktheid. De rechtbank acht Achmea dan ook niet aansprakelijk voor het feit dat [eiser] thans niet alleen arbeidsongeschikt is voor zijn beroepswerkzaamheden maar ook - naar [eiser] heeft gesteld - (voor een groot gedeelte) ongeschikt is voor alternatieve werkzaamheden. Voor de schade die [eiser] stelt te hebben geleden doordat hij kosten heeft moeten maken om zijn bedrijf in de lucht te houden is Achmea niet aansprakelijk, nu die kosten niet zijn terug te voeren op enig tekortschieten door Achmea in de periode tussen 17 november 2009 en het moment waarop [eiser] zijn bedrijf heeft verkocht, welke moment is gelegen voordat Achmea het arbeidsongeschiktheidspercentage verlaagde tot 67 en de uitkering daaraan aanpaste.
Het is voldoende aannemelijk dat de na 23 april 2014 ontstane discussie met Achmea over de hoogte van het arbeidsongeschiktheidspercentage en daarmee over de hoogte van de uitkering (uiteindelijk) tot spanningen tussen [eiser] en zijn echtgenote hebben geleid. Dit is echter onvoldoende redengevend om [eiser] jegens Achmea aanspraak op immateriële schadevergoeding te geven. Dit wordt niet anders doordat [eiser] heeft gesteld dat bedoelde spanningen uiteindelijk tot het einde van zijn huwelijk hebben geleid. In het verlengde daarvan ligt dat [eiser] jegens Achmea ook geen aanspraak kan maken op vergoeding van de schade die het gevolg is van het feit dat hij na het einde van zijn huwelijk de gemeenschappelijke woning met verlies heeft moeten verkopen, nog daargelaten dat die schade in een te ver verwijderd verband ligt met het handelen van Achmea. Bij deze stand van zaken zal de gevorderde verklaring voor recht dat Achmea aansprakelijk is voor de door [eiser] geleden en te lijden materiële en immateriële schade als gevolg van het feit dat Achmea [eiser] een hogere arbeidsongeschiktheids-uitkering heeft onthouden (waarvan overigens eerst vanaf 23 april 2014 sprake is geweest) worden afgewezen.
Het is voldoende aannemelijk dat de na 23 april 2014 ontstane discussie met Achmea over de hoogte van het arbeidsongeschiktheidspercentage en daarmee over de hoogte van de uitkering (uiteindelijk) tot spanningen tussen [eiser] en zijn echtgenote hebben geleid. Dit is echter onvoldoende redengevend om [eiser] jegens Achmea aanspraak op immateriële schadevergoeding te geven. Dit wordt niet anders doordat [eiser] heeft gesteld dat bedoelde spanningen uiteindelijk tot het einde van zijn huwelijk hebben geleid. In het verlengde daarvan ligt dat [eiser] jegens Achmea ook geen aanspraak kan maken op vergoeding van de schade die het gevolg is van het feit dat hij na het einde van zijn huwelijk de gemeenschappelijke woning met verlies heeft moeten verkopen, nog daargelaten dat die schade in een te ver verwijderd verband ligt met het handelen van Achmea. Bij deze stand van zaken zal de gevorderde verklaring voor recht dat Achmea aansprakelijk is voor de door [eiser] geleden en te lijden materiële en immateriële schade als gevolg van het feit dat Achmea [eiser] een hogere arbeidsongeschiktheids-uitkering heeft onthouden (waarvan overigens eerst vanaf 23 april 2014 sprake is geweest) worden afgewezen.
buitengerechtelijke kosten
5.19.
[eiser] stelt dat hij langdurig en tevergeefs heeft getracht om Achmea te bewegen om hem een hogere uitkering te verstrekken alsmede dat hij daartoe deskundige juridische hulp in het leven heeft geroepen. [eiser] heeft het ter zake gevorderde bedrag van € 10.421,07 onderbouwd door als productie 16 een gespecificeerde rekening van zijn advocaat te overleggen. In voormeld bedrag zijn tevens de kosten van het inwinnen van medisch advies begrepen.
5.20.
Achmea heeft ten verwere aangevoerd dat - gelet op de duidelijke wijze waarop zij haar standpunt uiteen heeft gezet en gehandhaafd - er voor de adviseurs van [eiser] geen reden bestond om buitengerechtelijke activiteiten te verrichten. Er is sprake van nodeloos gemaakte kosten waarvoor geen aanspraak op vergoeding kan worden gemaakt. Voorts hebben de facturen van de raadsman van [eiser] van 4 mei en 1 juni 2015 betrekking op de instructie van de onderhavige procedure, zodat deze niet voor afzonderlijke vergoeding in aanmerking komen, aldus nog steeds Achmea.
5.21.
De rechtbank oordeelt als volgt.
Gelet op de complexiteit van de zaak, waarin [eiser] in verband met het vaststellen van de mate van zijn arbeidsongeschiktheid al meerdere onderzoeken heeft moeten ondergaan, was het alleszins redelijk dat [eiser] , zo blijkt uit de overgelegde specificatie, zich op 12 maart 2014 voor het eerst tot een advocaat heeft gewend teneinde hem bij te staan. Het enkele feit dat Achmea haar besluit van 23 april 2014 om de mate van arbeidsongeschiktheid vast te stellen op 67% duidelijk heeft verwoord en gehandhaafd, betekent niet dat [eiser] dan maar meteen had moeten overgaan tot dagvaarden. Zoals hier ook is geschied heeft hij mede medisch advies in laten inwinnen en heeft hij vervolgens getracht Achmea buiten rechte tot herziening van haar standpunt te doen bewegen. Van nodeloos gemaakte kosten is dan ook geen sprake.
De omschrijving van de verrichte werkzaamheden die ten grondslag liggen aan de factuur van 4 mei 2015 ad € 1.258,40 (inclusief btw) laten geen andere conclusie toe dan dat het hierbij gaat om kosten ter instructie van de zaak, waarvoor de proceskostenveroordeling een vergoeding pleegt in te sluiten. Hetzelfde geldt voor de factuur van 15 juni 2015 ad € 31,46
(inclusief btw). Een en ander brengt met zich dat dit onderdeel van de vordering toewijsbaar is tot een bedrag van € 9.131,21 (€ 10.421,07 minus € 1.289,86).
Gelet op de complexiteit van de zaak, waarin [eiser] in verband met het vaststellen van de mate van zijn arbeidsongeschiktheid al meerdere onderzoeken heeft moeten ondergaan, was het alleszins redelijk dat [eiser] , zo blijkt uit de overgelegde specificatie, zich op 12 maart 2014 voor het eerst tot een advocaat heeft gewend teneinde hem bij te staan. Het enkele feit dat Achmea haar besluit van 23 april 2014 om de mate van arbeidsongeschiktheid vast te stellen op 67% duidelijk heeft verwoord en gehandhaafd, betekent niet dat [eiser] dan maar meteen had moeten overgaan tot dagvaarden. Zoals hier ook is geschied heeft hij mede medisch advies in laten inwinnen en heeft hij vervolgens getracht Achmea buiten rechte tot herziening van haar standpunt te doen bewegen. Van nodeloos gemaakte kosten is dan ook geen sprake.
De omschrijving van de verrichte werkzaamheden die ten grondslag liggen aan de factuur van 4 mei 2015 ad € 1.258,40 (inclusief btw) laten geen andere conclusie toe dan dat het hierbij gaat om kosten ter instructie van de zaak, waarvoor de proceskostenveroordeling een vergoeding pleegt in te sluiten. Hetzelfde geldt voor de factuur van 15 juni 2015 ad € 31,46
(inclusief btw). Een en ander brengt met zich dat dit onderdeel van de vordering toewijsbaar is tot een bedrag van € 9.131,21 (€ 10.421,07 minus € 1.289,86).
5.22.
Achmea zal als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [eiser] worden begroot op:
- dagvaarding € 94,19
- griffierecht € 876,00
- salaris advocaat €
904,00(2,0 punten × tarief € 452,00)
904,00(2,0 punten × tarief € 452,00)
Totaal € 1.874,19
5.23.
Nu een verklaring voor recht geen voor tenuitvoerlegging vatbare titel oplevert, zal het vonnis in zoverre niet uitvoerbaar bij voorraad worden verklaard.
6.De beslissing
De rechtbank
6.1.
verklaart voor recht dat:
a. [eiser] met ingang van 22 december 2011 voor 100% beroepsarbeidsongeschikt is,
b. Achmea aan [eiser] vanaf 23 april 2014 een uitkering op basis van 100% arbeidsongeschiktheid dient te verstrekken,
b. Achmea aan [eiser] vanaf 23 april 2014 een uitkering op basis van 100% arbeidsongeschiktheid dient te verstrekken,
c. Achmea de wettelijke rente ex artikel 6:119 BW verschuldigd is over de achterstallige
uitkeringen, met ingang van de eerste dag van de maand volgende op de maand waarop de uitkering betrekking heeft, te beginnen op 1 mei 2014,
d. Achmea aan [eiser] met ingang van 22 december 2012 een premievrijstelling dient te verlenen van 100%, en de na 22 december 2012 onverschuldigd betaalde premies aan [eiser] dient terug te betalen, vermeerderd met de wettelijke rente over de na
20 januari 2015 onverschuldigd betaalde premies met ingang van de eerste dag van de maand volgende op de maand waarop de premiebetaling betrekking heeft, te beginnen op
1 februari 2015,
20 januari 2015 onverschuldigd betaalde premies met ingang van de eerste dag van de maand volgende op de maand waarop de premiebetaling betrekking heeft, te beginnen op
1 februari 2015,
6.2.
veroordeelt Achmea om aan [eiser] te betalen een bedrag van € 9.131,21, vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over voormeld bedrag met ingang van 24 juni 2015 tot de dag van volledige betaling,
6.3.
veroordeelt Achmea in de proceskosten, aan de zijde van [eiser] tot op heden begroot op € 1.874,19,
6.4.
verklaart dit vonnis - behoudens de hiervoor onder 6.1 gegeven verklaringen voor recht - uitvoerbaar bij voorraad,
6.5.
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. J.A.M. Strens-Meulemeester en in het openbaar uitgesproken op 25 november 2015.
Th/St