Uitspraak
vonnis
RECHTBANK DEN HAAG
Team handel
zaaknummer / rolnummer: C/09/498238 / HA ZA 15-1170
Vonnis van 1 maart 2017
in de zaak van
de stichting
STICHTING ZUIDOOST KLINIEK,
STICHTING ZUIDOOST KLINIEK,
gevestigd te Amsterdam,
eiseres in conventie,
verweerster in reconventie,
advocaat mr. C.J.M. Vernooij te Amsterdam,
tegen
1.de naamloze vennootschapACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Leiden,
2. de naamloze vennootschap
OZF ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Hengelo,
3. de naamloze vennootschap
INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Leiden,
4. de naamloze vennootschap
FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Leeuwarden,
5. de naamloze vennootschap
ZILVEREREN KRUIS ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Leiden,
6. de naamloze vennootschap
6. de naamloze vennootschap
AVÉRO ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Leiden,
gevestigd te Leiden,
7. de naamloze vennootschap
DE FRIESLAND ZORGVERZEKERAAR N.V.,
gevestigd te Leeuwarden,
gedaagden in conventie,
DE FRIESLAND ZORGVERZEKERAAR N.V.,
gevestigd te Leeuwarden,
gedaagden in conventie,
eiseressen in reconventie,
advocaat mr. T.R.M. van Helmond te Amsterdam.
Eiseres in conventie, gedaagde in reconventie zal hierna Zuidoost Kliniek genoemd worden. Gedaagden in conventie, eiseressen in reconventie maken onderdeel uit van de Achmea Groep. De daarvan deel uitmakende zorgverzekeraars voeren gezamenlijk de naam Zilveren Kruis. Gedaagden in conventie, eiseressen in reconventie zullen daarom hierna gezamenlijk met “Zilveren Kruis” worden aangeduid.
1. De procedureHet verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding van 12 oktober 2015, met producties,
- de conclusie van antwoord, tevens eis in reconventie, met producties,
- het tussenvonnis van 27 mei 2015, waarin een comparitie van partijen is gelast ten overstaan van de meervoudige kamer,
- de akte houdende eiswijziging, tevens akte houdende overlegging producties van de zijde van Zuidoost Kliniek,
- het proces-verbaal van comparitie van 19 september 2016 en de bij die gelegenheid voorgedragen en overgelegde pleitaantekeningen van beide partijen.
- de dagvaarding van 12 oktober 2015, met producties,
- de conclusie van antwoord, tevens eis in reconventie, met producties,
- het tussenvonnis van 27 mei 2015, waarin een comparitie van partijen is gelast ten overstaan van de meervoudige kamer,
- de akte houdende eiswijziging, tevens akte houdende overlegging producties van de zijde van Zuidoost Kliniek,
- het proces-verbaal van comparitie van 19 september 2016 en de bij die gelegenheid voorgedragen en overgelegde pleitaantekeningen van beide partijen.
1.2.
Het proces-verbaal van comparitie is met toestemming van partijen na afloop van de zitting buiten hun aanwezigheid opgemaakt. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld om binnen twee weken na ontvangst eventueel commentaar op de verslaglegging schriftelijk aan de rechtbank kenbaar te maken. Van de zijde van Zilveren Kruis is bij brief van 7 oktober 2016 en in aanvulling daarop van 11 oktober 2016, een enkele opmerking gemaakt. De rechtbank zal vonnis wijzen met inachtneming daarvan.
1.3.
Tenslotte is vonnis bepaald op heden.
2. De feiten
2.1.
Zuidoost Kliniek is een zelfstandige gynaecologische (poli-) kliniek in Amsterdam Zuidoost, opgericht in 2007.
2.2.
Zilveren Kruis koopt als zorgverzekeraar ten behoeve van haar verzekerden zorg in bij zorgaanbieders, waarvan Zuidoost Kliniek er één is.
2.3. Zuidoost Kliniek heeft sinds haar oprichting zorgovereenkomsten gesloten met Zilveren Kruis, op grond waarvan Zuidoost Kliniek de aan Zilveren Kruis-verzekerden geleverde zorg bij Zilveren Kruis declareerde. Tot 2012 zijn de door Zuidoost Kliniek ingediende declaraties steeds door Zilveren Kruis vergoed.
2.3. Zuidoost Kliniek heeft sinds haar oprichting zorgovereenkomsten gesloten met Zilveren Kruis, op grond waarvan Zuidoost Kliniek de aan Zilveren Kruis-verzekerden geleverde zorg bij Zilveren Kruis declareerde. Tot 2012 zijn de door Zuidoost Kliniek ingediende declaraties steeds door Zilveren Kruis vergoed.
2.4.
In mei/juni 2012 hebben Zuidoost Kliniek en Zilveren Kruis als resultante van daaraan voorafgegane onderhandelingen een zorgovereenkomst voor 2012 ondertekend (hierna: zorgovereenkomst 2012), waarbij tussen partijen voor het eerst een “maximumopbrengst”, oftewel een zogeheten omzetplafond is overeengekomen. Kort gezegd houdt een omzetplafond in dat Zuidoost Kliniek de door haar gedeclareerde zorg vergoed krijgt tot maximaal het bedrag van het omzetplafond. Is het omzetplafond bereikt, dan wordt de zorg niet meer door Zilveren Kruis vergoed; die zorg verleent Zuidoost Kliniek dus voor eigen rekening. Het omzetplafond voor 2012 bedroeg in totaal € 750.333, waarvan € 511.638 als “kostendeel” en € 238.695 als “honorariumdeel”. In de zorgovereenkomst 2012 is, voor zover relevant, bepaald:
“(…)
Prijs en volume
Prijs en volume
Artikel 6 Prijs, volume en OHW
1. Achmea (rechtbank: lees steeds: Zilveren Kruis) betaalt voor het overeengekomen volume van de zorgverlening, zoals opgenomen in bijlage 2, aan haar verzekerden de prijzen zoals opgenomen in bijlage 2.
2. Indien de Nederlandse Zorgautoriteit de vaste en/of maximumtarieven wijzigt, worden de prijzen als bedoeld in lid 1 zo nodig in overeenstemming met de desbetreffende wijziging aangepast. De gemaakte afspraak als bedoeld in bijlage 3 geldt in dat geval onverkort en wordt niet opwaarts bijgesteld.
3. Het bedrag dat de resultante is van de prijzen maal het volume (als bedoeld in bijlage 2) is de maximumopbrengst. Eén en ander laat onverlet de verplichting van de zorgaanbieder om aan verzekerden van Achmea de geïndiceerde en noodzakelijke zorg te leveren.
4. (…)
5. De voor 2012 overeengekomen tarieven zijn vastgelegd in DBC-services (rechtbank: DBC staat voor “Diagnose Behandel Combinatie”). In DBC-services zijn tevens volumina opgenomen, welke indicatief zijn voor 2012 maar waar wederzijds geen rechten aan ontleend kunnen worden. Daarom geldt het in artikel 7 respectievelijk artikel 9 opgenomen omzetplafond als enig rechtsgeldige omzetplafond voor 2012.
2. Indien de Nederlandse Zorgautoriteit de vaste en/of maximumtarieven wijzigt, worden de prijzen als bedoeld in lid 1 zo nodig in overeenstemming met de desbetreffende wijziging aangepast. De gemaakte afspraak als bedoeld in bijlage 3 geldt in dat geval onverkort en wordt niet opwaarts bijgesteld.
3. Het bedrag dat de resultante is van de prijzen maal het volume (als bedoeld in bijlage 2) is de maximumopbrengst. Eén en ander laat onverlet de verplichting van de zorgaanbieder om aan verzekerden van Achmea de geïndiceerde en noodzakelijke zorg te leveren.
4. (…)
5. De voor 2012 overeengekomen tarieven zijn vastgelegd in DBC-services (rechtbank: DBC staat voor “Diagnose Behandel Combinatie”). In DBC-services zijn tevens volumina opgenomen, welke indicatief zijn voor 2012 maar waar wederzijds geen rechten aan ontleend kunnen worden. Daarom geldt het in artikel 7 respectievelijk artikel 9 opgenomen omzetplafond als enig rechtsgeldige omzetplafond voor 2012.
Artikel 7 Afspraken opbrengst 2012 oud A segment en B segment
De maximum opbrengst van het kostendeel van alle DBC zorgproducten en/of overige zorgproducten die in het jaar 2011 als DBC of anderszins tot het A-segment of B-segment behoorden, bedraagt
€ 511.638,-.
De maximum opbrengst van het kostendeel van alle DBC zorgproducten en/of overige zorgproducten die in het jaar 2011 als DBC of anderszins tot het A-segment of B-segment behoorden, bedraagt
€ 511.638,-.
(…)
Artikel 9 Honorarium vrijgevestigde medisch specialisten
1. Voor vrijgevestigde medisch specialisten geldt dat de maximumopbrengst van het honorariumdeel van de DBC zorgproducten en/of overige zorgproducten gelijk is aan het lokale honorariumplafond, gecorrigeerd voor het Achmea marktaandeel.
2. Partijen hebben het marktaandeel van Achmea in het lokale honorariumplafond vastgesteld op € 238.695,-.
1. Voor vrijgevestigde medisch specialisten geldt dat de maximumopbrengst van het honorariumdeel van de DBC zorgproducten en/of overige zorgproducten gelijk is aan het lokale honorariumplafond, gecorrigeerd voor het Achmea marktaandeel.
2. Partijen hebben het marktaandeel van Achmea in het lokale honorariumplafond vastgesteld op € 238.695,-.
(…)
Artikel 11 Overschrijding van maximumopbrengst
1. Als betaling van de declaraties van de zorgaanbieder door Achmea ertoe zou leiden dat de maximumopbrengst zoals bedoeld in artikel 6, lid 3, wordt overschreden, is Achmea niet gehouden tot betaling van de desbetreffende declaraties. Dit laat onverlet de verplichting van de zorgaanbieder om aan verzekerden van Achmea de geïndiceerde en noodzakelijke zorg te leveren.
2. Voor zover Achmea de declaraties als bedoeld in lid 1 wel heeft betaald, is Achmea gerechtigd de desbetreffende declaraties te verrekenen met toekomstige declaraties en, indien van toepassing, met de financiering OHW.
3. Doen zich gedurende de looptijd van het contract substantiële volumestijgingen voor, die het gevolg zijn van omstandigheden die niet in de risicosfeer liggen van de contractant en tot gevolg hebben dat in redelijkheid het maximumbudget niet kan worden gehandhaafd (…), dan zullen partijen met elkaar in overleg treden.
1. Als betaling van de declaraties van de zorgaanbieder door Achmea ertoe zou leiden dat de maximumopbrengst zoals bedoeld in artikel 6, lid 3, wordt overschreden, is Achmea niet gehouden tot betaling van de desbetreffende declaraties. Dit laat onverlet de verplichting van de zorgaanbieder om aan verzekerden van Achmea de geïndiceerde en noodzakelijke zorg te leveren.
2. Voor zover Achmea de declaraties als bedoeld in lid 1 wel heeft betaald, is Achmea gerechtigd de desbetreffende declaraties te verrekenen met toekomstige declaraties en, indien van toepassing, met de financiering OHW.
3. Doen zich gedurende de looptijd van het contract substantiële volumestijgingen voor, die het gevolg zijn van omstandigheden die niet in de risicosfeer liggen van de contractant en tot gevolg hebben dat in redelijkheid het maximumbudget niet kan worden gehandhaafd (…), dan zullen partijen met elkaar in overleg treden.
(…)
Tekortkomingen in de nakoming van de verplichtingen uit de overeenkomst
Artikel 27 Deugdelijke nakoming en verzuim
1. Achmea en de zorgaanbieder verplichten zich om de verplichtingen uit deze overeenkomst deugdelijk en tijdig na te komen.
(…)
1. Achmea en de zorgaanbieder verplichten zich om de verplichtingen uit deze overeenkomst deugdelijk en tijdig na te komen.
(…)
Begin en einde van de overeenkomstArtikel 29 Begin en einde overeenkomst
1. De overeenkomst vangt aan op 1 januari 2012 en eindigt van rechtswege op 31 december 2012.
(…)
1. De overeenkomst vangt aan op 1 januari 2012 en eindigt van rechtswege op 31 december 2012.
(…)
Slotbepalingen
Artikel 30 Geschillen1. (…)2. Geschillen die niet in onderling overleg worden opgelost, worden voorgelegd aan de rechtbank Den Haag.
Artikel 31 Wijziging wet- en regelgevingIndien gedurende de looptijd van deze overeenkomst wijzigingen optreden in relevante wet- en/of regelgeving, treden partijen zo spoedig mogelijk met elkaar in overleg om met inachtneming van de gewijzigde wet- en regelgeving, vervangende afspraken te maken, waarbij zoveel mogelijk wordt aangesloten bij de inhoud en strekking van deze overeenkomst.(…)
BIJLAGE 2 Prijzen en volume zorgverlening(…)BIJLAGE 4: Declaratieprotocol”
2.5.
In 2014 is tussen Zuidoost Kliniek en Zilveren Kruis een discussie ontstaan over de definitieve afrekening over het jaar 2012. Zilveren Kruis heeft aan Zuidoost Kliniek meegedeeld dat het omzetplafond van 2012 is overschreden met € 267.456. Zij heeft verzocht om terugbetaling van dit bedrag, dat reeds door Zilveren Kruis was uitbetaald op grond van ingediende declaraties. Zuidoost Kliniek op haar beurt heeft, vanwege die overschrijding, aan Zilveren Kruis om “eenmalige opwaartse aanpassing van het omzetplafond” over 2012 gevraagd. Dat laatste heeft Zilveren Kruis van de hand gewezen. Bij brief van 11 december 2014 heeft Zilveren Kruis een eindafrekening voor 2012 aan Zuidoost Kliniek toegezonden, waarbij zij de overschrijding van het omzetplafond heeft herberekend op een bedrag van € 260.430. Zuidoost Kliniek heeft met deze berekening niet ingestemd.
2.6.
Op 19 februari 2015 heeft Zilveren Kruis aan Zuidoost Kliniek verzocht de door Zilveren Kruis opgemaakte eindafrekening voor 2012 alsnog te accorderen en een bedrag van € 260.430 aan haar terug te betalen. Zuidoost Kliniek heeft daarop aan Zilveren Kruis te kennen gegeven om meerdere redenen niet tot terugbetaling van het gevorderde bedrag over te gaan. Partijen zijn opnieuw met elkaar in overleg getreden, maar zonder resultaat, waarna Zilveren Kruis heeft aangekondigd het bedrag van € 260.430 te zullen verrekenen met openstaande declaraties. Om, in verband met dreigende liquiditeitsproblemen, verrekening te voorkomen, heeft Zuidoost Kliniek een bankgarantie aan Zilveren Kruis verstrekt.
2.7.
Op 12 oktober 2015 is Zuidoost Kliniek overgegaan tot het dagvaarden van Zilveren Kruis.
2.8.
Ook na 2012 zijn Zuidoost Kliniek en Zilveren Kruis jaarlijks zorgovereenkomsten met elkaar aangegaan.
3.Het geschil, verkort weergegeven:
eis in conventie3.1. Zuidoost Kliniek vordert bij akte houdende eiswijziging dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad,
primair- Zilveren Kruis veroordeelt tot nakoming van de overeenkomst 2012 met daarbij een verklaring voor recht dat het omzetplafond 2012 tussen Zilveren Kruis en Zuidoost Kliniek op grond van de overeenkomst 2012 wordt afgerekend op basis van omzet, zijnde een afrekening op basis van uitsluitend de door Zuidoost Kliniek aan Zilveren Kruis gedeclareerde DBC-zorgproducten, afgeleid van subtrajecten met een sluitingsdatum in het kalenderjaar 2012;
subsidiair, op de voet van artikel 6:228 lid 1 sub c BW- bepaalt dat het omzetplafond 2012 zoals overeengekomen tussen Zilveren Kruis en Zuidoost Kliniek in de overeenkomst 2012 wordt verhoogd met een bedrag gelijk aan de zogenaamde ”boeggolf” ad € 56.275,18, dan wel een door de rechtbank in redelijkheid vast te stellen bedrag, en
- verklaart voor recht dat de afrekening tussen Zilveren Kruis en Zuidoost Kliniek definitief is in de zin van de brief van Zilveren Kruis van 11 december 2014;
meer subsidiair, op de voet van artikel 6:228 lid 1 sub b BW- bepaalt dat het omzetplafond 2012 zoals overeengekomen tussen Zilveren Kruis en Zuidoost Kliniek in de overeenkomst 2012 wordt verhoogd met een bedrag gelijk aan de boeggolf ad € 56.275,18, dan wel een door de rechtbank in redelijkheid vast te stellen bedrag, en
- verklaart voor recht dat de afrekening tussen Zilveren Kruis en Zuidoost Kliniek definitief is in de zin van de brief van Zilveren Kruis van 11 december 2014;
meest subsidiair- Zilveren Kruis veroordeelt tot vergoeding van de door Zuidoost Kliniek geleden schade gelijk aan het bedrag van de boeggolf ad € 56.275,18 op grond van een tekortkoming in de nakoming van de bijzondere zorgvuldigheid die Zilveren Kruis jegens Zuidoost Kliniek in acht dient te nemen;
en in alle gevallen- Zilveren Kruis veroordeelt om, in het geval Zilveren Kruis ten tijde van het vonnis de door haar gestelde vordering heeft verrekend met declaraties van Zuidoost Kliniek uit met Zilveren Kruis lopende rechtsverhoudingen, het ten onrechte verrekende bedrag, vermeerderd met de wettelijke handelsrente, binnen twee weken na het vonnis te betalen aan Zuidoost Kliniek;
- Zilveren Kruis veroordeelt in de buitengerechtelijke incassokosten;
- Zilveren Kruis veroordeelt in de proceskosten;
- bepaalt dat gedaagden hoofdelijk verbonden zijn tot nakoming van het vonnis.
primair- Zilveren Kruis veroordeelt tot nakoming van de overeenkomst 2012 met daarbij een verklaring voor recht dat het omzetplafond 2012 tussen Zilveren Kruis en Zuidoost Kliniek op grond van de overeenkomst 2012 wordt afgerekend op basis van omzet, zijnde een afrekening op basis van uitsluitend de door Zuidoost Kliniek aan Zilveren Kruis gedeclareerde DBC-zorgproducten, afgeleid van subtrajecten met een sluitingsdatum in het kalenderjaar 2012;
subsidiair, op de voet van artikel 6:228 lid 1 sub c BW- bepaalt dat het omzetplafond 2012 zoals overeengekomen tussen Zilveren Kruis en Zuidoost Kliniek in de overeenkomst 2012 wordt verhoogd met een bedrag gelijk aan de zogenaamde ”boeggolf” ad € 56.275,18, dan wel een door de rechtbank in redelijkheid vast te stellen bedrag, en
- verklaart voor recht dat de afrekening tussen Zilveren Kruis en Zuidoost Kliniek definitief is in de zin van de brief van Zilveren Kruis van 11 december 2014;
meer subsidiair, op de voet van artikel 6:228 lid 1 sub b BW- bepaalt dat het omzetplafond 2012 zoals overeengekomen tussen Zilveren Kruis en Zuidoost Kliniek in de overeenkomst 2012 wordt verhoogd met een bedrag gelijk aan de boeggolf ad € 56.275,18, dan wel een door de rechtbank in redelijkheid vast te stellen bedrag, en
- verklaart voor recht dat de afrekening tussen Zilveren Kruis en Zuidoost Kliniek definitief is in de zin van de brief van Zilveren Kruis van 11 december 2014;
meest subsidiair- Zilveren Kruis veroordeelt tot vergoeding van de door Zuidoost Kliniek geleden schade gelijk aan het bedrag van de boeggolf ad € 56.275,18 op grond van een tekortkoming in de nakoming van de bijzondere zorgvuldigheid die Zilveren Kruis jegens Zuidoost Kliniek in acht dient te nemen;
en in alle gevallen- Zilveren Kruis veroordeelt om, in het geval Zilveren Kruis ten tijde van het vonnis de door haar gestelde vordering heeft verrekend met declaraties van Zuidoost Kliniek uit met Zilveren Kruis lopende rechtsverhoudingen, het ten onrechte verrekende bedrag, vermeerderd met de wettelijke handelsrente, binnen twee weken na het vonnis te betalen aan Zuidoost Kliniek;
- Zilveren Kruis veroordeelt in de buitengerechtelijke incassokosten;
- Zilveren Kruis veroordeelt in de proceskosten;
- bepaalt dat gedaagden hoofdelijk verbonden zijn tot nakoming van het vonnis.
3.2.
Ter comparitie van partijen heeft Zuidoost Kliniek haar eis in die zin verminderd, dat zij subsidiair en meer subsidiair vordert te bepalen dat het omzetplafond 2012 zoals overeengekomen tussen Zilveren Kruis en Zuidoost Kliniek in de overeenkomst 2012 wordt verhoogd met een bedrag gelijk aan de boeggolf ad € 56.275,18, althans een in redelijkheid vast te stellen bedrag. Zij heeft daarbij verklaard dat zij, in geval van toewijzing van die vordering, geen separaat belang heeft bij toewijzing van de in dat kader tevens gevorderde verklaring voor recht.
3.3.
Zuidoost Kliniek legt aan haar primaire vordering ten grondslag dat Zilveren Kruis gehouden is tot nakoming van de zorgovereenkomst 2012, die, zo begrijpt de rechtbank de stellingen van Zuidoost Kliniek, aldus moet worden uitgelegd dat partijen met elkaar afrekenen op basis van de in 2012 gerealiseerde omzet, uitsluitend voor zover die is gerelateerd aan in 2012 afgesloten DBC’s. Aan haar subsidiaire en meer subsidiaire vordering legt Zuidoost Kliniek ten grondslag dat zowel Zuidoost Kliniek als Zilveren Kruis, althans in ieder geval Zuidoost Kliniek hebben/heeft gedwaald bij het aangaan van de zorgovereenkomst 2012. Zij heeft daartoe gesteld dat partijen, althans Zuidoost Kliniek, bij het aangaan van de overeenkomst niet hebben voorzien dat de gewijzigde DBC-regelgeving gevolgen zou hebben voor de omzetcijfers voor 2012, met overschrijding van het omzetplafond tot gevolg. Zuidoost Kliniek heeft dit effect aangeduid als de “boeggolf”. Daardoor is het omzetplafond dat partijen in 2012 overeengekomen zijn, te laag. Het plafond dient alsnog te worden opgehoogd, en wel met een bedrag van € 56.275,18. De meest subsidiaire vordering baseert Zuidoost Kliniek op schending van de zorgplicht die Zilveren Kruis jegens haar in acht had moeten nemen. Tot slot, ingeval Zilveren Kruis tot verrekening zou zijn overgegaan, vordert Zuidoost Kliniek terugbetaling van de ten onrechte verrekende bedragen.
3.4.
Zilveren Kruis voert gemotiveerd verweer.
eis in reconventie3.5. Zilveren Kruis vordert dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad,- Zuidoost Kliniek veroordeelt tot betaling aan Zilveren Kruis van het teveel door Zuidoost Kliniek gedeclareerde en door Zilveren Kruis aan Zuidoost Kliniek betaalde bedrag van€ 260.430;- Zuidoost Kliniek veroordeelt in de proceskosten, vermeerderd met de wettelijke rente daarover, en in de nakosten.
3.6.
Zilveren Kruis legt aan haar vordering primair ten grondslag dat zij het bedrag van€ 260.430 onverschuldigd heeft betaald. De zorgovereenkomst 2012 verplichtte haar immers slechts tot betaling van het in het kader van het omzetplafond overeengekomen bedrag van€ 750.333. Subsidiair stelt zij dat er in het licht van de zorgovereenkomst 2012 sprake is van een toerekenbare tekortkoming van Zuidoost Kliniek en vordert zij nakoming van die overeenkomst, althans schadevergoeding tot een bedrag van € 260.430.
3.7.
Zuidoost Kliniek heeft geen conclusie van antwoord in reconventie ingediend, maar zich ter comparitie op het standpunt gesteld dat deze vordering niet (geheel) voor toewijzing gereed ligt. Indien de primaire vordering in conventie wordt toegewezen, dient volgens haar een nieuwe berekening te volgen van het over 2012 door Zilveren Kruis aan Zuidoost Kliniek te vergoeden bedrag. Indien de subsidiaire of meer subsidiaire vordering in conventie wordt toegewezen, dient op het bedrag van € 260.430 een bedrag van € 56.275,18, althans het door de rechtbank in redelijkheid te bepalen met de boeggolf samenhangende bedrag, in mindering gebracht te worden, aldus Zuidoost Kliniek. De resultante daarvan is immers in dat geval ook volgens Zuidoost Kliniek onverschuldigd aan haar betaald.
3.8.
Op de stellingen in conventie en in reconventie zal de rechtbank, voor zover voor de beoordeling noodzakelijk, hierna nader ingaan.
4.De beoordeling
in conventie en in reconventie
4.1.
Deze zaak gaat in de kern over de vraag hoe partijen over het jaar 2012 met elkaar moeten afrekenen.
4.2.
De rechtbank zal ten behoeve van de beoordeling van de vorderingen van partijen allereerst de toepasselijke regelgeving toelichten, toegespitst op de praktijk van Zuidoost Kliniek.
Toepasselijke regelgeving, voor zover relevant
4.3.
De zorgovereenkomsten die Zuidoost Kliniek en Zilveren Kruis hebben gesloten en nog steeds sluiten, moeten worden bezien en beoordeeld tegen de achtergrond van de regelgeving voor vergoeding van zorg zoals die door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is vastgesteld op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). De rechtbank verwijst in verband met de zorgovereenkomst 2012 meer in het bijzonder naar de als producties 5 en 6 bij dagvaarding overgelegde Prestatie- en Tariefbeschikkingen DOT en Beleidsregels, de als productie 7 bij dagvaarding overgelegde Regeling medisch specialistische zorg die in werking is getreden op 1 januari 2012 (Nadere Regel NR/CU-209), de daarop volgende Regelingen medisch specialistische zorgvoor 2012 (Nadere Regel NR/CU 217 en Nadere Regel NR/CU-220), en de bij conclusie van antwoord als productie F overgelegde Handleiding DBC-systematiek voor 2012. Daarnaast zijn ook de bij conclusie van antwoord als productie I en J overgelegde instructies en registratieregels voor 2012 van de Stichting DBC-onderhoud relevant.
4.4.
Op grond van deze regelgeving wordt, algemeen geformuleerd, de zorg die een zorgaanbieder als Zuidoost Kliniek verleent (administratief) vertaald naar een zogeheten “DBC”, een Diagnose Behandel Combinatie. Een DBC staat voor een compleet zorgtraject, inclusief consult, diagnostiek, behandeling en mogelijk operatie. Elke DBC kent een eigen tarief. Op basis van de DBC vindt de declaratie aan de zorgverzekeraar plaats.
4.5.
Zuidoost Kliniek verleent, zo is tussen partijen niet in geschil, hoofdzakelijk gynaecologische zorg aan patiënten volgens het zogenaamde “
one-stop-shop” principe: consulten, diagnoses en behandelingen worden zo mogelijk op één dag afgerond. Doorgaans betreft dit poliklinische, niet-operatieve oftewel “conservatieve” behandelingen. Af en toe voert Zuidoost Kliniek ook poliklinisch operatieve ingrepen uit. Bedoelde zorgtrajecten worden binnen de DBC-systematiek aangeduid als “ZT 11-trajecten”, dat zijn initiële trajecten. Daarnaast biedt Zuidoost Kliniek, naar haar zeggen indien voorzienbaar, controletrajecten aan. Binnen de DBC-systematiek worden die controle-trajecten aangeduid als “ZT 21-trajecten”, dat zijn (langduriger) vervolgtrajecten.
one-stop-shop” principe: consulten, diagnoses en behandelingen worden zo mogelijk op één dag afgerond. Doorgaans betreft dit poliklinische, niet-operatieve oftewel “conservatieve” behandelingen. Af en toe voert Zuidoost Kliniek ook poliklinisch operatieve ingrepen uit. Bedoelde zorgtrajecten worden binnen de DBC-systematiek aangeduid als “ZT 11-trajecten”, dat zijn initiële trajecten. Daarnaast biedt Zuidoost Kliniek, naar haar zeggen indien voorzienbaar, controletrajecten aan. Binnen de DBC-systematiek worden die controle-trajecten aangeduid als “ZT 21-trajecten”, dat zijn (langduriger) vervolgtrajecten.
4.6.
Een DBC wordt gedeclareerd nadat het DBC-traject is afgesloten. De met de DBC gepaarde gaande omzet wordt op grond van de DBC-regelgeving toegerekend aan het jaar waarin de DBC is geopend.
4.7.
Op grond van de toepasselijke regelgeving van vóór 2012 vielen het jaar waarin de DBC werd geopend en het jaar waaraan, na afsluiting van die DBC, de omzet werd toegerekend, voor Zuidoost Kliniek (vrijwel) steeds samen. Dat was het gevolg van het “
one-stop-shop” principe, waarbij een ZT 11-traject werd geopend en afgesloten op dezelfde dag of kort daarna, hetgeen op grond van de regelgeving tot de mogelijkheden behoorde. Na afronding van consult, diagnose en behandeling werd een DBC afgesloten en gedeclareerd bij Zilveren Kruis. Aansluitend aan de datum van afsluiting volgde, indien dat op medische gronden was voorzien, een ZT 21-traject, dat na afronding daarvan eveneens werd afgesloten en gedeclareerd. Indien een patiënt na afsluiting van een ZT 11 of ZT 21 traject niet hoefde terug te komen, en deze patiënt zich later opnieuw meldde, dan werd wederom een ZT 11 - traject geopend. De destijds geldende regelgeving verplichtte in zo’n geval niet tot het openen van een ZT 21 traject aansluitend aan het eerdere traject.
one-stop-shop” principe, waarbij een ZT 11-traject werd geopend en afgesloten op dezelfde dag of kort daarna, hetgeen op grond van de regelgeving tot de mogelijkheden behoorde. Na afronding van consult, diagnose en behandeling werd een DBC afgesloten en gedeclareerd bij Zilveren Kruis. Aansluitend aan de datum van afsluiting volgde, indien dat op medische gronden was voorzien, een ZT 21-traject, dat na afronding daarvan eveneens werd afgesloten en gedeclareerd. Indien een patiënt na afsluiting van een ZT 11 of ZT 21 traject niet hoefde terug te komen, en deze patiënt zich later opnieuw meldde, dan werd wederom een ZT 11 - traject geopend. De destijds geldende regelgeving verplichtte in zo’n geval niet tot het openen van een ZT 21 traject aansluitend aan het eerdere traject.
4.8.
Per 1 januari 2012 is de DBC-systematiek op onderdelen gewijzigd. De zogenaamde “DOT” werd ingevoerd, de “DBC op weg naar transparantie”. ZT 11- en
ZT 21-trajecten werden met ingang van die datum niet langer als afzonderlijke zorgtrajecten aangeduid, maar als subtrajecten, die voortaan onderdeel uitmaakten van één zorgtraject.
ZT 21-trajecten werden met ingang van die datum niet langer als afzonderlijke zorgtrajecten aangeduid, maar als subtrajecten, die voortaan onderdeel uitmaakten van één zorgtraject.
Voor het moment van opening van een subtraject gold volgens de Nadere Regels (zie 4.3):
“Artikel 7. Het openen van een subtraject:
Een subtraject wordt geopend:
- Bij het openen van een zorgtraject (…) of;
- Wanneer een reguliere behandeling of controletraject na het afsluiten van een subtraject ZT11 of ZT 21, wordt vervolgd (…).”
Een subtraject wordt geopend:
- Bij het openen van een zorgtraject (…) of;
- Wanneer een reguliere behandeling of controletraject na het afsluiten van een subtraject ZT11 of ZT 21, wordt vervolgd (…).”
Daaraan werd met ingang van 1 september 2012 ter verduidelijking toegevoegd (NR/CU-220):
“Op het moment dat binnen 365 dagen na afsluiten van het voorgaande subtraject een zorgactiviteit wordt geregistreerd in het kader van de zorgvraag van het betreffende zorgtraject moet aansluitend op het voorgaande subtraject met ZT 11 of ZT 21 een vervolg subtraject worden geopend.
Toelichting
Als in de periode na afsluiten van het voorgaande subtraject binnen 365 dagen geen zorgactiviteiten zijn geregistreerd in het kader van de zorgvraag van het betreffende zorgtraject hoeft dus geen vervolgsubtraject te worden geopend. “
Voor ZT 11- en ZT 21-trajecten werden voorts fictieve sluitingsdata voor sub- en zorgtrajecten geformuleerd. Voor zover voor Zuidoost Kliniek van belang luidden die als volgt:
“Artikel 8. Het sluiten van een subtraject
8.1
Een subtraject met een ZT 11 of 21 (initiële of vervolgbehandeling) wordt gesloten:
a. Bij een klinisch subtraject met ZT11 en 21:
(…)
b. Bij een niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met operatieve ingrepen, met ZT11 en 21:
b. Bij een niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met operatieve ingrepen, met ZT11 en 21:
- Op de 42e dag na de datum waarop de operatieve ingreep
heeft plaatsgevonden.
- Wanneer binnen deze 42 dagen de patiënt opnieuw een
operatieve ingreep ondergaat dan wordt afgesloten op de 42e
dag na de datum van de laatste ingreep.
c. Bij een niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met
een conservatieve (= niet-operatieve) behandeling:
- met ZT11: op de 90e dag na de opening van het subtraject;
- met ZT21: op de 365e dag na de opening van het subtraject.
d. Op de 365e dag indien het subtraject na 365 dagen nog open
staat. Eventueel kan op de volgende dag een volgend subtraject
worden geopend.
(…).
(…).
Artikel 9 Het sluiten van een zorgtraject:
9.1 Een zorgtraject met één of meer subtrajecten met ZT11 of 21 wordt afgesloten:
a. (…)
b. 365 dagen na afsluiten van een subtraject indien geen zorgactieviteiten meer zijn geregistreerd of zijn gepland in de toekomst.”
9.1 Een zorgtraject met één of meer subtrajecten met ZT11 of 21 wordt afgesloten:
a. (…)
b. 365 dagen na afsluiten van een subtraject indien geen zorgactieviteiten meer zijn geregistreerd of zijn gepland in de toekomst.”
4.9.
Per saldo bracht de per 1 januari 2012 gewijzigde regelgeving, voor zover voor het geschil tussen partijen relevant, voor Zuidoost Kliniek mee dat het moment waarop een subtraject feitelijk werd afgerond en het moment waarop een subtraject volgens het geautomatiseerde systeem werd afgesloten, niet langer samenvielen. Poliklinische niet-operatieve subtrajecten, in de praktijk van Zuidoost Kliniek het meest voorkomend, werden op de 90e of 365e dag na opening afgesloten en vervolgens gedeclareerd, waarbij de omzet werd toegerekend aan het jaar van opening van die subtrajecten. Meldde een patiënt zich binnen 365 dagen na een afgesloten ZT 11 - of ZT 21-subtraject in het kader van dezelfde zorgvraag vervolgens opnieuw, dan werd - automatisch - aansluitend aan de afsluiting van het eerste traject een ZT 21-subtraject geopend.
4.10. Tot zover de relevante regelgeving.
4.10. Tot zover de relevante regelgeving.
4.11.
Volgens partijen waren zij ten tijde van het aangaan van de zorgovereenkomst 2012 beiden van de regelgeving voor 2012 op de hoogte, inclusief alle openings- en sluitingsregels, die van meet af aan voor heel 2012 golden. Ook de geautomatiseerde declaratiesystemen waren met ingang van 1 januari 2012 ingericht naar de gewijzigde regelgeving.
Primaire vordering in conventie
Primaire vordering in conventie
4.12.
Zuidoost Kliniek heeft primair een verklaring voor recht gevorderd. De rechtbank komt tot het oordeel dat deze verklaring voor recht, bij gebrek aan deugdelijke onderbouwing daarvan, niet toewijsbaar is. Daartoe overweegt zij het volgende.
4.13.
Zuidoost Kliniek heeft gesteld dat in de zorgovereenkomst 2012, in het bijzonder in artikel 6.3, is bepaald dat Zilveren Kruis met Zuidoost Kliniek moet afrekenen op basis van de in 2012 door Zuidoost Kliniek gerealiseerde omzet. Zuidoost Kliniek heeft toegelicht dat uit de overeenkomst volgt dat die omzet uitsluitend dient te worden gerelateerd aan in 2012 afgesloten DBC’s. De rechtbank begrijpt uit de toelichting van Zuidoost Kliniek het volgende. Omzet uit DBC’s die in 2012 zijn geopend, maar mede als gevolg van de gewijzigde DBC-regelgeving, waaronder de fictieve sluitingsdata, pas in 2013 zijn afgesloten, behoort buiten beschouwing te blijven. Dat geldt ook voor omzet uit DBC’s die feitelijk in 2013 is gerealiseerd omdat de zorg in 2013 is verleend, maar die als gevolg van de gewijzigde DBC-regelgeving aan 2012 wordt toegerekend, vanwege de fictieve openingsdatum van het ZT21-traject in 2012. Niet het jaar van opening maar het jaar van afsluiting van de DBC’s is dus bepalend voor de omzet, zo betoogt Zuidoost Kliniek. Indien zou worden afgerekend op basis van opening van DBC’s is dat volgens haar een afrekening op basis van zogeheten “schadelast” en niet op basis van omzet zoals tussen partijen overeengekomen. Op basis van de in 2012 afgesloten DBC’s moet een nieuwe eindafrekening over 2012 worden opgemaakt, aldus Zuidoost Kliniek en dat is waar de primaire vordering op ziet.
4.14.
Zilveren Kruis heeft verweer gevoerd. De in 2012 gerealiseerde omzet is volgens Zilveren Kruis de omzet die op grond van de DBC-regelgeving aan 2012 dient te worden toegerekend. Omzet uit DBC’s die volgens die regelgeving, al dan niet fictief, in 2012 zijn geopend en eerst in 2013 zijn afgesloten, behoort daar dus ook toe, aldus Zilveren Kruis. De openingsdatum van een DBC is op grond van de DBC-regelgeving immers bepalend voor het antwoord op de vraag aan welk jaar de met die DBC gerealiseerde omzet wordt toegerekend. Zilveren Kruis heeft nooit beoogd iets anders overeen te komen en de overeenkomst geeft daar ook geen blijk van, aldus Zilveren Kruis. Zij concludeert tot afwijzing van de primaire vordering.
4.15.
De rechtbank stelt voorop dat voor de uitleg van de overeenkomst - want daar haakt Zuidoost Kliniek bij aan - niet alleen de taalkundige uitleg van die overeenkomst van belang is, maar ook de zin die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan de bepalingen uit de overeenkomst mochten toekennen en hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten, waarbij ook van belang is hoe partijen zich hebben gedragen na het sluiten van de overeenkomst (HR 13 maart 1981, ECLI:NL:HR:1981:AG4158, Haviltex; HR 5 april 2013, ECLI:NL:HR:2013:BY8101, Lundiform/Mexx). Voor de stelling van Zuidoost Kliniek dat partijen zijn overeengekomen dat zij over 2012 zouden afrekenen op basis van omzet zoals Zuidoost Kliniek dat begrip heeft gedefinieerd (namelijk de omzet gerelateerd aan de in 2012 afgesloten DBC’s), heeft Zuidoost Kliniek naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende aanknopingspunten naar voren gebracht. De tekst van de overeenkomst biedt die aanknopingspunten in ieder geval niet. Bovendien ligt niet voor de hand, zoals Zilveren Kruis terecht heeft aangevoerd, dat partijen afspraken zouden hebben gemaakt over de afrekening voor geleverde zorg in afwijking van en zelfs in strijd met de DBC-regelgeving, waarin de omzet voor 2012 - kort gezegd - wordt gerelateerd aan de in dat jaar
geopendeDBC’s. Zilveren Kruis heeft voorts in dit verband opgemerkt dat het gevolg van de door Zuidoost Kliniek voorgestane uitleg zou zijn dat juist die omzet die Zuidoost Kliniek voor 2012 buiten beschouwing wil laten, in het geheel niet vergoed zou worden; partijen zijn voor 2013, zo is niet in geschil, namelijk overeengekomen dat de opbrengst over dat jaar enkel wordt bepaald door de in 2013
geopendeDBC-producten. De categorie DBC’s “geopend in 2012 en afgesloten in 2013” zou dan buiten elke afrekening vallen. Ervan uitgaande dat Zuidoost Kliniek dat nooit bedoeld kan hebben, geven de afspraken die Zuidoost Kliniek voor 2013 met Zilveren Kruis heeft gemaakt, aanleiding te veronderstellen dat Zuidoost Kliniek ook in 2012 van een omzetbegrip gerelateerd aan de
openingvan DBC’s is uitgegaan. Feiten en omstandigheden die voor de door Zuidoost Kliniek aan de overeenkomst gegeven uitleg pleiten, overtuigen niet, ook de theorie over het verschil tussen “omzet” en “schadelast”, die door Zuidoost Kliniek overigens is betwist, overtuigt niet. De primaire vordering is dan ook niet toewijsbaar.
geopendeDBC’s. Zilveren Kruis heeft voorts in dit verband opgemerkt dat het gevolg van de door Zuidoost Kliniek voorgestane uitleg zou zijn dat juist die omzet die Zuidoost Kliniek voor 2012 buiten beschouwing wil laten, in het geheel niet vergoed zou worden; partijen zijn voor 2013, zo is niet in geschil, namelijk overeengekomen dat de opbrengst over dat jaar enkel wordt bepaald door de in 2013
geopendeDBC-producten. De categorie DBC’s “geopend in 2012 en afgesloten in 2013” zou dan buiten elke afrekening vallen. Ervan uitgaande dat Zuidoost Kliniek dat nooit bedoeld kan hebben, geven de afspraken die Zuidoost Kliniek voor 2013 met Zilveren Kruis heeft gemaakt, aanleiding te veronderstellen dat Zuidoost Kliniek ook in 2012 van een omzetbegrip gerelateerd aan de
openingvan DBC’s is uitgegaan. Feiten en omstandigheden die voor de door Zuidoost Kliniek aan de overeenkomst gegeven uitleg pleiten, overtuigen niet, ook de theorie over het verschil tussen “omzet” en “schadelast”, die door Zuidoost Kliniek overigens is betwist, overtuigt niet. De primaire vordering is dan ook niet toewijsbaar.
Subsidiaire vordering in conventie
4.16.
Zuidoost Kliniek heeft zich subsidiair beroepen op wederzijdse dwaling als bedoeld in artikel 6:228 lid 1 sub c BW. De zorgovereenkomst 2012 is volgens Zuidoost Kliniek gesloten bij een onjuiste voorstelling van zaken; partijen hadden weliswaar kennis van de per 1 januari 2012 geldende DBC-regelgeving, maar hebben (in ieder geval) één van de effecten van die regelgeving op de omzet (namelijk de door haar genoemde “boeggolf”) niet onder ogen gezien toen zij met elkaar onderhandelden over de hoogte van het omzetplafond. Daardoor heeft Zuidoost Kliniek nadeel geleden, zo stelt zij. Het overeengekomen omzetplafond was te laag.
4.17.
De rechtbank honoreert het beroep op wederzijdse dwaling en passeert de verweren van Zilveren Kruis die daarop betrekking hebben. Zij overweegt daartoe het volgende.
4.18.
Voorop staat dat Zuidoost Kliniek dient te stellen en zo nodig te bewijzen dat is voldaan aan de vereisten dat de zorgovereenkomst 2012 tot stand is gekomen onder invloed van dwaling, dat deze bij een juiste voorstelling van zaken niet onder de daarin opgenomen voorwaarden, in het bijzonder het bedrag aan “maximumopbrengst”, zou zijn gesloten en dat Zilveren Kruis van dezelfde onjuiste veronderstelling is uitgegaan. Het is vervolgens aan Zilveren Kruis om bij wege van verweer tegen het dwalingsberoep te stellen en bij voldoende betwisting te bewijzen dat zij ook bij een juiste voorstelling van zaken niet had behoeven te begrijpen dat Zuidoost Kliniek daardoor van het sluiten van de overeenkomst onder genoemde voorwaarden zou worden afgehouden, met andere woorden, dat de relevantie van de dwaling ook bij een juiste voorstelling van zaken voor haar niet kenbaar zou zijn geweest (HR 10 juni 2016, ECLI:NL:HR:2016:1136).
4.19.
Niet is tussen partijen in geschil dat zij bij het aangaan van de zorgovereenkomst 2012 op de hoogte waren van de voor 2012 geldende DBC-regelgeving. De dwaling ziet volgens Zuidoost Kliniek op het effect van die regelgeving dat door Zuidoost Kliniek de “boeggolf” wordt genoemd. De rechtbank acht het van belang allereerst te concretiseren waarin die boeggolf volgens Zuidoost Kliniek precies bestaat. Daarbij neemt de rechtbank de akte houdende eiswijziging en de daarin gegeven toelichting tot uitgangspunt. Met de boeggolf, voor zover met het oog op de vordering relevant, doelt Zuidoost Kliniek op het effect dat het gevolg is van de regel dat, indien zich in 2013 een reeds bij de kliniek bekende patiënt meldde “in het kader van de zorgvraag”, ten aanzien van wie in 2012 een subtraject ZT 11 of ZT 21 was afgesloten en er sindsdien nog geen 365 dagen verstreken waren, een nieuw subtraject werd geopend aansluitend aan de sluitingsdatum in 2012. Dit bracht namelijk mee, aldus Zuidoost Kliniek, dat reeds bij haar bekende patiënten ten aanzien van wie op basis van de oude regelgeving een nieuw (ZT11) zorgtraject zou worden geopend op het moment waarop de patiënt zich opnieuw meldde in 2013, met als gevolg dat de omzet in 2013 zou vallen, nu boekhoudkundig ten laste van het jaar 2012 werden gebracht. Op grond van de gewijzigde regelgeving was de openingsdatum van het nieuwe subtraject – welke datum bepalend is voor het jaar waaraan de omzet werd toebedeeld – nu immers gelegen in 2012, terwijl de zorg feitelijk werd geleverd in 2013. Als gevolg daarvan neemt de omzet van 2012 toe en precies dát effect hebben beide partijen volgens Zuidoost Kliniek bij het aangaan van de zorgovereenkomst 2012 niet voorzien. De toename van de met deze categorie gemoeide omzet heeft Zuidoost Kliniek becijferd op € 56.275,18. Dat deel van de overschrijding van het omzetplafond wenst zij door Zilveren Kruis vergoed te krijgen.
4.20.
Zuidoost Kliniek heeft ter onderbouwing van haar stelling dat beide partijen van een onjuiste voorstelling van zaken zijn uitgegaan en dat zij een hoger omzetplafond zouden zijn overeengekomen, als zij het boeggolfeffect onder ogen hadden gezien, de navolgende feiten en omstandigheden aangevoerd, welke feiten en omstandigheden door Zilveren Kruis naar het oordeel van de rechtbank niet, althans onvoldoende gemotiveerd zijn bestreden. Allereerst heeft Zuidoost Kliniek gewezen op het feit dat beide partijen bij de onderhandelingen over het omzetplafond in de zorgovereenkomst 2012 zijn uitgegaan van de totale omzet die Zuidoost Kliniek in 2011 heeft gerealiseerd, vermeerderd met een bedrag in verband met “groeiruimte”. Deze stelling vindt steun in de bij dagvaarding als productie 10 overgelegde en door Zuidoost Kliniek aangehaalde correspondentie. Partijen hebben, zo concludeert de rechtbank, aldus een omzetplafond willen overeenkomen dat was gebaseerd op reële omzetcijfers. Dat afspraken met Zilveren Kruis over de hoogte van het omzetplafond voor Zuidoost Kliniek bovendien van groot belang waren, blijkt uit het feit dat, zoals zij onbetwist heeft gesteld, meer dan 60% van haar omzet Zilveren Kruis-verzekerden betrof. Zuidoost Kliniek zou alle door haar voorziene omzet dus bij de onderhandelingen over het omzetplafond hebben willen betrekken. Voorts heeft Zuidoost Kliniek aangevoerd dat de reeds ten tijde van het aangaan van de zorgovereenkomst 2012 bestaande, ter zake doende openingsregel in geval van een vervolg op eerdere behandeling, zoals vermeld in artikel 7 van de Nadere Regels, door de NZa is verduidelijkt in de Nadere Regel die per september 2012 van kracht werd. Dat beide partijen het effect van die reeds bestaande, maar niet expliciete regel bij het aangaan van de zorgovereenkomst 2012 onvoldoende in beeld hadden, volgt volgens Zuidoost Kliniek uit de door haar overgelegde brief van Zilveren Kruis aan Zuidoost Kliniek van 29 juli 2015, waarin Zilveren Kruis erkent dat bedoeld effect ook door laatstgenoemde niet was voorzien. In die brief van 29 juli 2015 (dagvaarding productie 31) staat, voor zover relevant:
“(…) Door de systeemwijziging zoals ingevoerd per 1 september 2012
(Rb: partijen stellen zich inmiddels op het standpunt dat deze systeemwijziging reeds met ingang van 1 januari 2012 is ingevoerd, zie hiervoor)wordt een eenmalig effect veroorzaakt in verband met het werken met een fictieve, eerdere openingsdatum voor deze specifieke DOT’s. Deze verandering in afrekening doorkruist inderdaad de inschattingsmogelijkheid van Zuidoost Kliniek in te schatten welke omzet wordt bereikt aan de hand van de in 2012 geopende DOT’s. Dit effect had Zuidoost kliniek niet kunnen voorzien. Zilveren Kruis evenmin.”
(Rb: partijen stellen zich inmiddels op het standpunt dat deze systeemwijziging reeds met ingang van 1 januari 2012 is ingevoerd, zie hiervoor)wordt een eenmalig effect veroorzaakt in verband met het werken met een fictieve, eerdere openingsdatum voor deze specifieke DOT’s. Deze verandering in afrekening doorkruist inderdaad de inschattingsmogelijkheid van Zuidoost Kliniek in te schatten welke omzet wordt bereikt aan de hand van de in 2012 geopende DOT’s. Dit effect had Zuidoost kliniek niet kunnen voorzien. Zilveren Kruis evenmin.”
De rechtbank kent aan deze uitlating dezelfde betekenis toe als Zuidoost Kliniek doet: beide partijen hebben het effect van bedoelde regel destijds, bij het aangaan van de zorgovereenkomst 2012, niet onderkend. Ten slotte heeft Zuidoost Kliniek erop gewezen dat andere zorgverzekeraars met wie zij zorgovereenkomsten voor 2012 is aangegaan, inmiddels hebben erkend dat er van een onvoorzien effect sprake was en in verband daarmee het omzetplafond eenmalig naar boven toe hebben bijgesteld. Zuidoost Kliniek heeft dit onderbouwd met e-mails van twee zorgverzekeraars, als productie 15 bij dagvaarding overgelegd. Ook hierin vindt de rechtbank steun voor de stelling dat bedoeld effect niet bekend was bij Zuidoost Kliniek en kennelijk ook niet bij de zorgverzekeraars. Tevens kan, zoals Zuidoost Kliniek ook heeft aangevoerd, uit de aanpassingen die deze andere zorgverzekeraars hebben gedaan, worden afgeleid dat het niet voor de hand ligt dat de onvoorziene consequenties van een dergelijke systeemwijziging zonder meer voor rekening van de zorgaanbieder zouden moeten komen.
4.21.
Het hiervoor overwogene brengt de rechtbank tot het oordeel dat zowel Zuidoost Kliniek als Zilveren Kruis bij het aangaan van de zorgovereenkomst 2012 van een onjuiste voorstelling van zaken is uitgegaan bij de onderhandelingen over het omzetplafond en dat zij, indien zij het boeggolfeffect wel onder ogen hadden gezien, een hoger omzetplafond zouden zijn overeengekomen. Feiten en omstandigheden die tot een ander oordeel nopen, heeft Zilveren Kruis niet aangevoerd en evenmin heeft Zilveren Kruis gemotiveerd gesteld dat de zogenoemde ‘kenbaarheidscorrectie’ zou moeten worden toegepast. Ook heeft Zilveren Kruis geen omstandigheden aangevoerd op grond waarvan de dwaling voor rekening van de Zuidoost Kliniek moet blijven. Het beroep dat Zilveren Kruis in dit verband gedaan heeft op het feit dat Zuidoost Kliniek op grond van de zorgovereenkomst 2012 gebruik moest maken van een declaratie-informatiesysteem, een zogeheten “grouper” en overschrijding van het omzetplafond daarom had kunnen voorkomen, slaagt niet. Weliswaar verschafte de grouper, zo begrijpt de rechtbank, lopende het jaar inzicht in de declaratieruimte die Zuidoost Kliniek, gegeven het omzetplafond, had, maar Zuidoost Kliniek heeft, ook indien ervan wordt uitgegaan dat zij haar declaraties met behulp van deze grouper heeft gemonitord, nu juist niet voorzien dat die ruimte mede zou worden ingenomen door subtrajecten die eerst in 2013 in beeld kwamen en vervolgens aan 2012 werden toegerekend. Overschrijding van het omzetplafond door de boeggolf kon zij in 2012 dus niet voorkomen.
4.22.
Als gevolg van de dwaling heeft Zuidoost Kliniek nadeel geleden. De rechtbank zal de in de zorgovereenkomst 2012 overeengekomen maximum opbrengst, als door Zuidoost Kliniek bepleit, op grond van artikel 6:230 lid 2 BW naar boven toe bijstellen om tot opheffing van het door Zuidoost Kliniek geleden nadeel te komen. De rechtbank ziet aanleiding om voor die bijstelling - bij de bepaling van dat nadeel - aan te knopen bij de omzet die samenhangt met het in 4.19 beschreven effect. Daarbij gaat de rechtbank er, gelet op hetgeen in 4.20 is overwogen, vanuit dat a) indien dat effect wél was voorzien, de maximumopbrengst in de zorgovereenkomst 2012 zou zijn verhoogd met het bedrag dat daarmee volgens de inschatting van Zuidoost Kliniek gemoeid geweest zou zijn en b) die inschatting gebaseerd zou zijn op de optelsom van de voor deze categorie relevante omzetcijfers uit 2011 en potentiële groei.
4.23.
Zuidoost Kliniek heeft het door haar geleden nadeel berekend op € 56.275,18. De berekening en de informatie waarop zij zich heeft gebaseerd, is vermeld in de bij akte houdende eiswijziging overgelegde productie 41. Zuidoost Kliniek heeft aangeknoopt bij het feit dat er volgens haar de facto sprake is geweest van 125 ZT 21-trajecten die “een (administratieve) openingsdatum in 2012 en een sluitingsdatum in 2013 hebben, terwijl de bijbehorende verrichtingen feitelijk uitsluitend in 2013 zijn uitgevoerd”. De aan die subtrajecten gerelateerde omzet, die samenvalt met de in ro. 4.19 geconcretiseerde boeggolf, heeft zij maatgevend geacht voor het bedrag dat volgens haar destijds, indien partijen niet gedwaald zouden hebben, bij het omzetplafond zou zijn “opgeteld”. De rechtbank, indachtig de in ro. 4.21 geformuleerde uitgangspunten, volgt Zuidoost Kliniek in zoverre; redenen om aan te nemen dat de uiteindelijk met de boeggolf gemoeide omzet, ook indien ervan moet worden uitgegaan dat de berekening van Zuidoost Kliniek juist zou blijken te zijn, hoger is uitgevallen dan wat Zuidoost Kliniek bij het aangaan van de zorgovereenkomst zou hebben ingeschat - de dwaling weggedacht - heeft de rechtbank niet. Wel is de rechtbank van oordeel dat de berekening op zichzelf, gegeven het verweer van Zilveren Kruis, onvoldoende is geadstrueerd. Onderliggende administratie ontbreekt en zonder BSN-nummers van de verzekerden is voor Zilveren Kruis niet verifieerbaar of het inderdaad om 125 subtrajecten gaat.
4.24.
Mede gelet op de uitlatingen van partijen in dit verband ter comparitie, zal de rechtbank partijen in de gelegenheid stellen om zich bij akte - eerst Zuidoost Kliniek en dan Zilveren Kruis - (nader) uit te laten over de omzet die gerelateerd is aan de boeggolf. De rechtbank verzoekt Zuidoost Kliniek de eerdergenoemde berekening van de in ro. 4.19 geconcretiseerde boeggolf alsnog te staven met bewijsstukken en daarbij (in ieder geval) de relevante administratie over te leggen en opgave te doen van de BSN-nummers van de verzekerden. De rechtbank zal na kennisneming van beide akten beslissen met welk bedrag het in 2012 overeengekomen omzetplafond moet worden verhoogd.
Overige vorderingen in conventie
4.25.
Nu de subsidiaire vordering in conventie, behoudens het definitief toe te wijzen bedrag, voor toewijzing gereed ligt, behoeven de meer en meest subsidiaire vorderingen geen bespreking meer. Omdat Zilveren Kruis niet tot verrekening is overgegaan, wordt de voorwaardelijk ingestelde vordering van Zuidoost Kliniek afgewezen.
Voorts in reconventie
4.26.
In reconventie zal Zuidoost Kliniek worden veroordeeld tot betaling aan Zilveren Kruis van het verschil tussen het door Zilveren Kruis in reconventie gevorderde bedrag van € 260.430 en het bedrag dat door de rechtbank aan de boeggolf zal worden toegekend (zie 4.24). De rechtbank komt tot dit oordeel op grond van het feit dat Zuidoost Kliniek heeft erkend dat het bedrag dat Zilveren Kruis aan haar heeft uitgekeerd boven de (nader te bepalen) maximumopbrengst, oftewel boven het (nader te bepalen) omzetplafond, onverschuldigd is betaald en door haar aan Zilveren Kruis moet worden terugbetaald. De rechtbank verwijst in dit verband naar ro. 3.7. Voor zover Zilveren Kruis in reconventie toewijzing van het meerdere vordert, stuit dit af op grond van hetgeen in conventie is overwogen en beslist.
In conventie en in reconventie
4.27.
De rechtbank houdt, in afwachting van het voorgaande, alle overige beslissingen aan.
4.28.
De rechtbank geeft partijen in overweging alsnog een poging te doen om op grond van een kosten-batenanalyse en gegeven het door partijen zelf benoemde belang van een onderling goede verstandhouding in onderling overleg tot een beëindiging van dit geschil te komen. Eventueel kan een vaststellingsovereenkomst door de rechtbank worden vastgelegd in een proces-verbaal. Indien partijen geen mogelijkheid voor overleg zien, dan wel het overleg niet leidt tot een schikking, dan zal de procedure worden voortgezet als hierna in het dictum te bepalen, waarna in beginsel eindvonnis zal worden gewezen.
5.De beslissingDe rechtbank
in conventie5.1. verwijst de zaak naar de rol van 29 maart 2017 voor het nemen van een akte na tussenvonnis aan de zijde van Zuidoost Kliniek, met verwijzing naar ro. 4.24 van dit vonnis;
5.2.
verwijst de zaak vervolgens naar de rol van 26 april 2017 voor het nemen van antwoordakte aan de zijde van Zilveren Kruis, eveneens met verwijzing naar ro. 4.24 van dit vonnis;
5.3.
houdt iedere verdere beslissing aan;
in reconventie
5.4.
houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. W.A.G.J. Ferenschild, mr. A.M. Voorwinden en mr. J. Brandt en in het openbaar uitgesproken op 1 maart 2017.