ECLI:NL:RBDHA:2016:9247

• Datum uitspraak: 8 juli 2016
• Publicatiedatum: 5 augustus 2016
• Zaaknummer: zaak- / rolnummer: C/09/511783 / KG ZA 16-650
• Instantie: Rechtbank Den Haag
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht; Verbintenissenrecht
• Procedures: Kort geding
• Rechters: G.P. van Ham
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Afwijzing vordering tot toekenning van een Persoonsgebonden Budget in kort geding

In deze zaak heeft de Rechtbank Den Haag op 8 juli 2016 uitspraak gedaan in een kort geding tussen eiseres, een vrouw met een ziektekostenverzekering bij Zilveren Kruis, en Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. Eiseres had een aanvraag ingediend voor een Persoonsgebonden Budget (PGB) voor verpleging en verzorging, maar Zilveren Kruis weigerde deze aanvraag. De rechtbank heeft vastgesteld dat eiseres een naturapolis had afgesloten en dat de zorg die zij nodig had, op vaste tijden kon worden verleend. Hierdoor voldeed haar aanvraag niet aan de voorwaarden voor een PGB, zoals vastgelegd in het reglement van Zilveren Kruis. Eiseres voerde aan dat zij behoefte had aan zorg van een bekende, maar de rechtbank oordeelde dat dit niet voldoende was om een PGB toe te kennen. De voorzieningenrechter heeft de vordering van eiseres afgewezen en haar veroordeeld in de proceskosten. De uitspraak benadrukt de bevoegdheid van zorgverzekeraars om te beslissen over de toekenning van zorg en de voorwaarden die daarbij gelden.

Uitspraak

Rechtbank den haag

Team handel - voorzieningenrechter

zaak- / rolnummer: C/09/511783 / KG ZA 16-650

Vonnis in kort geding van 8 juli 2016

in de zaak van

[eiseres] ,

wonende te [woonplaats] ,

eiseres,

advocaat mr. E. Osinga te Utrecht,

tegen:

de naamloze vennootschap
Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Utrecht,

gedaagde,

advocaat mr. I. Punt te Leiden.

Partijen worden hierna respectievelijk aangeduid als ‘ [eiseres] ’ en ‘Zilveren Kruis’.

1. De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding inclusief herstelexploot met acht producties;

- de door Zilveren Kruis overgelegde dertien producties;

- de op 1 juli 2016 gehouden mondelinge behandeling, waarbij door beide partijen pleitnotities zijn overgelegd.

1.2.

Ter zitting is vonnis bepaald op heden.

2. De feiten

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting wordt in dit geding van het volgende uitgegaan.

2.1.

[eiseres] heeft een ziektekostenverzekering afgesloten bij Zilveren Kruis. Voor het jaar 2016 heeft zij een naturapolis afgesloten met daarbij enkele aanvullende verzekeringen.

2.2.

Op 20 januari 2016 heeft [eiseres] een aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (hierna: PGB vv) ingediend bij Zilveren Kruis waarin zij per 6 maart 2016 zorgbudget aanvraagt. Een daartoe bevoegde wijkverpleegkundige heeft een indicatie afgegeven voor 10 uur zorg per week, welke zorg ziet op dagelijkse hulp bij het douchen en aankleden, bij de toiletgang en bij het nachtklaar maken van [eiseres] . Op het formulier staat aangegeven dat [eiseres] verzorgd wenst te worden op het moment dat zij het minst vermoeid is en dat zij niet verzorgd wil worden door een vreemde in verband met schaamte. De indicatie is afgegeven voor een jaar, te weten van 6 maart 2016 tot 6 maart 2017. [eiseres] beoogt haar uitwonende zoon als zorgverlener in te zetten.

2.3.

Naar aanleiding van de aanvraag van het PGB vv heeft Zilveren Kruis bericht een zogenoemd ‘bewuste keuze gesprek’ te zullen voeren met haar of haar gemachtigde. Op 2 maart 2016 heeft dit gesprek telefonisch plaatsgevonden met de inwonende zoon van [eiseres] . Deze zoon is door [eiseres] bij notariële akte gemachtigd om haar te vertegenwoordigen.

2.4.

In reactie op de aanvraag PGB vv en het telefoongesprek heeft Zilveren Kruis op
2 maart 2016 aan [eiseres] bericht dat zij geen PGB vv zal krijgen. Volgens Zilveren Kruis sluit de aanvraag niet aan bij de voorwaarden die voor het PGB vv gelden. Aangezien de voor [eiseres] benodigde zorg op vaste tijden kan worden verleend, is de zorg vooraf in te plannen zodat ze niet voldoet aan de criteria om een PGB vv te krijgen. Zilveren Kruis heeft bericht dat [eiseres] uit coulance een PGB vv zal ontvangen tot 2 mei 2016, waarna zij gebruik kan gaan maken van zorg in natura.

2.5.

Bij e-mailbericht van 8 maart 2016 heeft [eiseres] een klacht ingediend en bezwaar gemaakt tegen de afwijzing van de aanvraag van het PGB vv. Volgens haar schrijven de voorwaarden van Zilveren Kruis voor dat [eiseres] recht heeft op een PGB vv, zodat de afwijzing van de aanvraag onterecht is. Zilveren Kruis heeft bij brief van 25 maart 2016 in reactie op de klacht geantwoord dat de situatie van [eiseres] niet voldoet aan de voorwaarden als genoemd in het pgb-reglement, zodat zij enkel recht heeft op zorg in natura.

2.6.

Per 2 mei 2016 is het PGB vv stopgezet. Sindsdien heeft [eiseres] geen zorg meer ontvangen.

3. Het geschil

3.1.

[eiseres] vordert – zakelijk weergegeven – om Zilveren Kruis te bevelen gedurende de indicatietermijn van 2 mei 2016 tot en met 6 maart 2017 aan haar een PGB vv toe te kennen voor 10 uur per week, op straffe van verbeurte van een dwangsom en met veroordeling van Zilveren Kruis in de kosten van dit geding.

3.2.

Daartoe voert [eiseres] – samengevat – het volgende aan. [eiseres] heeft behoefte aan zorg in verband met haar lichamelijke klachten. Zij wenst dat deze zorg door een bekende zal worden verleend op momenten dat zij niet vermoeid is. [eiseres] spreekt weinig Nederlands en wenst vanwege haar culturele achtergrond geen vreemden in huis. Door de wijkverpleegkundige is een indicatie afgegeven voor 10 uur zorg per week op wisselende tijdstippen, welke zorg volgens [eiseres] valt onder de PGB vv. Zilveren Kruis weigert echter tot op heden om het PGB vv toe te kennen zodat [eiseres] is verstoken van de benodigde zorg.

3.3.

Zilveren Kruis voert gemotiveerd verweer, dat hierna, voor zover nodig, zal worden besproken.

4. De beoordeling van het geschil

4.1.

Vooropgesteld wordt dat Zilveren Kruis als zorgverzekeraar in beginsel conform zijn polisvoorwaarden zorg aanbiedt, afhankelijk van de afgesloten (basis)verzekering. Het besluit van Zilveren Kruis om [eiseres] geen PGB vv toe te kennen kan de voorzieningenrechter niet in volle omvang toetsen. Het betreft hier immers een bevoegdheid van Zilveren Kruis om te beslissen. Aan de voorzieningenrechter komt slechts een marginale toetsing toe in die zin, dat hier beoordeeld dient te worden of Zilveren Kruis in redelijkheid tot het besluit heeft kunnen komen om [eiseres] geen PGB vv toe te kennen, hetgeen door [eiseres] wordt betwist.

4.2.

[eiseres] heeft bij Zilveren Kruis een basisverzekering afgesloten in de vorm van een naturapolis. Op grond van deze verzekering heeft Zilveren Kruis jegens [eiseres] een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven dat [eiseres] , voor zover zich het verzekerde risico voordoet, recht heeft op prestaties bestaande uit de zorg of de overige diensten waar zij behoefte aan heeft. [eiseres] heeft krachtens haar verzekering derhalve recht op zorg. Op grond van artikel 1 onder d van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) kan de zorgverzekeraar tot uitkering van zorg overgaan zolang de verzekerde prestaties het in deze wet geregelde recht niet te boven gaan. Daarbij kan de zorgverzekeraar zelf de vorm kiezen waarin de dekking wordt vormgegeven.

4.3.

Blijkens de algemene voorwaarden behorend bij de zorgverzekering is het mogelijk om een PGB aan te vragen als wordt voldaan aan de voorwaarden in het reglement PGB verpleging en verzorging (hierna: het reglement). Ook [eiseres] is aan dit reglement gebonden, omdat dit deel uitmaakt van de voorwaarden behorende bij haar zorgverzekering. Blijkens artikel 3 lid 4 van dit reglement dient aan één van de voorwaarden als in dit artikel genoemd te worden voldaan teneinde een recht te hebben op PGB en hiervan is aldus Zilveren Kruis geen sprake. Dit standpunt komt de voorzieningenrechter niet ongegrond voor. De door [eiseres] benodigde zorg, met name de dagelijkse hulp bij het douchen, aankleden en het nachtklaar maken, behelst zorg die vooraf in te plannen is aangezien deze op vaste tijden verleend kan worden. Ten aanzien van de benodigde hulp, ook niet bij de toiletgang, is niet gebleken van een medische noodzaak voor een vaste zorgverlener die specifieke zorg verleent en wordt er evenmin gebruik gemaakt van specifieke hulpmiddelen. Tot slot is niet gebleken van een indicatie die is afgegeven voor de periode van langer dan één jaar zodat ook op deze grond geen recht bestaat op toekenning van een PGB vv. Hoewel het begrijpelijk is dat [eiseres] er de voorkeur aan geeft om zorg te ontvangen van haar zoon, betekent dit niet dat andere zorgverleners niet de benodigde zorg kunnen bieden. De taalbarrière en culturele achtergrond brengen niet met zich dat er een PGB vv dient te worden toegekend, evenmin als de - overigens begrijpelijke - wens van [eiseres] om te worden verzorgd op momenten dat zij het minst vermoeid is. Dit heeft, anders dan door [eiseres] is betoogd, niet tot gevolg dat zij verstoken zal blijven van zorg. De voor haar geïndiceerde zorg kan ook op dit moment in natura geleverd worden. Dat [eiseres] ervoor kiest om deze zorg in natura niet te aanvaarden, komt voor haar eigen rekening en risico.

4.4.

Gelet op het bovenstaande zal de vordering van [eiseres] worden afgewezen. Op grond daarvan zal [eiseres] , als de in het ongelijk gestelde partij, worden veroordeeld in de kosten van dit geding. Voor veroordeling in de nakosten bestaat geen grond, nu de kostenveroordeling ook voor deze nakosten een executoriale titel oplevert (vgl. HR 19 maart 2010, ECLI:NL:HR:2010:BL1116, NJ 2011/237).

5. De beslissing

De voorzieningenrechter:

5.1.

wijst het gevorderde af;

5.2.

veroordeelt [eiseres] om binnen veertien dagen nadat dit vonnis is uitgesproken de kosten van dit geding aan Zilveren Kruis te betalen, tot dusverre aan de zijde van Zilveren Kruis begroot op € 1.435,--, waarvan € 816,-- aan salaris advocaat en € 619,-- aan griffierecht;

5.3.

bepaalt dat [eiseres] bij gebreke van tijdige betaling de wettelijke rente over de proceskosten verschuldigd is.

Dit vonnis is gewezen door mr. G.P. van Ham en in het openbaar uitgesproken op 8 juli 2016.

imt