Uitspraak
Vonnis
RECHTBANK ARNHEM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 210361 / HA ZA 11-4
Vonnis van 2 november 2011
in de zaak van
[gedaagden]
tevens optredend in de hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordiger van hun minderjarig kind [het kind],
eisers,
advocaat mr. drs. N.U.N. Kien te Rotterdam,
tegen
de naamloze vennootschap
MENZIS ZORGVERZEKERAAR N.V.,
gevestigd te Wageningen,
gedaagde,
advocaat mr. F.A.M. Knüppe te Arnhem.
Eisers zullen hierna ook afzonderlijk worden aangeduid als [gedaagde sub 1] en [eiser sub 2].
Gedaagde zal Menzis Zorgverzekeraar genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 13 april 2011
- het proces-verbaal van comparitie van 31 augustus 2011.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1. [eiser sub 2] heeft al vóór de geboorte van haar zoon [het kind] – hierna te noemen: [het kind] – een ziektekostenverzekeringsovereenkomst gesloten met OWM Geové U.A., waarvan de polisvoorwaarden “AlertPolis en Basistarieven” en “Aanvullende Verzekering AV+” deel uitmaakten en waarbij [eiser sub 2] zowel verzekeringnemer was als verzekerde. Na zijn geboorte, op 6 maart 2000, was [het kind] eveneens verzekerde onder dezelfde overeenkomst en later mogelijk ook verzekeringnemer.
2.2. De toepasselijke polisvoorwaarden Alertpolis en Basistarieven (productie 1 bij dagvaarding) luiden onder meer als volgt.
1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN
[…]
1.41 Medische noodzaak: De noodzaak van verpleging, onderzoek of behandeling volgens hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is […].
[…]
2.1 Omvang van de dekking: Indien en zolang daartoe medische noodzaak bestaat, vergoedt verzekeraar de kosten van de in de verzekeringsvoorwaarden opgenomen en (mee)verzekerde medische behandelingen en verstrekkingen, onder aftrek van een eventueel van toepassing zijnd eigen risico, conform de in Nederland geldende voorwaarden en indicatiestellingen op basis van het door of namens verzekeraar met de zorgaanbieder overeengekomen tarief. Verzekeraar bepaalt of er sprake is van medische noodzaak. Indien geen tarief is overeengekomen vergoedt verzekeraar genoemde kosten op basis van maximaal door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) voor de betreffende praktijk of instelling goedgekeurde tarieven.
Voor medische behandelingen in door verzekeraar gecontracteerde instellingen in het buitenland die na bemiddeling van de Zorgmakelaar plaatsvinden gelden de voorwaarden als zou de behandeling in Nederland plaatsvinden. […]
[…]
2.1.23 Buitenland:
2.1.23.1 Spoedeisende zorg in het buitenland:
vergoeding van de kosten van spoedeisende zorg, niet zijnde tandheelkundige hulp, tijdens een verblijf in het buitenland, van maximaal 183 achtereenvolgende dagen, omvat de kosten van verstrekkingen waarop bij verblijf in Nederland op grond van de verzekeringsvoorwaarden aanspraak gemaakt zou kunnen worden. Dit tot een maximum van 200% van de kosten die zouden zijn vergoed, indien de verzekerde in Nederland een soortgelijke behandeling zou hebben ondergaan.
[…]
2.1.23.3 Voorwaarden voor de buitenlanddekking
a. De zorgverlening dient een spoedeisend karakter te hebben en kan niet worden uitgesteld tot na terugkeer in Nederland.
b. De zorgverlening mag niet het gevolg zijn van de vooropgezette bedoeling om een behandeling te ondergaan.
c. Bij vertrek naar het buitenland was behandeling niet te voorzien.
[…]
Woonachtig in Nederland, zorg in een andere lidstaat van de EU/EER
2.1.23.5 Medische zorg in een EU/EER-lidstaat:
Recht op vergoeding bestaat voor de kosten die verband houden met zorg in een andere EU/EER-lidstaat, niet zijnde spoedeisende zorg in de zin van artikel 2.1.23.1, tot ten hoogste 100% van de kosten indien de zorg in Nederland zou zijn verstrekt en krachtens de verzekeringsvoorwaarden zou zijn vergoed. […]
2.3. De eveneens toepasselijke polisvoorwaarden Aanvullende Verzekering AV+ (productie 2 bij dagvaarding) bevatten onder meer bepalingen die gelijkluidend zijn aan de hierboven geciteerde bepalingen 1.41, 2.1.23.3 en 2.1.23.5.
2.4. In oktober 2002 wordt bij [het kind] de diagnose Mucopolysaccharidose type IIIa, ook wel genoemd Sanfilippo Syndroom type A (hierna: MPS IIIa), gesteld. Het betreft een aangeboren, zeldzame en progressieve stofwisselingsziekte.
2.5. Bij brief van 18 december 2002 (productie 12 bij dagvaarding) schrijft [gedaagde sub 1] aan de heer S. Hornstra, adviserend geneeskundige bij Geové verzekeringen n.v. (hierna: Hornstra), onder meer:
Het heeft de volledige onderschrijving van de behandelende metabole kinderarts Dr. G.P.A. Smit van het AZG en van zijn collega Dr. F.A. Wijburg van het AMC dat er diagnostiek wordt verricht in the Duke University Hospital om te kunnen beoordelen of [het kind] geschikt is voor behandeling aldaar.
Wij vertrekken op 3 januari 2003 naar Durham N.C. om het vooronderzoek te laten verrichten.
Graag verneem ik van of via u of dit onderzoek van 2 weken en de daaraan verbonden kosten voor moeder en kind, beiden bij Geové zorgverzekerd, voor vergoeding in aanmerking komen.
2.6. Van 6 januari 2003 tot en met 22 januari 2003 ondergaat [het kind] in het Duke University Medical Centre in de Verenigde Staten een vooronderzoek om te bezien of hij in aanmerking komt voor een navelstrengbloedtransplantatie ter behandeling van zijn aandoening.
2.7. Bij brief van 9 januari 2003 (productie 11 bij dagvaarding) deelt Geové Zorgverzekeraar aan dr. M.J. Zweens, kinderarts in het Martini Ziekenhuis in Groningen, onder meer het volgende mee.
In navolging op de fax van onze medisch adviseur, waarin hij medisch inhoudelijk op de aanvraag ingaat voor een navelstrengbloedtransplantatie in Durham North-Carolina USA, bevat deze brief verder de verzekeringstechnische afwijzing hiervan.
Ingevolge artikel 2.1.23 van de verzekeringsvoorwaarden alertpolis en artikel 2.9 van de verzekeringsvoorwaarden Aanvullende Verzekering Plus (AV+) gaat het bij voornoemde behandeling:
- niet om spoedeisende zorg tijdens tijdelijk verblijf in het buitenland
- om een behandeling, welke bij vertrek naar het buitenland te voorzien is
- om een vooropgezette bedoeling om een behandeling te ondergaan
Wij wijzen uw aanvraag voor een navelstrengbloedtransfusie in Durham North-Carolina USA om voornoemde redenen af.
2.8. Op 27 januari 2003 schrijft prof. dr. J. Kurtzberg, de behandelend arts van [het kind] in het Duke University Medical Centre (hierna: Kurtzberg), aan Hornstra onder meer (productie 10 bij dagvaarding):
I am writing to request emergent approval for transplantation therapy for [het kind], a 2 year old with recently diagnosed Sanfillipo Syndrome, Type A (MPS IIIA) […].
[het kind] underwent a full battery of tests showing that he was a good candidate for this therapy […].
The sooner that [het kind] undergoes the transplant procedure, the sooner he will potentially derive benefit from it. Because the correction of disease in the brain relies on migration and engraftment of donor cells in the central nervous system, and because this process takes 5-12 months to occur, timing is of the essence […].
SCT (stem cell transplantation – de rechtbank) is the standard of care for patients with inborn errors of metabolism, particularly MPS I and VI which, while still rare, are more common diseases with MPS III […].
I thank you in advance for your efforts to advocate for this child and his family […].
2.9. Op 6 maart 2003 deelt Geové zorgverzekeraar telefonisch aan eisers mee dat zij de kosten van de navelstrengbloedtransplantatie niet vergoedt.
2.10. Op 9 maart 2003 vertrekken eisers met [het kind] naar de Verenigde Staten, waar hij op 28 maart 2003 een navelstrengbloedtransplantatie ondergaat.
2.11. Bij brief van 25 april 2003 (productie 24 bij dagvaarding) deelt Geové zorgverzekeraar onder meer aan [eiser sub 2] mee:
Met deze brief reageren wij op de namens u ingediende aanvraag van 18 december 2002 en 27 januari 2003 voor een vooronderzoek en een navelstrengbloedtransplantatie in Amerika ten behoeve van uw zoon [het kind] Jan.
De beide aanvragen komen niet voor vergoeding in aanmerking. Hierna zal worden uiteengezet hoe wij tot onze beslissing zijn gekomen.
Hulp in het buitenland wordt op grond van de polisvoorwaarden van de Alert polis alleen vergoed indien de hulp spoedeisend is en indien het niet gaat om een vooropgezette behandeling in het buitenland. Ook uw aanvullende verzekering (AV+) geeft geen dekking voor een vooropgezette behandeling in het buitenland. In de polisvoorwaarden 2.1.23.3 van de Alertpolis en 2.9 AV+ is nader omschreven wanneer een behandeling in het buitenland wel voor vergoeding in aanmerking komt.
Omdat de Verenigde Staten geen lidstaat van de Economische Unie (EU) en/of de Europese Economische Raad (EER) is komt de aanvraag ook niet in aanmerking voor vergoeding op grond van artikel 2.1.23.5 van de polisvoorwaarden van de Alert polis waarin is geregeld dat hulp eventueel in aanmerking komt voor vergoeding indien de hulp wordt genoten in een lidstaat van de EU en/of de EER.
Gezien bovenstaande wijzen wij uw aanvraag conform artikel 2.1.23 van de verzekeringsvoorwaarden Alert polis en artikel 2.9 van de verzekeringsvoorwaarden Aanvullende Verzekering Plus af […].
De beide medisch adviseurs kwamen […] tot de conclusie, dat een navelstrengbloedtransfusie en de daarmee gepaard gaande vooronderzoek geen gebruikelijke behandeling is in de kring der beroepsgenoten.
2.12. Bij brief van 27 februari 2004 (productie 29 bij dagvaarding) schrijft de (toenmalig) advocaat van eisers aan Geové zorgverzekeraar onder meer:
Cliënten hebben mij verzocht hen te adviseren over de mogelijkheden die er zijn om deze beslissing van Geové in rechte aan te vechten […].
Het moge duidelijk zijn dat cliënten liever van Geové het bericht zou krijgen dat de kosten alsnog vergoed gaan worden dan dat zij procederen. Nu ik het standpunt van cliënten nader gemotiveerd heb, stel ik u dan ook nogmaals de vraag of Geové bereid is haar standpunt te herzien. Zo dat niet het geval is, verzoek ik u mij te berichten of u bereid bent te arbitreren op de door cliënten voorgestelde wijze.
2.13. Op 15 maart 2004 keren eisers met [het kind] terug uit de Verenigde Staten.
2.14. Bij brief van 30 juni 2004 (productie 28 bij dagvaarding) schrijft Geové zorgverzekeraar aan (de toenmalig advocaat van) eisers onder meer:
Het dossier van uw cliënten de familie [gedaagde sub 1] hebben wij intern nogmaals besproken en het door ons ingenomen standpunt heroverwogen.
De uitkomst hiervan is dat wij van mening blijven dat uw cliënten geen aanspraak kunnen maken op vergoeding van de in het geding zijnde kosten.
2.15. Herhaald overleg tussen partijen over, kort gezegd, een aanbod van Menzis/Geové zorgverzekeraar tot arbitrage en de mogelijkheid van het treffen van een minnelijke regeling levert niets op. Bij brief van 1 september 2005 (productie 35 bij dagvaarding) deelt Menzis/Geové zorgverzekeraar aan eisers mee dat zij blijft bij haar voorstellen rond arbitrage en dat zij geen grond ziet voor een coulancevergoeding.
2.16. Bij brief van 21 november 2006 (productie 38 bij dagvaarding) schrijft de opvolgend advocaat van eisers aan Menzis zorg en inkomen onder meer:
Mijn cliënt maakt ingevolge de voorwaarden van de onderhavige polis ziektekostenverzekering […] bij uw instelling aanspraak op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de gemaakte ziektekosten, dan wel op een coulancevergoeding ingevolge diezelfde polisvoorwaarden en behoudt zich ondubbelzinnig het recht voor op nakoming uit hoofde van de verzekeringsovereenkomst met Geové/Menzis.
Ingevolge artikel 7.942 BW dient u deze brief te beschouwen als een stuitingshandeling, teneinde verjaring van de aanspraak tegen te gaan.
2.17. Bij brief van 24 november 2006 (productie 39 bij dagvaarding) bevestigt Menzis zorg en inkomen aan de advocaat van eisers de ontvangst van de onder 2.16 bedoelde brief en kondigt zij aan dat zo spoedig mogelijk een schriftelijke reactie zal volgen.
2.18. Er vindt nog een aantal gesprekken plaats tussen partijen, ook met tussenkomst van de Ombudsman Zorgverzekering mevrouw mr. E.M.A. Schmitz, maar zonder resultaat.
2.19. Bij brief van 25 juni 2008 (productie 42 bij dagvaarding) berichten eisers aan de Ombudsman Zorgverzekeringen, in reactie op haar mededeling dat het dossier zal worden gesloten, dat zij teleurgesteld zijn in de resultaten van haar bemiddelingspoging. Verder schrijven zij dat zij de bodem van hun financiële mogelijkheden zien en hebben besloten geen jarenlange juridische procedure meer in te zetten, maar te zullen moeten berusten in de uitkomst van de bemiddeling.
2.20. Bij brief van 11 februari 2010 (productie 43 bij dagvaarding) schrijft de opvolgend advocaat van eisers aan Menzis Zorgverzekeraar onder meer:
Het niet (gedeeltelijk) vergoeden van de kosten van de behandeling van [het kind] is naar de maatstaven van de redelijkheid en billijkheid absoluut onaanvaardbaar. Ik stel u nogmaals in gebreke bij de nakoming van uw zorgverzekeringsovereenkomst met de heer en mevrouw [gedaagde sub 1] en verzoek (en voorzover nodig sommeer) nogmaals de gemaakte kosten aan cliënten binnen tien dagen te voldoen, bij gebreke waarvan ik een dagvaarding aan u zal laten betekenen.
2.21. Bij brief van 8 maart 2010 (productie 45 bij dagvaarding) deelt de advocaat van Menzis Zorgverzekeraar aan de advocaat van eisers mee, kort gezegd, dat zij haar afwijzende standpunt handhaaft en niet zal overgaan tot vergoeding van de kosten van de behandeling van [het kind].
2.22. Op 21 december 2010 verleent de kantonrechter te Assen eisers machtiging om namens [het kind] in rechte op te treden.
3. Het geschil
3.1. Eisers vorderen – samengevat – veroordeling van Menzis Zorgverzekeraar tot betaling van primair € 587.261,99, subsidiair € 550.526,78 en meer subsidiair € 180.000,00, telkens vermeerderd met wettelijke rente. Verder vorderen zij veroordeling van Menzis Zorgverzekeraar in de kosten van dit geding.
3.2. Eisers hebben de met OWM Geové U.A. gesloten verzekeringsovereenkomst aan hun vorderingen ten grondslag gelegd en stellen dat Menzis Zorgverzekeraar de rechtsopvolger van OWM Geové U.A. is. Primair stellen eisers dat Menzis Zorgverzekeraar gehouden is ter nakoming van de verzekeringsovereenkomst de kosten die zijn gemoeid met de navelstrengbloedtransplantatie van [het kind] te vergoeden.
3.3. Subsidiair baseren eisers hun vorderingen op de stelling dat Menzis Zorgverzekeraar toerekenbaar is tekortgeschoten in de nakoming van de verzekeringsovereenkomst en meer subsidiair op de stelling dat Menzis Zorgverzekeraar onrechtmatig heeft gehandeld door niet tot uitkering over te gaan en dat zij daarom gehouden is de dientengevolge door hen geleden schade te vergoeden, bestaande uit de kosten die zijn gemoeid met de navelstrengbloedtransplantatie van [het kind].
3.4. De kosten van de behandeling van [het kind], inclusief de kosten van het daaraan voorafgaande vooronderzoek, bedragen volgens eisers € 550.526,78, de daarmee gemoeide reiskosten € 7.500,92 en de verblijfkosten € 29.174,29. De totale kosten komen daarmee op € 587.261,99, welk bedrag primair wordt gevorderd. Subsidiair wordt voormeld bedrag van € 550.526,78 gevorderd.
3.5. Het meer subsidiair gevorderde bedrag van € 180.000,00 ziet op de kosten van een beenmergtransplantatie, zijnde de enige behandeling die indertijd in Nederland voor [het kind] voorhanden zou zijn geweest, aldus eisers.
3.6. Menzis Zorgverzekeraar voert verweer. Hierna zal de rechtbank op de stellingen van partijen, voor zover van belang, nader ingaan.
4. De beoordeling
Ontvankelijkheid
4.1. Menzis Zorgverzekeraar heeft allereerst aangevoerd dat eisers niet-ontvankelijk zijn in hun vorderingen tegen Menzis Zorgverzekeraar N.V. omdat niet zij, maar Menzis N.V. de rechtsopvolger is van OWM Geové U.A. Eisers hebben ter comparitie erkend dat zij een vergissing hebben gemaakt door niet Menzis N.V., maar Menzis Zorgverzekeraar N.V. te dagvaarden, maar zij zijn van mening dat dit niet tot niet-ontvankelijkheid hoeft te leiden. Daaromtrent wordt als volgt overwogen.
4.2. Gelet op het feit dat eisers hebben gesteld Menzis Zorgverzekeraar N.V. als rechtsopvolger van OWM Geové U.A. te hebben gedagvaard, kan er voor Menzis N.V. in redelijkheid geen misverstand over bestaan dat in dit geval sprake is van een vergissing, en dat met de partijaanduiding in de dagvaarding ‘Menzis Zorgverzekeraar N.V.’ bedoeld is ‘Menzis N.V.’. Van belang daarbij is dat Menzis N.V. is gevestigd op hetzelfde adres als Menzis Zorgverzekeraar N.V., dat beide vennootschappen dezelfde algemene handelsnaam ‘Menzis Zorg en Inkomen’ hanteren en voorts dat Menzis N.V. in de procedure is verschenen en ook inhoudelijk, zij het subsidiair, verweer heeft gevoerd. Nu Menzis N.V. door een rectificatie bovendien niet is benadeeld of in haar verdediging is geschaad, althans dat heeft Menzis N.V. niet gemotiveerd gesteld, faalt het niet-ontvankelijkheidverweer (vgl. HR 4 december 1998, NJ 1999, 269 en HR 14 december 2007, NJ 2008, 10) en rectificeert de rechtbank de onjuiste partijaanduiding ‘Menzis Zorgverzekeraar N.V.’ aldus, dat waar in het navolgende wordt gesproken van ‘Menzis’ moet worden gelezen: ‘Menzis N.V.’.
4.3. Voor zover Menzis haar verweer handhaaft dat eisers niet-ontvankelijk zijn in hun vorderingen omdat een machtiging van de kantonrechter ex artikel 1:253k van het Burgerlijk Wetboek (BW) juncto artikel 1:349 van Pro het BW ontbreekt, faalt dit verweer eveneens. Op de comparitie hebben eisers immers een machtiging van de kantonrechter in het geding gebracht (zie onder 2.22). Zij zijn dus bevoegd om in deze procedure namens [het kind] op te treden.
Verjaring
4.5. Artikel 7:942 BW Pro is eerst met ingang van 1 januari 2006 in werking getreden. Ingevolge het tot 1 januari 2006 in het onderhavige geval toepasselijke artikel 3:307, eerste lid, BW is de in laatstgenoemd artikel vermelde verjaringstermijn van vijf jaar gaan lopen op de dag volgend op die waarop de rechtsvordering van eisers op Menzis opeisbaar is geworden. Zelfs indien daarvoor zou worden aangeknoopt bij het eerste verzoek om uitkering op 18 december 2002, was op het moment van inwerkingtreding van artikel 7:942 BW Pro op 1 januari 2006 de verjaringstermijn van vijf jaar nog niet verstreken, zodat die termijn ingevolge de directe werking van dat artikel per die datum is omgezet in een termijn van drie jaar. Nu dat zou betekenen dat de verjaringstermijn met terugwerkende kracht (op 19 december 2005) zou zijn verstreken, brengt de uitgestelde werking van één jaar zoals is neergelegd in artikel 73 Ow Pro mee dat de omgezette verjaringstermijn eerst is verstreken op
1 januari 2007.
4.6. Met eisers is de rechtbank van oordeel dat de brief van hun advocaat van
21 november 2006 (2.16) de verjaring heeft gestuit. Artikel 120 Ow Pro bepaalt immers dat een verjaring waarop de wet – in dit geval artikel 7:942, tweede lid, BW, zoals dat geldt sinds
1 juli 2010, op welke datum de verjaringsregeling opnieuw is gewijzigd – van toepassing is, over het tijdvak vóór het inwerking treden van de wet wordt geacht te zijn gestuit door een oorzaak die volgens het tevoren geldende recht – artikel 7:942, tweede lid, BW, zoals dat gold van 1 januari 2006 tot 1 juli 2010 – stuiting tot gevolg had. Nu de brief van 21 november 2006 een schriftelijke mededeling behelst waarbij op uitkering aanspraak wordt gemaakt, moet de brief worden aangemerkt als een stuitinghandeling als bedoeld in het op dat moment geldende artikel 7:942, tweede lid, BW. Het standpunt van Menzis, dat deze brief te laat is om de verjaring te kunnen stuiten, moet worden verworpen, omdat, zoals volgt uit het overwogene in 4.5, de verjaringstermijn op 21 november 2006 nog niet was verstreken, nog daargelaten of voordien ook al rechtsgeldig was gestuit.
4.7. Op grond van artikel 7:942, tweede lid, BW, zoals dat luidde tot 1 juli 2010, begint vervolgens slechts een nieuwe verjaringstermijn te lopen met de aanvang van de dag, volgend op die waarop de verzekeraar hetzij de aanspraak erkent, hetzij bij aangetekende brief ondubbelzinnig heeft meegedeeld de aanspraak af te wijzen onder eveneens ondubbelzinnige vermelding van het in het derde lid vermelde gevolg, namelijk dat in geval van afwijzing de rechtsvordering verjaart door verloop van zes maanden.
4.8. Menzis heeft op de comparitie verklaard dat zij aan eisers geen aangetekende brief heeft verzonden als bedoeld in rechtsoverweging 4.7. Zij heeft betoogd dat zij dit ook niet hoefde te doen, omdat artikel 7:942, tweede lid, BW inmiddels is geschrapt. Dat standpunt is in zoverre juist dat artikel 7:942 BW Pro per 1 juli 2010 op een aantal punten is gewijzigd en dat het vereiste van een aangetekende brief per die datum inderdaad niet meer geldt. Dat neemt niet weg dat dit vereiste tussen 1 januari 2006 en 1 juli 2010 wel gold. Menzis heeft na de brief van eisers van 21 november 2006 – zoals zij zelf ook stelt – daaraan niet voldaan, zodat na deze zogenaamde duurstuiting in voormelde periode geen nieuwe verjaringstermijn is gaan lopen. Nu dit vereiste per 1 juli 2010 niet meer wordt gesteld, zou mogelijk per die datum een nieuwe verjaringstermijn zijn aangevangen (van drie jaar in plaats van zes maanden conform artikel 7:942, tweede lid, BW, zoals dat luidt sinds 1 juli 2010), binnen welke termijn eisers Menzis hebben gedagvaard.
Rechtsverwerking
4.9. Menzis beroept zich verder op rechtsverwerking en verwijst daartoe naar de brief van eisers van 25 juni 2008 aan de Ombudsman Zorgverzekeringen (zie onder 2.19), waarin zij meedelen dat zij hebben besloten geen jarenlange juridische procedure meer in te zetten, maar zullen moeten berusten in de uitkomst van de bemiddeling van de Ombudsman Zorgverzekeringen.
4.10. De rechtbank stelt voorop dat in het algemeen van rechtsverwerking slechts sprake kan zijn indien de gerechtigde zich heeft gedragen op een wijze die naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onverenigbaar is met het vervolgens geldend maken van het betreffende recht (HR 7 juni 1991, NJ 1991, 708). Enkel tijdsverloop of stilzitten levert geen toereikende grond op voor het aannemen van rechtsverwerking (HR 26 maart 1999, NJ 1999, 445). Vereist is de aanwezigheid van bijzondere omstandigheden als gevolg waarvan hetzij bij de schuldenaar het gerechtvaardigd vertrouwen is gewekt dat de schuldeiser zijn aanspraak niet meer geldend zal maken, hetzij de positie van de schuldenaar onredelijk zou worden benadeeld of verzwaard in geval de schuldeiser zijn aanspraak alsnog geldend zou maken. Deze bijzondere omstandigheden moeten door de partij die zich beroept op rechtsverwerking worden gesteld en zo nodig worden bewezen (HR 29 september 1995, NJ 1996, 89 en HR 24 april 1998, NJ 1998, 621).
4.11. Aan Menzis kan worden toegegeven dat eisers in hun brief van 25 juni 2008 schrijven dat zij hebben besloten geen jarenlange juridische procedure meer in te zetten. Deze brief is evenwel gericht aan de Ombudsman Zorgverzekeringen en niet aan Menzis. Reeds daarom kan zij tegenover Menzis niet tot de conclusie leiden dat eisers met het schrijven van deze brief het gerechtvaardigd vertrouwen hebben gewekt dat zij hun aanspraak niet meer geldend zullen maken. Daar komt bij dat de conclusie in de brief van eisers volgt op een alinea waarin zij hun grote teleurstelling uitspreken over de uitkomst van de bemiddeling door de Ombudsman Zorgverzekeringen. Eisers schrijven onder meer dat zij als ouders gevoelsmatig betrokken zijn bij deze zaak en dat het hen iedere keer diep raakt wanneer zij “geconfronteerd worden met de harteloze en berekenende wijze waarop Menzis met ons kind en zijn belangen omgaat”. Daarnaast vermeldt de brief dat eisers de bodem zien van hun financiële middelen. De emoties van eisers over de gezondheidstoestand van hun kind en de omstandigheid dat hun financiële mogelijkheden eindig zijn, hebben duidelijk de overhand in de brief. Ook dat staat in de weg aan de hierboven bedoelde conclusie dat Menzis op basis van de brief mocht verwachten dat eisers hun aanspraak niet meer geldend zouden maken. Eisers geven immers niet blijk een overwogen zakelijke beslissing te hebben genomen om af te zien van het voeren van procedures in de toekomst.
4.12. Nu Menzis voorts niet met concrete feiten en omstandigheden onderbouwd heeft gesteld dat haar positie onredelijk zou worden benadeeld of verzwaard in geval eisers hun aanspraak alsnog geldend zouden maken, wordt het beroep op rechtsverwerking verworpen.
Dekkingsomschrijving
4.13. Het geschil spitst zich vervolgens toe op de vraag of de kosten van het vooronderzoek en de navelstrengbloedtransplantatie die [het kind] in de Verenigde Staten heeft ondergaan, welke behandeling – hetgeen niet in geschil is – op dat moment uitsluitend in de Verenigde Staten werd uitgevoerd, al dan niet onder de dekkingsomschrijving van de polisvoorwaarden vallen.
4.14. Ingevolge artikel 2.1 van de polisvoorwaarden valt de betreffende behandeling slechts onder de dekking indien vast komt te staan dat deze kan worden aangemerkt als medisch noodzakelijk in de zin van artikel 1.41 van de polisvoorwaarden. Nu de behandeling niet in Nederland heeft plaatsgevonden, dient tevens te zijn voldaan aan de in de polisvoorwaarden gestelde voorwaarden voor buitenlanddekking (artikel 2.1.23 van de polisvoorwaarden). De rechtbank zal eerst op laatstgenoemd vereiste ingaan.
4.15. Eisers erkennen op zichzelf dat de behandeling van [het kind] niet onder de letterlijke tekst van de omschrijving van de buitenlanddekking valt, maar zijn van mening dat via een redelijke uitleg van de polisvoorwaarden in samenhang bezien, toch sprake is van dekking.
4.16. Nu het gaat om polisvoorwaarden ten aanzien waarvan niet is gesteld of gebleken dat partijen over de tekst daarvan voorafgaand of bij het sluiten van de verzekeringsovereenkomst hebben gesproken of onderhandeld, is de uitleg van die polisvoorwaarden met name afhankelijk van objectieve factoren zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel en van de in voorkomend geval bij de polisvoorwaarden behorende toelichting. Verder dient tot uitgangspunt dat het een verzekeraar vrijstaat in de polisvoorwaarden de grenzen te omschrijven waarbinnen hij bereid is dekking te verlenen (vgl. HR 9 juni 2006, NJ 2006, 326).
4.17. Naar het oordeel van de rechtbank kan op grond van de bewoordingen van de artikelen 2.1.23.3 juncto 2.1.23.5 van de polisvoorwaarden, bezien in het licht van de polisvoorwaarden als geheel, niet anders worden geconcludeerd dan dat de kosten van het vooronderzoek en de behandeling die [het kind] in de Verenigde Staten heeft ondergaan niet vallen onder de buitenlanddekking. De tekst van de polisvoorwaarden is duidelijk: met uitzondering van medisch noodzakelijke zorg in lidstaten van de Europese Unie (EU) en Europese Economische Ruimte (EER) (artikel 2.1.23.5 van de polisvoorwaarden), is de buitenlanddekking uitdrukkelijk beperkt tot spoedeisende zorg (artikel 2.1.23.1 van de polisvoorwaarden). De Verenigde Staten zijn geen EU-/EER-lidstaat en niet in geschil is dat de behandeling van [het kind] voorzienbaar was bij het vertrek naar de Verenigde Staten, het was immers juist de reden voor hun vertrek. Van spoedeisende zorg in de zin van de polisvoorwaarden (artikel 2.1.23.3 van de polisvoorwaarden) is daarom geen sprake. De bewoordingen van de polisvoorwaarden bieden voorts geen enkel aanknopingspunt voor de opvatting dat ook níet-spoedeisende medisch noodzakelijke zorg buiten de EU/EER onder de dekking valt, indien die zorg binnen de EU/EER niet voorhanden is maar daarbuiten wel.
4.18. Uit het voorgaande volgt dat de polisvoorwaarden een duidelijk geformuleerd, strak en gesloten systeem inhouden voor buitenlanddekking. Gelet op het onder rechtsoverweging 4.16 overwogene, biedt dit geen ruimte voor een redelijke uitleg, zoals door eisers voorgestaan.
Redelijkheid en billijkheid
4.19. Eisers doen een beroep op zowel de aanvullende als de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid als bedoeld in artikel 6:2 en Pro artikel 6:248, eerste en tweede lid, BW. Zij stellen zich daarbij op het standpunt dat de onderhavige verzekeringsovereenkomst een leemte bevat, omdat daarin niet is voorzien in de bijzondere situatie van een ‘weesindicatie’ als de onderhavige. De aandoening van [het kind] is zeer zeldzaam en in 2003 had het Duke University Medical Centre in de Verenigde Staten als enige centrum in de wereld de expertise om de voor [het kind] noodzakelijke behandeling te geven, aldus eisers.
De leemte in de verzekeringsovereenkomst moet volgens hen in de gegeven omstandigheden met inachtneming van de aanvullende werking van de redelijkheid en billijkheid worden opgevuld. Daarnaast voeren eisers aan dat in de gegeven omstandigheden het handhaven van de buitenlandclausule naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is en dus buiten toepassing moet worden gelaten. Volgens eisers is het onaanvaardbaar dat de belemmering in de polisvoorwaarden ter zake van de vergoeding van behandelingen in het buitenland tot doel heeft om verzekerden nadrukkelijk uit te sluiten van de vergoeding van kosten van een spoedeisende, noodzakelijke en niet in Nederland beschikbare behandeling van een zeer zeldzame aandoening, op advies van en in overleg met de Nederlandse behandelaar, in een daartoe geëquipeerd en controleerbaar instituut in de Verenigde Staten. De behandeling van dit soort zeldzame aandoeningen werd ten tijde van het sluiten van de overeenkomst niet voorzien, valt niet onder de algemene uitzonderingsclausule voor behandelingen van Menzis en is een bijzondere omstandigheid waarmee rekening moet worden gehouden, te meer daar de behandeling – vanwege het succes van die behandeling bij [het kind] – inmiddels ook in Nederland is toegepast en volledig is vergoed door zorgverzekeraars, zo stellen eisers.
4.20. Naar het oordeel van de rechtbank is er evenwel geen sprake van een leemte als door eisers bedoeld. Zoals in rechtsoverwegingen 4.17 en 4.18 al is overwogen, zijn de polisvoorwaarden op zichzelf duidelijk. Menzis heeft er bewust voor gekozen om buiten de EU/EER enkel de kosten van spoedeisende zorg te vergoeden. Zij heeft dit ter comparitie als volgt toegelicht. Geové heeft evenals de meeste andere particuliere verzekeraars bewust geen werelddekking gegeven voor niet-spoedeisende zorg in het buitenland. Dit heeft zij vertaald in een lagere premie. Juist de Verenigde Staten zijn volgens Menzis bewust uitgesloten van dekking, omdat de medische zorg daar zeer commercieel is en er hoge bedragen worden gerekend.
4.21. De rechtbank leidt daaruit af dat Menzis weloverwogen ervoor heeft gekozen om
– met uitzondering van spoedeisende zorg – de dekking te beperken tot medisch noodzakelijke behandelingen die binnen de EU/EER beschikbaar zijn. Ook behandelingen voor weesindicaties die buiten de EU/EER worden ontwikkeld, zijn daarmee bewust niet onder de dekking gebracht. Hoewel het evident is dat deze keuze van Menzis ingrijpende gevolgen heeft voor eisers, staat het Menzis op zichzelf vrij om ter beperking van haar risico’s en dus ter bescherming van het premieniveau de grenzen aan te geven waarbinnen zij dekking wil verlenen.
4.22. Het beroep van eisers op de aanvullende werking van de redelijkheid en billijkheid slaagt gelet hierop niet. Uit het voorgaande volgt tevens dat toepassing van de buitenlandclausule in de polisvoorwaarden evenmin naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Daarbij verdient het opmerking dat de redenen waarom Menzis tot haar dekkingskeuze is gekomen begrijpelijk en voor de hand liggend zijn. Eisers kunnen zich dus ook niet met succes beroepen op de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid.
4.23. Dat zou mogelijk anders zijn, indien vast komt te staan dat, zoals eisers stellen, de polisvoorwaarden niet aan bepaalde minimumeisen voldoen. Eisers hebben in dat verband allereerst aangevoerd dat de zorg waarop – onder het destijds geldende verzekeringsrecht – particulier verzekerden minimaal recht hebben, het zogenaamde WTZ-standaardpakket, is vastgelegd in de Wet op de toegang tot de ziektekostenverzekeringen 1998, het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden en het Uitvoeringsbesluit vergoedingen particulier verzekerden. Volgens eisers moeten zorgverzekeraars de minimale aanspraak die voortvloeit uit voornoemde wet- en regelgeving vastleggen in de polisvoorwaarden van de overeenkomsten die zij met verzekerden overeenkomen. Menzis zou hier niet aan hebben voldaan. Dit betoog faalt, reeds omdat de onderhavige polisvoorwaarden daarmee niet in strijd zijn. Artikelen 19 en 20 van het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden (hierna: het Vergoedingenbesluit) komen immers overeen met de buitenlanddekking van de polisvoorwaarden, te weten kosten van medische zorg in een EU-/EER-lidstaat (artikel 19 van Pro het Vergoedingenbesluit) en kosten van spoedeisende zorg daarbuiten (artikel 20 van Pro het Vergoedingenbesluit). De artikelen 2.1.23 van de polisvoorwaarden van Menzis zijn hiermee in overeenstemming en bevatten dus geen beperktere regeling dan is opgenomen in het Vergoedingenbesluit.
4.24. Eisers verwijzen in dit kader voorts naar een uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 28 september 2000 in de zaak Cellcept (LJN: AA7653) die betrekking heeft op de verstrekking van geneesmiddelen onder de Ziekenfondswet. In die uitspraak heeft de CRvB geoordeeld dat er omstandigheden kunnen zijn waarin toepassing van dwingendrechtelijke wetsbepalingen – in dit geval: van de Ziekenfondswet – in die mate in strijd komt met regels van ongeschreven recht, dat zij op grond daarvan geen rechtsplicht meer kan zijn. In de zaak Cellcept was daarvan volgens de CRvB sprake, omdat geen adequaat alternatief voor de medicatie voorhanden was en de verzekeraar de vraag onder ogen had moeten zien of sprake was van een levensbedreigende situatie, dan wel van een medisch ernstig bedreigende situatie, met mogelijk onherstelbare gevolgen, voor een of meer vitale organen van de betrokken verzekerde en de verzekeraar het resultaat van die afweging inzichtelijk had moeten maken in zijn besluit om het medicijn niet te vergoeden. Onder verwijzing naar deze uitspraak stellen eisers dat, indien [het kind] verzekerd was geweest op grond van de Ziekenfondswet, toepassing van de criteria van de CRvB in dit geval had geleid tot vergoeding van de behandeling. Naar de rechtbank begrijpt stellen eisers zich op het standpunt dat zij erop mochten vertrouwen dat de behandeling alsdan ook door een particuliere verzekeraar zou worden vergoed. Ook dit betoog van eisers gaat niet op. De Cellcept-uitspraak, evenals de overige door eisers in dit verband aangehaalde jurisprudentie, gaat, anders dan in het geval van [het kind], over het verstrekken van geneesmiddelen die bovendien wel beschikbaar waren binnen de EU/EER. Uit de uitspraak is dan ook niet – zonder meer – af te leiden dat de behandeling van [het kind] wel zou zijn vergoed onder de Ziekenfondswet. Eisers hebben onvoldoende gesteld om tot het tegendeel te kunnen concluderen.
Conclusie
4.25. Gelet op het voorgaande, heeft Menzis onder verwijzing naar de polisvoorwaarden op goede gronden geweigerd de kosten van de behandelingen van [het kind] te vergoeden. Hieruit volgt dat geen sprake is van een toerekenbare tekortkoming van Menzis in de nakoming van de verzekeringsovereenkomst en evenmin van een onrechtmatige daad aan de zijde van Menzis doordat zij de kosten niet heeft vergoed. De vorderingen van eisers op die grondslagen zijn daarom niet toewijsbaar. Dat geldt ook voor het meer subsidiair gevorderde bedrag van € 180.000,00 – de kosten van een beenmergtransplantatie – aangezien die behandeling niet is uitgevoerd en de kosten daarvan dus ook niet voor vergoeding in aanmerking komen.
4.26. Het voorgaande brengt mee dat de vraag of de navelstrengbloedtransplantatie voor [het kind] kan worden aangemerkt als een medisch noodzakelijke behandeling in de zin van de polisvoorwaarden, geen beantwoording meer behoeft.
4.27. Eisers zullen als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Menzis worden begroot op:
- griffierecht € 3.537,00
- salaris advocaat 5.160,00 (2,0 punten × tarief € 2.580,00)
Totaal € 8.697,00
5. De beslissing
De rechtbank
5.1. wijst de vorderingen af,
5.2. veroordeelt eisers in de proceskosten, aan de zijde van Menzis tot op heden begroot op € 8.697,00, te vermeerderen met de wettelijke rente over dit bedrag vanaf veertien dagen na betekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling,
5.3. verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mrs. J.D.A. den Tonkelaar, M.J.P. Heijmans en A.M.P.T. Blokhuis en in het openbaar uitgesproken op 2 november 2011.
Coll.: JC/MJH