Uitspraak
Vonnis
RECHTBANK ARNHEM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 199734 / HA ZA 10-833
Vonnis van 8 december 2010
in de zaak van
[eiseres],
wonende te [woonplaats],
eiseres,
advocaat mr. M.P. Huizingh te Almelo,
tegen
de stichting
STICHTING SINT MAARTENSKLINIEK,
gevestigd te Nijmegen,
gedaagde,
advocaat mr. M.J.J. de Ridder te Utrecht.
Partijen zullen hierna [eiseres] en het ziekenhuis genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 21 juli 2010
- het proces-verbaal van comparitie van 22 oktober 2010.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1. Op 2 maart 2001 is [eiseres] door haar huisarts [...] voor een second opinion in verband met lage rugklachten verwezen naar het ziekenhuis. In de brief van de huisarts aan het ziekenhuis staat onder meer:
‘Patiënte is mij al enkele jaren bekend met lage rugklachten. In februari 2000 bezocht ze de polikliniek neurologie (…): ischialgie links zonder duidelijke radiculaire prikkeling. Uiteindelijk bij revalidatiearts en anesthesioloog terechtgekomen. Conclusie: lumbago bij discopathie L4-L5, waarop (…) anesthesioloog een epidurale injectie gaf (januari jl.). Al met al geen duidelijke verbetering. (…)’
2.2. Op 7 juni 2001 bezocht [eiseres] het spreekuur van dr. [A], destijds als orthopedisch chirurg werkzaam in het ziekenhuis. In zijn brief van 26 juni 2001 schrijft hij aan de huisarts van [eiseres]:
“(…) Uitslag: De disci L3-4 en L5-S1 waren normaal. De discus l4-5 was degeneratief en symptomatisch. Het klinisch beloop was ongestoord. Proefimmobilisatie in een gipscorset met pijp voor drie weken is voorgeschreven. (…)’
2.3. Na een discografie op 19 juni 2001 is op 20 juni 2001 een gipskorset met pijp voor drie weken voorgeschreven. Omdat [eiseres] hierdoor zo goed als klachtenvrij was, werd besloten tot een operatie. Op 5 november 2001 is een intercorporele spondylodese L4-L5 verricht met cage. Aansluitend werd een posterieure translaminere spondylodese L4-L5 verricht. De cage werd gevuld met synthetisch botsubsituut (Chronos) en niet met autoloog spongiosa bot (eigen bot van de patiënt). Voorafgaand aan de operatie was [eiseres] medegedeeld dat bij haar autoloog bot zou worden gebruikt.
2.4. Op 9 november 2001 is [eiseres] uit het ziekenhuis ontslagen.
2.5. Tijdens een controle in het ziekenhuis op 14 mei 2002 heeft [eiseres] gemeld dat de klachten onveranderd aanwezig zijn en na aanvullend onderzoek is geconcludeerd dat de spondylodese niet goed was vastgegroeid. Besloten werd tot een revisie operatie.
2.6. Die operatie is op 24 juli 2002 uitgevoerd door dr. [A]. In het operatieverslag staat hierover:
“Buikligging. Het oude litteken werd geopend. Het segment L4-L5 werd vrijgelegd. Verwijderen van translaminaire schroeven. Testen met de spauwtang. Het blijkt dat er beweeglijkheid bestaat op het niveau L4-L5. Onder BV controle werden de pedikels van L4-L5 beiderzijds opgezocht en een viertal pedikelschroeven werden ingebracht. Vervolgens werden twee rods aangebracht en het geheel gefixeerd in maximale compressie. Processus spinosus L4 en L5 werd in kleine stukjes geknipt en dorsolateraal gelegd ter completering van de spondylodese. Geen drain. Controle op haemostase. Sluiten in lagen. Huid met Monocryl intracutaan. (…)’
Bij deze operatie is wel gebruik gemaakt van autoloog bot.
2.7. Dr. [A] heeft [eiseres] voorafgaand aan de operaties van 5 november 2001 en 24 juli 2002 niet gewezen op het risico van zenuwbeschadiging. Wel heeft hij er voorafgaand aan de operatie op 5 november 2001 op gewezen dat de kans bestaat op een infectie, een nabloeding, en het niet goed doorgroeien van de verbindingen. Voorafgaand aan de operatie van 24 juli 2002 heeft dr. [A] gewezen op de risico’s van een infectie, een bloeding of een wondgenezingsstoornis.
2.8. In het verpleegrapport staat over de toestand van [eiseres] na de operatie het volgende:
‘25/7 AD Pijn blijft onhoudbaar, ook na inname van temazepam. In overleg met dd
arts PCA wederom aangesloten nu met dipidolor 40 mg met aanvullend nacl 0,9% tot 40 ml.
26/7 ND mw gebruikt PCA regelmatig, pijn blijft aanwezig, infuus waak. (…)
MD mw heeft al even rechtop gezeten en even gestaan, mw heeft goed
doorgeslapen (…) Doof gevoel in li been wordt minder aldus mw (…)
27/7 MD mw voelt zich vandaag heel wat beter. Heeft zich vanmorgen op de
bedrand gewassen. Ging goed. (…) PCA pomp om 9 uur gestopt. (…) Mw kwam uit bed met [onleesbaar] li been en nog doof/prikkelend gevoel vanaf de knie. Mw kon aanvankelijk niet op het li-been staan, ging na lopen naar toilet wel wat beter (…) Mobiliseren gaat nu geheel zelfstandig, klachten van li-been verminderen snel (…) pijnklachten zijn nog steeds aanwezig (…)
AD Is helemaal self supporting (…)
28/7 ND Mw kreeg om 3.15 nog een keer dipidolor tegen de pijn (…)
MD Mw verzorgde zich geheel zelfstandig. Voelt zich nog niet helemaal de
oude. Klachten t.a.v. li-been worden steeds minder. (…) Mw geeft aan geen goede controle over het li-been te hebben, net of hij wat zwabbert. (…)
29/7 MD Mw verzorgde zich zelfstandig aan de wastafel (…) Mw geeft aan een
doof gevoel te hebben in li-been, loopt regelmatig een rondje door de gang (…)
AD Dr. [A] is langs geweest en heeft mw. Uitleg gegeven over de oorzaak
van de pijnklachten (…)
30/7 MD Mw ging onder de douche, doof gevoel li-been blijft aanhouden (…)
AD li onderbeen en voet blijven doof dit erger dan voor de operatie lopen gaat
slechter dan voor de ok (…)
31/7 MD mw ging om 12.00 uur met ontslag (…)’
2.9. Enkele weken later heeft [eiseres] zich op de spoedeisende eerste hulp van het ziekenhuis gemeld in verband met pijnklachten. Zij heeft valium voorgeschreven gekregen.
2.10. Op 27 augustus 2002 heeft [eiseres] zich wederom op de spoedeisende eerste hulp van het ziekenhuis gemeld in verband met pijnklachten, waarna een MRI-scan is gemaakt. In de brief van de radioloog van 28 augustus 2002 aan dr. [A] staat daarover onder meer:
‘(…) De linker onderste schroef loopt aan de mediale zijde van de pedikel en voor een gedeelte door de ingang van de recessus lateralis. Het is heel goed mogelijk dat hierdoor de L5 wortel wordt geprikkeld. De disci L3-L4 en L5 –S1 zijn normaal. De bevindingen zijn aan dr. [A] doorgebeld.’
2.11. Op 28 augustus 2002 werd besloten tot heroperatie. Deze operatie is op 11 september 2002 uitgevoerd door dr. [B], eveneens orthopedisch chirurg in het ziekenhuis. In het operatieverslag staat onder meer:
‘(…) Verwijderen van de L5 schroef links. Aftasten van het kanaal. Het is niet duidelijk dat er een perforatie is, ondanks het feit dat dit radiologisch evident is. Het facetgewricht is volledig afwezig. Met behulp van BV wordt opnieuw een pedikelschroef geplaatst, dit wordt in 2 richtingen gecontroleerd. Met de probe lijkt het pedikelkanaal intact. (…)’
2.12. Op 18 oktober 2002 is een CT-scan gemaakt. In het verslag van de radioloog staat onder meer: ‘(…) De linker schroef door L5, die gerepositioneerd is, is thans fraai in de pedikel gelegen; de linker schroef door de pedikel van L4 ligt net aan de mediale zijde van de pedikel. Bij persisterende verdenking op wortelcompressie zou caudografie overwogen kunnen worden.’
2.13. Op 6 november 2002 heeft dr. [A] [eiseres] verwezen naar een neuroloog. In zijn verwijsbrief van die datum staat:
‘Ze onderging een aantal operaties aan de lage rug in verband met discopathie L4-L5. De pedikelschroef L5 links leverde inpignment van de wortel L5 waarvoor een herplaatsing van de schroef plaatsvond in september 2002. Op dit moment zijn er sensibiliteitsstoornissen L5 links. Mijn vraag is in hoeverre er sprake is van een irreversibel letsel van de wortel.’
2.14. Op 5 december 2002 is [eiseres] onderzocht door neuroloog [C]. Hij schrijft in zijn brief van diezelfde datum aan dr. [A]:
‘(…) Op dit moment houdt patiënte klachten van sensibiliteitsverlies in het dermatoom L5 links en is er een lichte zwakte van de voet-en teenheffing links.
Onderzoek: Sensibiliteitsuitval links conform dermatoom L5 met name over de wreef. Parese graad 1 extensor hallucis longus en graad 4 tibialis anterior en peroneus groep. Voor het overige bij neurologisch onderzoek geen afwijkingen.
Aanvullend onderzoek:
EMG: de bevindingen zijn bewijzend voor een radiculopathie L5 links.
Er is geringe reïnnervatie zichtbaar in met name de extensor hallucis longus.
Conclusie:
Inderdaad geobjectiveerde radiculopathie L5 links met geringe reïnnervatie tekenen. Ten aanzien van de sensibiliteit ben ik, wat betreft de prognose, somber. Motoriek zal moeten worden afgewacht. (…)’
2.15. Orthopedisch chirurg dr. [E], die [eiseres] in het kader van een second opinion heeft onderzocht, heeft in zijn brief van 24 februari 2003 aan de huisarts van [eiseres] geschreven dat wanneer de klachten een jaar na de operatie persisteren, het hem aangewezen lijkt opnieuw te opereren. Neurochirurg dr. Coppes, die in het kader van een second opinion is geraadpleegd, schrijft in zijn brief van 22 mei 2003 aan dr. [A] kort gezegd dat hij terughoudend zou zijn ten aanzien van het advies van een operatie en dat een behandeling door een gespecialiseerd pijnteam valt te overwegen. Dr. [D], anesthesioloog, heeft [eiseres] op 26 juni 2003 onderzocht en zij concludeert dat sprake is van een radiculaire pijn L5 links bij een letsel van wortel L5 links ten gevolge van een pedikelschroef. Daarnaast lijkt volgens haar sprake van een SI probleem links. Zij adviseert een proefblokkade van de wortel L5 links gevolgd door een infiltratie van het SI gewricht links. In overleg met [eiseres] wordt besloten tot een medicamenteuze therapie.
2.16. In een brief van 28 september 2003 van dr. [E] voornoemd aan de huisarts van [eiseres] staat dat [eiseres] op 24 september 2003 met dr. [E] heeft gesproken over een operatie. Daarover staat in de brief: ‘Patiënte werd voorgesteld de pedikelschroeven en Rods L4-L5 beiderzijds te verwijderen, de zenuwwortel van L5 links te exploreren en indien er toch nog sprake blijkt te zijn op het niveau L4-L5 dan autoloog bekkenkambot aan te brengen posterieur.’ Op 19 oktober 2003 is die operatie uitgevoerd.
2.17. Op gezamenlijk verzoek van partijen heeft orthopedisch chirurg dr. [F] de door partijen voorgelegde vragen beantwoord in een rapport van 28 december 2005. Hierin staat onder meer:
‘(…) Bij het huidige onderzoek geeft betrokkene aan dat zij hevige pijnklachten ervaart laag in de rug en in het linkerbeen. De pijn straalt uit over de linker bil naar de achterzijde van het bovenbeen, de knie, de mediale zijde van het onderbeen tot in de grote teen. De klachten zijn constant aanwezig, wisselend van intensiteit. Langdurig statische belasting is niet mogelijk. Zij kan maximaal 5 minuten staan en maximaal 15 minuten zitten, daarna nemen de pijnklachten zodanig toe dat zij moet gaan bewegen. Het lopen gaat eigenlijk redelijk goed. Drukverhogende momenten verergeren de pijnklachten in de rug en het been. De klachten zijn toegenomen ten opzichte van vóór de operatie. Betrokkene moet thans veel rusten en zij ligt gemiddeld 20 uur per dag op bed. Zij heeft thuiszorg en doet veel loopoefeningen. Voor haar boodschappen gebruikt zij een rollator. Reizen is zeer moeizaam. Betrokkene vertelt dat zij liggend in een stationwagen voor onderzoek naar het VUmc is gekomen. De mictie en/of defaecatie is niet gestoord. De tractus anamnese is niet afwijkend. Betrokkene is verder gezond en rookt niet. Het slaappatroon is zeer slecht en zij wordt regelmatig wakker van de pijn. ’s Ochtends wordt zij niet fit wakker. Medicatie: Zaldiar 4dd1 (paracetamol/tramadol) en een slaaptablet. (…)
2. Is de operatie van 24 juli 2002 lege artis verricht of is er onzorgvuldig dan wel medisch verwijtbaar gehandeld? Wilt u dit antwoord toelichten?
Antwoord: Tijdens de operatie van 24-07-2002 is er een complicatie ontstaan. Eén van de schroeven, de schroef in L5 links, is onbedoeld niet door de pedikel geplaatst maar deze is te mediaal geplaatst, en heeft de wortel L5 links beschadigd. De operatie is lege artis verricht. Het is bekend uit (reeds oude) literatuur dat er altijd een kans bestaat op penetratie van de mediale cortex van de pedikel tijdens het plaatsen van de pedikelschroeven in de lumbale wervelkolom. De kans wordt in de literatuur als tussen de 9 en 29% beschreven, maar hoeft niet altijd wortel beschadiging te geven. Er dient derhalve gesproken te worden van een helaas vaker voorkomende complicatie en er kan in dit geval niet worden gesproken van onzorgvuldig dan wel medisch verwijtbaar handelen.
3. Is door de orthopaeden in de Sint Maartenskliniek conform de standaard gehandeld die van redelijk handelende en redelijk bekwame orthopaeden onder dezelfde omstandigheden mag worden verwacht.
Antwoord: Na onderkennen van de malpositie van één van de schroeven is terecht op korte termijn besloten tot het wisselen van de schroef. Helaas heeft dit niet geleid tot een vermindering van de klachten en was er mogelijk al sprake van een beschadiging van de wortel. Anamnestisch blijkt dat betrokkene al in een zeer vroege fase aan heeft gegeven dat ze meer pijn had dan voor de ingreep. Blijkbaar is dit niet goed overgekomen en niet als zodanig onderkend. Achteraf had mogelijk al in een vroegere fase na de operatie d.d. 24-07-2002 een heroperatie overwogen kunnen worden. Hierbij dient vermeld te worden dat dit zogenaamde ‘wijsheid achteraf’ is. Het is daarbij echter zeer de vraag of eerder ingrijpen tot een beter herstel had geleid. Op de postoperatieve röntgenfoto’s was niet evident zichtbaar dat de schroef mediaal van de pedikel liep. Ook dit is bekend uit de literatuur dat de betrouwbaarheid van het bepalen van de positie van een pedikelschroef op een röntgenfoto evident minder is dan op een CT. Ondanks de grote expertise van de behandelend orthopeed op dit gebied moet onderkend worden dat (onbedoeld) een van de schroeven niet goed geplaatst is. Ik ben echter van mening dat er in onderhavige casus door de orthopaeden in de Sint Maartenskliniek zeker conform de standaard gehandeld is die van een redelijk handelende en redelijk welbekwaam orthopeed onder dezelfde omstandigheden mag worden verwacht. Daarnaast ben ik echter evenwel van mening dat uit de anamnese niet blijkt dat betrokkene preoperatief is geïnformeerd over de operatie en de kans van het ontstaan van mogelijke complicaties waaronder ook eventueel zenuwbeschadiging. (…)
5. Zijn de gevonden afwijkingen geheel, gedeeltelijk of geheel niet te zien als gevolg van de niet-correcte behandeling?
Antwoord: Een deel van de klachten zijn geheel het gevolg van een complicatie van de behandeling. De behandeling op zichzelf was correct evenals de indicatie tot genoemde ingreep. De persisterende radiculopathie en sensibiliteitsstoornissen in het gebied van de wortel L5 zijn mijns inziens geheel te zien als gevolg van de complicatie waarbij de schroef L5 links te mediaal door de pedikel werd geplaatst.
6. Hoe groot is de kans dat de afwijkingen zouden zijn opgetreden bij een correcte behandeling?
Antwoord: Indien de eerder beschreven complicatie niet was opgetreden en de schroef in de pedikel L5 links, net als alle andere schroeven, in eerste instantie goed was gepositioneerd is het niet waarschijnlijk dat er postoperatief sprake zou zijn geweest van een radiculair beeld in het wortelgebied L5. We moeten hierbij derhalve onderkennen dat een van de schroeven (onbedoeld) niet goed geplaatst is. Daarnaast komt het helaas bij een grote groep patiënten voor dat, ondanks een stabiele posterieure fusie van een symptomatisch segment zonder complicaties, er chronisch lage rugklachten blijven bestaan. Dit is een vaak onbevredigende situatie waarbij zeker ook andere factoren een rol spelen. Hier hebben we in het algemeen vaak mee van doen bij het behandelen van patiënten met een degeneratief segment middels een monosegmentale fusie. De kans dat patiënte na een geslaagde fusie L4-5 nog steeds pijnklachten onderin de rug blijft ervaren is daarom niet uit te sluiten.
7a. Hoe groot schat u de blijvende invaliditeit (…)
Antwoord: (…) 28% impairment van de gehele persoon.
7b. Hoe groot zou de blijvende invaliditeit zijn geweest bij correcte behandeling?
Antwoord: (…) Zoals eerder gemeld is het echter niet onwaarschijnlijk dat betrokkene derhalve toch gegeneraliseerde lage rugklachten zou overhouden. (…) Hier zou dan mogelijk sprake zijn geweest van maximaal 23% impairment van de gehele persoon. (…)
8b. Welke beperkingen zouden er zijn geweest bij een correcte behandeling?
Antwoord: Indien de complicatie niet was opgetreden zou betrokkene minder pijnklachten hebben passend bij een radiculair beeld L5. Door de ontstane complicatie heeft betrokkene een duidelijk pijnsyndroom ontwikkeld hetgeen haar functioneren in het dagelijks leven bij hobby’s en dergelijke in meerdere mate zal beperken. (…)’
2.18. In reactie op het rapport van dr. [F] schrijft de medisch adviseur dr. [G] in een brief van 3 januari 2006 aan de toenmalige belangenbehartiger van [eiseres]:
‘(…) Afgezien van de opmerking, dat zulks ‘onbedoeld’ was (…), kan ik mij ook niet verenigen met de opvatting, dat een en ander als een complicatie moet worden gezien. In de medicolegale literatuur wordt onder complicatie een medische behandeling verstaan, waarvan het resultaat tegengesteld is aan de oorspronkelijke planning, hetgeen met de huidige stand van medische kennis, niet voorkomen had kunnen worden. Daaruit volgt dat een medische fout een medische behandeling betreft, waarvan het resultaat tegengesteld is aan de oorspronkelijke planning, hetgeen met de huidige stand van de medische kennis, wel voorkomen had kunnen worden. De discussie omtrent dit leerstuk wordt door de rapporteur in het geheel niet gevoerd (…) Hij haalt literatuur aan, waarvan de rapporteur zelf aangeeft (…) dat die van oudere datum is (…). Op (…) van de rapportage wordt vermeld dat de operatie lege artis is verricht. Men kan zich afvragen hoe de rapporteur dat weet. Er wordt nergens een operatieverslag geciteerd of besproken. (…)’
2.19. In reactie op het rapport van dr. [F] schrijft dr. [E] in verband met het verzoek van [eiseres] om een reactie:
‘(…) Antwoord vraag 2: het gebeurt nogal eens, dat pedikelschroeven niet correct worden geplaatst (…). In de literatuur wordt hier veelvuldig over geschreven. Er is echter sprake van een zogenaamde “safe zone”. De pedikelschroef in L5 links heeft de zenuwwortel van L5 permanent beschadigd, en dit komt in minder dan 1% van de gevallen voor. M.i. is het beschadigen van een zenuw verwijtbaar. (…)
Antwoord vraag 3: Bij de eerste operatie op 5-11-2001 is de cage niet opgevuld met eigen (autoloog) bot, maar met Chronos (…). Er is mij geen onafhankelijke publicatie bekend dat dit granulaat net zo goed werkt als autoloog bot (…). Waarom de orthopaeden in de St. Maartenskliniek dit materiaal hebben gebruikt (…) is mij een raadsel. In 2004 publiceren zij een artikel in ‘Spine’ over hun methode, waarbij zij om de cage op te vullen autoloog bekkenkambot gebruiken en in de ‘single-level group’ 100% fusie (doorgroei) bewerkstelligen. In hetzelfde artikel zeggen zij, dat de ‘donor site morbidity’ low is, d.w.z., dat het nemen van bekkenkambot niet leidt tot meer ziekteverschijnselen. Ik begrijp niet, dat zij nu Chronos hebben gebruikt. Door het gebruik van Chronos hebben zij niet conform de standaard gehandeld. Dit moet als reden worden gezien dat er een pseudo arthose (het niet vastgroeien) is ontstaan. Het gebruik van autoloog bot is de ‘gouden’ standaard. (…)
Antwoord vraag 6: Bij correcte behandeling en het gebruik van autoloog bot is de kans klein, dat er nog klachten zouden blijven bestaan. Dr. [F] is wel erg pessimistisch in zijn stelling dat, er bij een grote groep patiënten klachten zouden blijven bestaan. Onze literatuur is niet zo pessimistisch (…).
Antwoord 7a: (…) 27% (…)
Antwoord 7b: (…) spondylodese 9%, L4-L5 6% is 15% impairment of whole person. Het is niet waarschijnlijk dat betrokkene gegeneraliseerde lage rugklachten zou overhouden bij correcte behandeling (…).
2.20. Voor de operaties was [eiseres] werkzaam als wiskunde lerares op een middelbare school. Na de tweede rugoperatie is zij, nadat zij twee jaar een WAO-uitkering heeft ontvangen, door haar werkgever ontslagen.
3. Het geschil
3.1. [eiseres] heeft gevorderd dat de rechtbank voor recht zal verklaren dat het ziekenhuis jegens [eiseres] toerekenbaar is tekortgeschoten in de nakoming van de tussen partijen gesloten overeenkomst en uit dien hoofde althans uit onrechtmatige daad aansprakelijk is voor de schade zoals door [eiseres] als gevolg daarvan heeft geleden en zal lijden, op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, met veroordeling van het ziekenhuis in de proceskosten.
3.2. Het ziekenhuis voert verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4. De beoordeling
4.1. Aan haar vordering legt [eiseres] een vijftal verwijten ten grondslag die hierna achtereenvolgens zullen worden besproken.
I. onvoldoende informatieverschaffing voorafgaand aan de operaties
4.2. [eiseres] verwijt het ziekenhuis dat zij voorafgaand aan de operaties niet is gewezen op de mogelijke risico’s die aan de operaties zijn verbonden, in het bijzonder niet op het risico van een zenuwbeschadiging. Wanneer zij er mee bekend zou zijn geweest dat sprake was van een gerede kans op dergelijke dramatische gevolgen, zou zij zonder meer van de operatie hebben afgezien, aldus [eiseres].
4.3. Ter zitting heeft dr. [A] erkend dat hij [eiseres] voorafgaand aan de eerste twee operaties niet heeft gewezen op het risico van een zenuwbeschadiging omdat de kans op een zenuwbeschadiging bij dergelijke operaties volgens hem te klein is. De advocaat van het ziekenhuis heeft daarnaast ter zitting bestreden dat [eiseres] van de operatie zou hebben afgezien als zij op het risico op een zenuwbeschadiging zou zijn gewezen. In dat verband heeft hij er op gewezen dat [eiseres] diverse specialisten had geraadpleegd over haar rugproblemen zonder dat er een oplossing werd gevonden, het gipscorset voorafgaand aan de eerste operatie in november 2001 effect had en zij bij dr. [E] eenzelfde operatie heeft ondergaan. De advocaat van [eiseres] heeft daartegenover aangevoerd dat [eiseres] voor de operatie ondanks haar rugproblemen in staat was volledig te werken, hardlopen, fietsen en anderszins lichamelijk actief te zijn. Na het hardlopen of een lange fietstocht slikte ze wel pijnstilling, maar ze was er niet van afhankelijk. Gelet daarop zou ze, als ze bekend was geweest met het risico en de ernst van de gevolgen, er goed voor hebben kunnen kiezen van de operatie af te zien.
4.4. De vraag ligt voor of een redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg (werkzaam in een specialistisch ziekenhuis) voorafgaand aan de uitvoering van de operaties zoals [eiseres] die op 5 november 2001 en 24 juli 2002 heeft ondergaan, de patiënt had moeten informeren over het risico op een zenuwbeschadiging zoals dat zich bij [eiseres] heeft verwezenlijkt en voorts, wat die informatie voor effect zou hebben gehad op de keuze van de patiënt. De op gezamenlijk verzoek geraadpleegde deskundige dr. [F] gaat hierop niet in. De rechtbank is voornemens zich door een deskundige te laten voorlichten over de volgende vragen:
1. Welke informatie zou een redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg (werkzaam in een specialistisch ziekenhuis) aan de patiënt hebben verstrekt voorafgaand aan de operaties die [eiseres] op 5 november 2001 en 24 juli 2002 heeft ondergaan? Wilt u daarbij in het bijzonder ingaan op de informatieverstrekking met betrekking tot (de kans op) zenuwbeschadiging zoals zich bij [eiseres] heeft voorgedaan?
II. Bent u van mening dat als een redelijk handelend patiënt in 2001 geïnformeerd was op de hiervoor onder 1 weergegeven wijze, deze had afgezien van de operatie die uiteindelijk op 5 november 2001 is uitgevoerd? Wilt u daarbij in het bijzonder ingaan op de volgende omstandigheden: de grootte van het risico op een zenuwbeschadiging doordat een schroef (in L5) te mediaal wordt geplaatst, de wijze waarop de situatie met betrekking tot de rugproblematiek van [eiseres] zich waarschijnlijk ontwikkeld zou hebben wanneer van de behandeling zou zijn afgezien, het redelijkerwijs in aanmerking komen van minder risicovolle behandelmethoden en de kans op succes bij (een) dergelijke minder risicovolle behandelmethode(n).
De rechtbank zal vervolgens, mede met inachtneming van het deskundigenbericht, moeten oordelen over de vraag of [eiseres] indien zij voldoende was ingelicht, als redelijk handelende patiënt en/of om redenen van persoonlijke aard niet voor deze behandeling zou hebben gekozen (HR 23 november 2001, NJ 2002, 386).
II. In strijd met de afspraak Chronos gebruikt in plaats van autoloog bot
4.5. [eiseres] verwijt het ziekenhuis dat, in strijd met hetgeen voorafgaand aan de eerste operatie was medegedeeld, gebruik is gemaakt van Chronos in plaats van autoloog bot. Het gebruik van niet autoloog bot heeft tot gevolg gehad dat na de eerste operatie pseudo artrose is opgetreden, waardoor de tweede operatie noodzakelijk werd. Die zou bij het gebruik van autoloog bot niet nodig zijn geweest en dan had de hele lijdensweg die zich daarna heeft voltrokken, zich niet voorgedaan, aldus [eiseres].
4.6. Het ziekenhuis erkent dat het gebruikelijk is om autoloog bot te gebruiken omdat dit over het algemeen een snellere botgroei geeft, maar stelt zich op het standpunt dat zich omstandigheden kunnen voordoen waaronder daarvan moet worden afgeweken. In dit geval was van dergelijke omstandigheden sprake: [eiseres] bleek tijdens de eerste operatie een graciel skelet te hebben en een matige kwaliteit van het spongieus bot.
4.7. Dr. [F] is op deze kwestie niet ingegaan. De rechtbank is voornemens zich door een deskundige te laten voorlichten over de volgende vragen:
III. Hoe zou een redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg (werkzaam in een specialistisch ziekenhuis) in de gegeven omstandigheden, waaronder het graciele skelet en het spongieus bot van [eiseres], bij de eerste operatie hebben gehandeld met betrekking tot het gebruik van autoloog bot versus Chronos?
IV. Wanneer tijdens de eerste operatie autoloog bot zou zijn gebruikt: hoe zou het [eiseres] dan waarschijnlijk zijn vergaan, in het bijzonder wat betreft de pseudo-arthrose die zich in de werkelijke situatie heeft ontwikkeld? Wilt u de kans op het door u waarschijnlijk geachte verloop in een percentage uitdrukken?
III. Tweede operatie niet lege artis
4.8. [eiseres] verwijt het ziekenhuis dat bij de tweede operatie de pedikelschroef ter hoogte van L5 links door de pedikel is geboord waarbij de zenuwwortel L5 permanent is beschadigd. Onder verwijzing naar het rapport van dr. [E] stelt [eiseres] dat sprake is van een kunstfout. Aan het rapport van dr. [F] acht [eiseres] zich niet gebonden.
4.9. De rechtbank acht zich met het rapport van dr. [F] onvoldoende voorgelicht over de vraag of de operatie op 24 juli 2002 lege artis is verricht. Zo is het de rechtbank bijvoorbeeld niet duidelijk op welke gronden dr. [F] tot de conclusie komt dat het te mediaal plaatsen van een schroef waardoor een wortel is geraakt, een complicatie is en niet een medisch verwijtbaar handelen. Om die reden is de rechtbank voornemens de volgende vragen voor te leggen aan een deskundige:
V. Is de operatie op 24 juli 2002 volgens u lege artis verricht? Wilt u uw antwoord zoveel mogelijk motiveren onder meer door acht te slaan op de rapporten van dr. [F], dr. [E], in het bijzonder op de kwestie complicatie versus verwijtbaar handelen en op de door dr. [F] genoemde “safe zone”?
4.10. Over het causaal verband acht de rechtbank zich evenmin volledig voorgelicht met de antwoorden van dr. [F] op de vragen 6, 7a en 7b. Daarom is zij voornemens de volgende vragen aan een deskundige voor te leggen:
VI. Wanneer uw antwoord op vraag V ontkennend luidt: hoe zou [eiseres] er wat betreft haar rugklachten aan toe zijn geweest als de operatie op 24 juli 2002 lege artis was verricht? Wilt u de kans op de door u waarschijnlijk geachte toestand in een percentage uitdrukken?
VII. Hoe groot schat u in de situatie waarin [eiseres] thans verkeert de blijvende invaliditeit ten opzichte van de gehele mens, uitgedrukt in een percentage volgens de AMA-normen?
VIII. Hoe groot zou de blijvende invaliditeit zijn geweest wanneer de operatie van 24 juli 2002 lege artis was verricht?
IV. Delay MRI
4.11. [eiseres] verwijt het ziekenhuis dat pas een maand na de operatie - op 27 augustus 2002 - een MRI-scan is gemaakt op aandringen van [eiseres]. Zij wijst in dat verband op de forse (pijn)klachten na de tweede operatie zoals die blijken uit het verpleegkundigendossier, het feit dat zij zich na ontslag uit het ziekenhuis meermalen telefonisch contact heeft gezocht met het ziekenhuis in verband met hevige pijnklachten, waarmee zij zich ook al eerder op de eerste hulp heeft gemeld, het feit dat dr. [F] over de post-operatieve röntgenfoto al heeft opgemerkt dat de schroef L5 iets te mediaal zat en het gegeven dat een postoperatieve röntgenfoto minder betrouwbaar is dan een scan. Tegen de achtergrond van die omstandigheden had eerder moeten worden besloten om een MRI-scan te maken.
4.12. Het ziekenhuis heeft aangevoerd dat het haar niet kan worden verweten dat de pedikelschroef niet eerder is verwijderd: een zenuwbeschadiging is zeldzaam, het plaatsen van de schroef gebeurt onder doorlichting, een tijdelijke wortelirritatie komt na een dergelijke ingreep wel vaker voor en de postoperatieve röntgenfoto’s lieten geen duidelijke afwijkingen zien en de klachten namen geleidelijk af. Daar komt bij dat niet gezegd is dat eerdere verwijdering van de schroef tot een ander beloop zou hebben geleid, aldus het ziekenhuis.
4.13. Dr. [F] gaat niet (duidelijk) in op de vraag of eerder een MRI had moeten worden gemaakt en zo ja, hoe het verdere verloop dan waarschijnlijk zou zijn geweest. De rechtbank is voornemens zich door een deskundige te laten voorlichten over de volgende vragen:
IX. Op welk moment zou een redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg (werkzaam in een gespecialiseerd ziekenhuis) na de operatie van 24 juli 2002 hebben besloten tot het laten maken van een MRI-scan?
X. Indien dat moment is gelegen op een eerder moment dan dat de MRI-scan in werkelijkheid is gemaakt - 27 augustus 2002 -, wanneer zou dan vervolgens zijn besloten tot het uitvoeren van een operatie om de schroef te wisselen?
4.14. Afhankelijk van de beantwoording van die vragen kan aanleiding bestaan om in verband met het causale verband vervolgens nog een neuroloog te benoemen om de rechtbank voor te lichten over de vraag of eerder ingrijpen tot geen of minder zenuwschade bij [eiseres] zou hebben geleid althans de kans daarop zou hebben vergroot.
V. Delay derde operatie
4.15. [eiseres] verwijt het ziekenhuis dat, nadat de MRI scan op 27 augustus 2002 was gemaakt waaruit bleek dat de pedikel door de schroef was doorboord en een zenuw was beschadigd, nog twee weken is gewacht totdat de derde operatie werd uitgevoerd. Het ziekenhuis verwijst in dat verband naar het rapport van dr. [F] in zijn beantwoording van vraag 3.
4.16. Dr. [F] schrijft weliswaar dat na het onderkennen van de malpositie van een van de schroeven terecht op korte termijn is besloten tot het wisselen van de schroef maar even later schrijft hij dat achteraf mogelijk al in een vroegere fase na de tweede operatie een heroperatie overwogen had kunnen worden maar dat dat wijsheid achteraf is. Het is de rechtbank niet voldoende duidelijk wat dr. [F] nu precies bedoelt en de rechtbank acht zich met zijn rapport op dit onderdeel dan ook niet voldoende voorgelicht. De rechtbank is voornemens de volgende vraag aan een deskundige te stellen:
XI. Binnen welke termijn nadat de MRI scan op 27 augustus 2002 was gemaakt zou een redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg (werkzaam in een specialistisch ziekenhuis) hebben besloten om over te gaan tot een operatie waarbij de schroef werd gewisseld?
4.17. Ook voor deze vraag geldt dat afhankelijk van de beantwoording, aanleiding kan bestaan om in verband met het causale verband een neuroloog te benoemen om de rechtbank voor te lichten over de vraag of eerder ingrijpen tot geen of minder zenuwschade bij [eiseres] zou hebben geleid althans de kans daarop zou hebben vergroot.
Het verdere verloop van de procedure
4.18. Partijen krijgen de gelegenheid zich uit te laten over de persoon of personen van de te benoemen deskundige(n). Het verdient aanbeveling als partijen hierover met elkaar in overleg kunnen treden zodat zij met een eensluidend voorstel kunnen komen. Voorts kunnen partijen zich uitlaten over de hiervoor door de rechtbank geformuleerde vragen en eventuele verdere te stellen vragen. De rechtbank zal de zaak hiertoe naar de rol verwijzen.
4.19. De rechtbank ziet geen aanleiding om af te wijken van het uitgangspunt van de wet, dat het voorschot op de kosten van de deskundige(n) in beginsel door de eisende partij moet worden gedeponeerd. Dit voorschot zal daarom door [eiseres] moeten worden betaald. Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.
5. De beslissing
De rechtbank
5.1. bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 22 december 2010 voor het nemen van een akte door beide partijen waarin zij zich uitlaten over de aangekondigde deskundigenrapportage,
5.2. houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp, mr. A.E.B. ter Heide en mr. S.C.P. Giesen en in het openbaar uitgesproken op 8 december 2010.
CC: SG