Uitspraak
vonnis
RECHTBANK ARNHEM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 110711 / HA ZA 04-432
Vonnis van 17 november 2010
in de zaak van
[eiseres],
wonende te [woonplaats],
eiseres,
advocaat mr. R. Schoemaker te ‘s-Gravenhage,
tegen
de stichting INTERCONFESSIONELE STICHTING GEZONDHEIDSZORG RIVIERENLAND,
gevestigd te Tiel,
gedaagde,
advocaat mr. W.A.J. Hagen te Arnhem.
Partijen zullen hierna [eiseres] en het ziekenhuis genoemd worden.
1. De verdere procedure en de verdere beoordeling
1.1. Bij het vonnis van 30 september 2009 heeft de rechtbank twee deskundigen benoemd ter beantwoording van de in dat vonnis genoemde vragen. Bij brief van 21 juni 2010, ingekomen op 23 juni 2010, hebben de deskundigen hun rapport ter griffie gedeponeerd. Beide deskundigen hebben het rapport ondertekend. Op verzoek van de rechtbank hebben de deskundigen bij brief van 2 juli 2010 nagezonden de conceptrapportage van 6 april 2010 en de brieven van 2 juni 2010 van mr. Schoemaker en 3 juni 2010 van mr. Wervelman in reactie op die conceptrapportage. Beide partijen hebben vervolgens geconcludeerd na deskundigenbericht, eerst [eiseres] en daarna het ziekenhuis. Vervolgens is vonnis bepaald.
1.2. De deskundigen hebben onder meer het volgende gerapporteerd:
1. Kunt u aan de hand van het operatieverslag, het rapport van [betrokkene1] en de overige zich in het dossier bevindende informatie een beschrijving geven van het verloop van de operatie van [eiseres]?
Volgens de ons ter beschikking staande gegevens is er sprake geweest van een standaard ablatio procedure, waarbij geen afwijkende voorvallen zijn geweest. Het bindvlies is geopend met een schaar, de feitelijke oogbol blijft daarbij intact. Met een spierhaak worden 4 rechte oogspieren opgezocht; het betreft hierbij een stomp, haakvormig voorwerp, dat in de set met gesteriliseerde instrumenten zit, net zoals de schaar. Vervolgens wordt een draad onder de spieren doorgevoerd. Deze draad komt uit een steriele verpakking. Een siliconenbandje wordt onder de oogspieren geplaatst en ook dit bandje komt uit een steriele verpakking. De oogbol is nog steeds gesloten. De netvliesloslating wordt gelokaliseerd met nog steeds een gesloten oog. Ter plaatse van de netvliesloslating wordt een punctie verricht in de harde oogrok met een steriel verpakt instrument en het vocht wordt afgelaten, zodat het netvlies weer vlak kan gaan liggen tegen de binnenkant van de oogbol. Tenslotte wordt met een cryo sonde (gesteriliseerd instrument) een koude applicatie aan de buitenkant aangebracht. Dit gebeurt met een temperatuur van -80 graden Celsius; daarmee wordt een verlittekening bewerkstelligd, zodat het netvlies ook weer vast kan gaan groeien. Een siliconengel plombe wordt opgehecht, met draden uit een steriele verpakking. Ook de plombe is afkomstig uit een steriele verpakking. Tenslotte wordt lucht ingebracht met een steriele naald om het netvlies op de plaats te houden, terwijl de verlittekening zich kan ontwikkelen en zodoende het netvlies weer vastgroeit. Tenslotte wordt het bindvlies gesloten met een draad uit een steriele verpakking en wordt onder datzelfde bindvlies, in de ruimte waar de punctie heeft plaatsgevonden, een antibioticum gespoten met een steriele naald.
2. Kunt u aan de hand van voornoemde gegevens aangeven met welke instrumenten in het oog is gewerkt tijdens de ingreep? Wilt u definiëren wat u verstaat onder “in” het oog werken en wat u verstaat onder “oog”? Welke handelingen zijn met de instrumenten verricht? Kunt u daarbij aangeven of het re-usable en/of disposable instrumenten betrof?
Zie ook onze beantwoording van vraag 1, waarbij aangevuld moet worden dat er steeds met twee handen wordt gewerkt, waarbij de ene hand een pincet vasthoudt, dat ook uit de bak met gesteriliseerde instrumenten komt. Schaar, pincet en cryoprobe zijn re-usables, alle andere objecten zijn alle disposables. Met uitzondering van de cerclageband en de plombe, die éénmalig worden gebruikt en wel in het geopereerde oog en daaruit niet worden verwijderd. Deze cerclage band en deze plombe komen uit een steriele verpakking.
Onder het oog verstaan wij het gezichtsorgaan met de omliggende structuren, zoals het bindvlies de spieren en de ruimte in de oogkas en de oogleden. Werken in het oog behelst activiteiten, waarbij de harde oogrok wordt geopend op enige plaats. In de onderhavige procedure is daarvan twee keer sprake geweest: het eerst doordat er een drainage opening wordt gemaakt voor het aflaten van het subretinale vocht en de tweede keer voor het inbrengen van een lucht.
(…)
4. Is het mogelijk dat door gebruik van niet-steriele instrumenten waarmee niet in het oog is gewerkt maar die tijdens de ingreep wel zijn gebruikt (zie uw antwoord op vraag 3) de onderhavige infectie is veroorzaakt? Wilt u dat antwoord motiveren?
Bij de ingreep is geen sprake geweest van gebruik van niet correct gesteriliseerde instrumenten, aangezien uit het onderzoek naar de procedures niet is gebleken dat er een foute procedure is gevolgd voor het steriliseren van de re-usable instrumenten of dat de sterilisatie apparatuur niet correct functioneerde.
Uit het ons ter beschikking gestelde dossier kunnen wij niet opmaken hoe de ingebrachte lucht is opgezogen. Dit is wat ons betreft de enige mogelijke externe infectiebron. Daarbij moet evenwel worden opgemerkt dat de lucht afkomstig is uit de operatiekamer en dat dit dus in feite dezelfde (behandelde) lucht is, waar alle operaties aan bloot zijn gesteld. De kans dat dit de bron van infectie zou kunnen zijn achten wij zeer klein, temeer daar er na de operatie nog antibioticum is ingespoten. De bacterie die later in het UMCU is gekweekt, bleek geheel gevoelig voor alle antibiotica. Tenslotte wordt deze lucht volgens de regels opgezogen via een bacteriefilter, maar die informatie kunnen wij niet verkrijgen uit het ons ter beschikking gestelde dossier.
5. Is het mogelijk dat tijdens deze operatie, waarbij na het aanprikken van de oogrok sprake is van uit het oog lopend vocht, de infectie zoals die zich bij [eiseres] heeft voorgedaan, is veroorzaakt? Wilt u bij de beantwoording van die vraag ingaan op de stelling dat bacteriën niet tegen de stroom kunnen opzwemmen?
In theorie kan elke kleine drainage opening een porte d’entrée vormen voor een bacterie. Dat bacteriën “niet tegen de stroom in kunnen zwemmen” achten wij een te eenvoudige voorstelling van zaken en dit argument beschouwen wij als niet-valide, maar wel is het bij aflaten van vocht zo dat eventuele bacteriën juist van de wond worden weggespoeld.
6. Is het mogelijk dat er tijdens deze operatie een bacterie op het oog is gekomen die zich heeft weten te handhaven om na het tot stilstand komen van de stroom oogvocht alsnog een infectie als de onderhavige te veroorzaken?
Een aërogene oorsprong valt niet uit te sluiten, hoewel wij uit de stukken menen te begrijpen dat de luchtbehandeling voldoet aan de normen van een klasse 1 operatiekamer. Anderzijds is de conjunctiva bij iedereen gekoloniseerd met zogenaamde “normale bacteriële flora”, waaronder zich voornamelijk coagulase negatieve stafylokokken bevinden. Het is dus zeker niet uit te sluiten, zelfs waarschijnlijk, dat de stafylokok die de infectie heeft veroorzaakt tot deze normale flora behoorde die op de conjunctivae aanwezig is. Of de bron van de infectie exogeen is (bv bacterie uit de lucht) of endogeen (een bacterie die tot de eigen flora van de patiënt behoort) is voor coagulase negatieve onmogelijk vast te stellen.
(...)
8. Hoe groot acht u de kans dat de infectie zoals die zich bij [eiseres] heeft voorgedaan is veroorzaakt door het gebruik van niet steriele instrumenten tijdens de operatie? Wilt u hierbij zo mogelijk een percentage noemen?
De kans dat de infectie werd veroorzaakt door het gebruik van niet-steriele instrumenten kunnen wij niet uitdrukken in een percentage, maar wij achten die kans verwaarloosbaar klein.
9. Hoe groot acht u de kans dat de infectie zoals die zich bij [eiseres] heeft voorgedaan is veroorzaakt vanuit de eigen flora van de patiënt? Wilt u hierbij zo mogelijk een percentage noemen?
De kans dat de infectie is veroorzaakt vanuit de eigen flora van de patiënt is zeer groot. Er zijn geen getallen over te vinden in de literatuur, maar het feit dat iedereen coagulase negatieve stafylokokken op zijn conjunctivae heeft en het feit dat de bij mevrouw [eiseres] gekweekte stafylokok zeer gevoelig is pleit eerder voor een endogene dan voor een exogene infectie (ziekenhuisstafylokokken zijn meestal resistent tegen een aantal antibiotica).”
1.3. [eiseres] heeft enkele formele bezwaren tegen het deskundigenbericht aangevoerd. Allereerst heeft zij aangevoerd dat de deskundigen de brief die haar advocaat naar aanleiding van het conceptrapport aan de deskundigen heeft gezonden, niet aan het deskundigenbericht hebben gehecht. De rechtbank acht dat echter onvoldoende grond om het deskundigenbericht buiten beschouwing te laten. Artikel 196 lid 2 Rv Pro bepaalt dat de deskundige de partijen in de gelegenheid moet stellen opmerkingen te maken en verzoeken te doen, dat uit het bericht moet blijken dat aan dit voorschrift is voldaan en dat van de inhoud van de opmerkingen en verzoeken in het bericht melding moet worden gemaakt. Vast staat dat [eiseres] in de gelegenheid is gesteld opmerkingen te maken en verzoeken te doen naar aanleiding van het conceptrapport van de deskundigen. Zowel het conceptrapport, als de reacties daarop van beide partijen, als het definitieve rapport bevinden zich in het dossier van de rechtbank. Beide partijen beschikken eveneens over deze stukken. [eiseres] is dus niet in haar procesbelang geschaad doordat de deskundigen niet met zoveel woorden in het definitieve rapport hebben opgenomen dat zij de partijen gelegenheid hebben gegeven opmerkingen te maken en verzoeken te doen naar aanleiding van het conceptrapport. Evenmin is zij in enig procesbelang geschaad doordat haar opmerkingen en verzoeken niet achter het definitieve rapport zijn gehecht. Ten slotte acht de rechtbank ook het feit dat de deskundigen niet op alle vragen van [eiseres] een gedetailleerd antwoord hebben gegeven, geen reden het deskundigenbericht niet in de beoordeling te betrekken. Uit het samenstel van concept-rapport, brieven van de partijen en definitief rapport kan immers worden opgemaakt op welke punten de deskundigen in de opmerkingen van de partijen aanleiding hebben gezien hun rapportage aan te passen.
1.4. [eiseres] heeft verder als formeel bezwaar aangevoerd dat de deskundigen zonder overleg met TNO en zonder te verwijzen naar het rapport van TNO tot een afwijkende mening zijn gekomen. Daardoor is [eiseres] van mening dat het rapport niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen. Ook dit standpunt wordt niet gevolgd. De rechtbank heeft aan de deskundigen, een oogarts en een microbioloog, een aantal vragen voorgelegd ter beantwoording vanuit hun specifieke deskundigheid. De deskundigen waren niet gehouden die vragen te beantwoorden na overleg met TNO of onder verwijzing naar het rapport van TNO. De deskundigen hebben immers binnen de grenzen van hun opdracht de nodige vrijheid hun onderzoek te verrichten op de wijze die hun het beste voorkomt (zie HR 15 juni 2001, NJ 2001, 435).
1.5. Ook inhoudelijk heeft [eiseres] bezwaar tegen het deskundigenbericht. Haar voornaamste bezwaar luidt dat de deskundigen in hun antwoord op vraag 4 hebben gesteld: “Bij de ingreep is geen sprake geweest van gebruik van niet correct gesteriliseerde instrumenten, aangezien uit het onderzoek naar de procedures niet is gebleken dat er een foute procedure is gevolgd voor het steriliseren van de re-usable instrumenten of dat de sterilisatie apparatuur niet correct functioneerde.” [eiseres] voert daartegen op zichzelf terecht aan dat in deze procedure niet als vaststaand kan worden aangenomen dat bij de ingreep geen sprake is geweest van gebruik van niet correct gesteriliseerde instrumenten. Desondanks acht de rechtbank ook die veronderstelling van de deskundigen niet voldoende grond om het bericht buiten beschouwing te laten. Daartoe dient het volgende.
1.6. Uit dit deskundigenbericht blijkt dat de deskundigen de kans dat de infectie bij [eiseres] is veroorzaakt door niet voldoende gesteriliseerde instrumenten verwaarloosbaar klein achten. De kans dat de infectie is veroorzaakt vanuit de eigen flora van de patiënt achten de deskundigen zeer groot.
1.7. Deze opvatting van de deskundigen komt overeen met de opvatting van dr. Voss in zijn rapport van 1 november 2005. Deze heeft daarin immers overwogen: “Opvallend bij de [bij [eiseres] gevonden, rb] CNS is de hoge gevoeligheid voor Penicilline en Oxacilline terwijl klinische stammen (= ziekenhuis stammen), in 80% van de gevallen penicilline resistent en in 30-40% van de gevallen ook oxacilline resistent zijn. Terwijl dit niet uitsluit dat het om een in een ziekenhuis opgelopen infectie gaat, wordt dit wel vaak gebruikt als een aanwijzing dat het bij het gevonden micro-organisme gaat om een mogelijke contaminatie of een stam afkomstig van een niet (in een ziekenhuis) opgenomen patiënt.” De conclusie van dr. Voss luidde: “Ik ga ervan uit dat het bij de casus van patiënte gaat om een postoperatieve infectie. Gezien het ontstaan van de meeste bacteriële infecties, namelijk vanuit de eigen flora van de patiënt en het ontbreken van meerdere andere gevallen, acht ondergetekende de kans klein dat het gaat om een casus waarbij structurele (permanent aanwezige) fouten zoals ontbrekende sterilisatie van instrumentarium de oorzaak kan zijn.”
1.8. Uit het rapport van [deskundige1] en [deskundige2] kan worden afgeleid dat de bacterie die bij [eiseres] de infectie heeft veroorzaakt gevoelig was voor antibiotica, hetgeen duidt op een endogene (patiënteigen) en niet op een exogene oorzaak (zoals een ziekenhuisbacterie). Ook kan uit het rapport van [deskundige1] en [deskundige2] worden afgeleid dat weliswaar niet is uitgesloten dat bacteriën in het oog komen “tegen de stroom op”, maar dat het oogvocht bij het aflaten het oog uitstroomt en dan de bacterie in beginsel wegspoelt. Verder leidt de rechtbank uit de beantwoording van de vragen 1 en 2 door [deskundige1] en [deskundige2] af dat de oogarts niet met reusables ín het oog heeft gewerkt. In het oog werken behelst volgens de deskundigen immers activiteiten waarbij de harde oogrok wordt geopend. Dat is slechts gebeurd bij de punctie voor het aflaten van het subretinale vocht en bij het inbrengen van lucht. In beide gevallen wordt gewerkt met disposable instrumenten, zo begrijpt de rechtbank de deskundigen. De rechtbank heeft geen reden aan de opvatting van de deskundigen te twijfelen. Zelfs indien veronderstellenderwijs wordt aangenomen dat de “reusables” niet voldoende waren gesteriliseerd, dan nog is de rechtbank met de deskundigen van oordeel dat de kans dat de infectie is veroorzaakt door besmetting met die instrumenten verwaarloosbaar klein is. Dan nog duidt immers de gevoeligheid van de bacterie voor antibiotica, en het feit dat geen reusables ín het oog zijn gebruikt, alsmede het feit dat het oogvocht een bacterie in beginsel bij het uitstromen juist wegspoelt, erop dat het een patiënteigen bacterie is geweest die de infectie heeft veroorzaakt. De enkele opmerking van [eiseres] dat het ook een commensaal van een andere patiënt kan zijn geweest, is te weinig uitgewerkt. Daaraan wordt om die reden voorbij gegaan.
1.9. Nu moet worden aangenomen dat de kans dat de infectie is veroorzaakt door onvoldoende gesteriliseerde instrumenten verwaarloosbaar klein is, moet dan ook worden geconcludeerd dat het causale verband tussen de door [eiseres] gestelde tekortkoming van het ziekenhuis met betrekking tot de sterilisatie van de instrumenten en de ooginfectie niet is komen vast te staan (zie HR 31 maart 2006, RvdW 2006, 328). Daarop stuit de vordering voorzover op die tekortkoming gebaseerd, reeds af.
1.10. Dan het verwijt van [eiseres] dat het ziekenhuis haar ten onrechte niet op zaterdag 5 december 1998 heeft gezien, dus dat sprake is van een tekortkoming van het ziekenhuis vanwege een delay in de behandeling van twee dagen. Hierover hebben de deskundigen het volgende opgemerkt:
“10. Wanneer [eiseres] op 5 december 1998 de behandeling zou hebben gehad die zij in werkelijkheid op 7 december 1998 heeft gehad, hoe zou het [eiseres] dan zijn vergaan wat betreft haar gezichtsvermogen? Wilt u de kans dat het haar beter zou zijn vergaan zo mogelijk in een percentage uitdrukken?
Uit de kweek, genomen op 7 december, kwam een Gram positieve, coagulase negatieve staphylococ. De pathogeniciteit van een dergelijke bacterie is laag en infecties met deze bacteriën kennen een traag, weinig agressief beloop. Vaak worden deze bacteriën zelfs slechts als contaminanten (d.w.z. als passagere bevinding) in wonden aangetroffen zonder dat zij daarbij infecties veroorzaken. Het is dus redelijk aan te nemen dat de schade aan het netvlies door de ontsteking al vrij vroeg in het proces is ontstaan en dat de vertraging met 48 uur hier geen wezenlijk verschil zou hebben uitgemaakt. Wij kunnen met geen mogelijkheid een percentage verbinden aan de kans dat het beter zou zijn gegaan voor wat betreft het behoud van het gezichtsvermogen bij een behandeling op 5 december 1998. Literatuurgegevens dienaangaande ontbreken.
Over het algemeen kan worden gezegd dat een endophthalmitis na een ablatio procedure een uiterst zeldzame complicatie is.
In de literatuur wordt een herstel van visus na behandeling van endophthalmitis middels een vitrectomie en het toedienen van antibiotica bij ongeveer de helft van de behandelde patiënten beschreven. Een vroege behandeling, dus een behandeling op 5 december, zou dus ongeveer 50% kans hebben geboden op een herstel van de visus, met de kanttekening dat de visus maximaal 15% à 20% zou hebben bedragen, gezien het feit dat er sprake was geweest van een netvliesloslating voordien (zie ook de eerdere rapportage van [deskundige1] van 7 augustus 2007 en de aanvulling daarop van 3 november 2007). De kans op een verbetering wordt kleiner, naarmate er een vertraging in de behandeling is, maar over de mate van deze vermindering van kansen kunnen wij met geen mogelijkheid een uitspraak doen. De bestaande literatuur verschaft daar evenmin enige houvast.”
1.11. Volgens de deskundigen zou [eiseres] bij behandeling op 5 december 1998 een kans van ongeveer 50% hebben gehad op herstel van de visus, met de kanttekening dat de visus maximaal 15% à 20% zou hebben bedragen. Weliswaar wordt de kans op herstel kleiner naarmate er vertraging bij de behandeling optreedt, doch de deskundigen kunnen met geen mogelijkheid aangeven hoeveel kleiner die kans wordt. Naar het inzicht van de deskundigen heeft de vertraging tot 7 december 1998 geen wezenlijk verschil gemaakt, aangezien de pathogeniciteit van de aangetroffen bacterie laag is en de deskundigen het daarom aannemelijk achten dat de infectie reeds vroeg in het proces is ontstaan. Ook dr. Treffers merkt in zijn brief van 31 december 2002 (prod. 4 bij akte van 18 februari 2009 aan de zijde van het ziekenhuis) op dat zijn ervaring leert dat dergelijke ontstekingen eigenlijk altijd een bedroevend eindresultaat hebben. Hij komt dus, zij het met een andere motivering, in wezen tot dezelfde conclusie als dr. [deskundige1] en dr. [deskundige2]. De rechtbank ziet geen grond de deskundigen op dit punt, dat bij uitstek tot hun deskundigheid behoort, niet te volgen. Al met al acht de rechtbank met dit alles te weinig gegevens voorhanden om te kunnen vaststellen dat [eiseres] een substantiële kans op herstel heeft gemist door de vertraging in de behandeling tot 7 december 1998. Daarom ontbreekt ook wat betreft de tweede door [eiseres] gestelde tekortkoming het causale verband tussen tekortkoming en schade. Daarop stuit de vordering voorzover op deze tekortkoming gebaseerd reeds af. Bewijslevering van de tekortkoming is daarom niet nodig.
1.12. [eiseres] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van het ziekenhuis worden begroot op € 5.483,00, waarvan € 1.460,00 wegens vast recht en € 4.023,00 wegens salaris advocaat (namelijk 4,5 punten op basis van tarief IV van het liquidatietarief rechtbanken en hoven).
2. De beslissing
De rechtbank
2.1. wijst de vorderingen af,
2.2. veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de zijde van het ziekenhuis tot op heden begroot op € 5.483,00,
2.3. verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp, mr. A.E.B. ter Heide en mr. S.C.P. Giesen en in het openbaar uitgesproken op 17 november 2010.
Coll.: AtH