Uitspraak
vonnis
RECHTBANK AMSTERDAM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 401966 / HA ZA 08-1856
Vonnis van 24 december 2008
in de zaak van
[A],
wonende te --,
eiser,
advocaat mr. B.J.H. Crans,
tegen
de buitenlandse vennootschap
LONDON GENERAL INSURANCE COMPANY LTD,
gevestigd te Amsterdam,
gedaagde,
advocaat mr. C.W.M. Lieverse.
Partijen zullen hierna [A] en LGI genoemd worden.
1. De procedure
1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding van 24 juni 2008 met producties;
- de conclusie van antwoord van 20 augustus 2008 met producties;
- het tussenvonnis van 3 september 2008 ter bepaling van comparitie;
- het proces-verbaal van comparitie van 27 oktober 2008 met de daaraan gehechte stukken, tevens houdende akte van vermindering van eis zijdens [A].
1.2 Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1 In 2000 is bij een DNA-onderzoek gebleken dat [A] lijdt aan de fascio-
scapulo humerale vorm van spierdystrofie (hierna: FSHD). Dit is een zeldzame, erfelijke vorm van spierdystrofie die wordt veroorzaakt door een genetische afwijking.
2.2 Op 24 maart 2003 heeft [A] een hypotheeklastenverzekering bij de SNS
Bank N.V. afgesloten (hierna: de verzekering), waardoor hij verzekerd is voor een maandbedrag van € 550,- voor arbeidsongeschiktheid na het eerste ziektejaar.
Op het polisblad heeft [A] onder meer verklaard:
“Bekend te zijn met het feit dat de onderhavige verzekering alleen kan worden afgesloten indien de navolgende vragen met ‘NEE’ beantwoord kunnen worden. Voor zover dit niet het geval is omdat er bepaalde ziekten of aandoeningen (hebben) bestaan en verzekerde de verzekering desalniettemin wenst af te sluiten, gaat hij/zij ermee akkoord dat de betreffende ziekte of aandoening van de dekking van de verzekering zal worden uitgesloten;
- Ontvangt u momenteel een uitkering krachtens een sociale of particuliere inkomensvervangende verzekering in verband met arbeidsongeschiktheid?
- Bent u de laatste 12 maanden onder medische behandeling geweest?
- Bent u momenteel ziek/arbeidsongeschikt?”
[A] heeft deze vragen met “NEE” beantwoord.
2.3 Artikel 9 van Pro de Algemene voorwaarden van de SNS Hypotheeklastenverzekering (hierna: de polisvoorwaarden) stelt, voor zover relevant, het volgende.
“Artikel 9 Beperking Pro van uitkering
Er bestaat geen aanspraak op uitkering in geval van arbeidsongeschiktheid indien de arbeidsongeschiktheid is ontstaan, bevorderd of verergerd door:
(…)
f. letsel of ziekte in de twaalf maanden voorafgaand aan de datum van ondertekening van de SNS Hypotheeklastenverzekering waarvoor een medische diagnose of behandeling (anders dan door de huisarts) verricht is of noodzakelijk zou zijn geweest.”
2.4 Op 28 oktober 2004 is [A] arbeidsongeschikt geraakt. LGI is de aansprakelijke verzekeraar onder de tussen [A] en LGI afgesloten verzekering.
2.5 Op 25 januari 2006 heeft mw. [B], revalidatiearts, naar aanleiding van het
verzoek om inlichtingen door LGI, onder meer het volgende medegedeeld per brief:
“Patiënt, dhr. [A], geboren 23.02.1963, is sedert 28.10.2004 arbeidsongeschikt wegens fascioscapulohumerale dystrofie, diagnose 2000.
(…)
Patiënt heeft sedert 20 jaar klachten van pijn en functiebeperking aan de bovenste extremiteiten. In 2000 forse progressie van de klachten, waarop uiteindelijk de diagnose fascioscapulohumerale dystrofie is gesteld.
(…)
Er is sprake van een progressieve aandoening, waar slechts beperkte winst wordt bereikt d.m.v. training. Doelstellingen van behandeling zijn dan ook met name gericht op omgaan met en compenseren van ervaren beperkingen met aanpassingen, instructies en zonodig voorzieningen.
Bij afronding van de revalidatiedagbehandeling is er blijvend sprake van forse restbeperkingen op het gebied van ADL, dagvulling en arbeid.”
3. Het geschil
3.1 [A] vordert, bij vonnis en uitvoerbaar bij voorraad, veroordeling van LGI tot het beschikbaar stellen van de uitkering krachtens de afgesloten verzekering tussen [A] en LGI. Voorts vordert [A] betaling van – na vermindering van eis bij akte – EUR 55.000,- tegen afdoende bewijs van kwijting, vermeerderd met wettelijke rente en proceskosten.
3.2 [A] legt hieraan ten grondslag – kort en zakelijk weergegeven – dat hij bij het aangaan van de verzekering alle vragen omtrent zijn medische gesteldheid juist heeft beantwoord. Hij stelt dat LGI ten onrechte de aanspraak op uitkering afwijst nu [A] 12 maanden voor het afsluiten van de hypotheeklastenverzekering niet ziek was in de zin van artikel 9f van de polisvoorwaarden. Artikel 9 is Pro dan ook niet van toepassing, aldus [A].
3.3 LGI voert verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4. De beoordeling
4.1 LGI voert aan dat zij zich op de uitsluitingsgrond van artikel 9 van Pro de polisvoorwaarden beroept, en uitdrukkelijk niet op verzwijging door [A]. Voor het beroep op dit artikel spelen de vragen van het polisblad in het geheel geen rol. De vraagstelling op het polisblad is dermate specifiek dat een bevestigend antwoord leidt tot een specifieke uitsluiting van de betreffende oorzaak van de ziekte of arbeidsongeschiktheid van de dekking. Echter, ook als de drie vragen op het polisblad met ‘nee’ worden beantwoord, kan het zich voordoen dat er toch sprake blijkt te zijn van letsel of ziekte waardoor arbeidsongeschiktheid ontstaat of verergert. In dat geval wordt deze oorzaak niet bij voorbaat uitgesloten van de verzekering, maar de dekking kan dan nog wel worden uitgesloten middels artikel 9 van Pro de polisvoorwaarden, aldus steeds LGI.
4.2 De rechtbank is van oordeel dat op grond van hetgeen door LGI is aangevoerd, en door [A] niet voldoende is betwist, artikel 9 van Pro toepassing is op het onderhavige geschil. Het met ‘nee’ beantwoorden van de polisvragen doet niet af aan de toepasselijkheid van artikel 9 van Pro de polisvoorwaarden.
4.3 [A] stelt voorts dat FSHD een latente aandoening is en niet onder het
begrip ‘ziekte’ van artikel 9f van de polisvoorwaarden valt.
4.4 LGI voert hiertegen aan dat FSHD wel onder het begrip ‘ziekte’ van artikel 9 valt Pro.
Het begrip ‘ziekte’ moet ruim worden uitgelegd; er bestaat geen onderscheid tussen een aandoening of ziekte. De klachten waardoor [A] uiteindelijk arbeidsongeschikt is geworden, (pijn en krachtverlies in spieren van nek, schouders, rug, armen en benen) zijn ontstaan, bevorderd en verergerd door de spierziekte FSHD, aldus LGI.
4.5 De rechtbank is van oordeel dat, zoals gesteld door LGI het begrip ‘ziekte’ van artikel 9 ruim Pro dient te worden geïnterpreteerd.
Dit komt ook overeen met het doel van een verzekeraar en de strekking van de betrokken bepaling ziektes uit te sluiten die kenbaar waren op het moment van ondertekenen en die tot arbeidsongeschiktheid kunnen leiden.
Gelet op de aard en klachten van FSHD, in het bijzonder dat FSHD kan leiden tot arbeidsongeschiktheid in de zin van artikel 9 van Pro de polisvoorwaarden, valt FSHD onder het begrip ‘ziekte’ van artikel 9. Hieraan doet niet af dat FSHD zich niet hoeft te openbaren en daarmee een latente aandoening (in de woorden van [A]) kan zijn in plaats van een zich openbarende ziekte die tot arbeidsongeschiktheid leidt.
4.6 Nu vast staat dat artikel 9 van Pro de polisvoorwaarden van toepassing is op dit
geschil en FSHD onder het begrip ‘ziekte’ van dit artikel valt, dient de rechtbank te bepalen op welke wijze artikel 9 moet Pro worden uitgelegd. [A] stelt dat in de tekst van artikel 9f worden gelezen dat de verzekerde in de twaalf maanden voorafgaand aan het sluiten van de verzekering een ziekte heeft gehad waarvoor in díe periode medische diagnose of behandeling verricht is of noodzakelijk was. Bovendien stelt [A] dat indien er meerdere interpretaties van artikel 9f mogelijk zijn, [A] hiervan niet de dupe mag worden. [A] biedt uitdrukkelijk geen bewijs aan van de betekenis van artikel 9f van de polisvoorwaarden.
4.7 LGI voert aan dat voor toepassing van artikel 9f van de polisvoorwaarden slechts sprake dient te zijn van een ziekte die aanwezig is geweest in de twaalf maanden voorafgaand aan ondertekening van de polis en waarvoor een medische diagnose of behandeling is verricht. Een diagnose in de twaalf maanden (voorafgaand aan ondertekening) is niet vereist; de diagnose kan ook al eerder hebben plaatsgevonden. Klachten van de ziekte moeten wel in die twaalf maanden aanwezig zijn (geweest). LGI voert aan dat met de door haar voorgestane uitleg van artikel 9f strookt het alom bekende standpunt dat verzekeraars niet een verzekering willen sluiten voor voorvallen die voorspelbaar zijn. Het is dan ook niet van belang of de medische diagnose of behandeling heeft plaatsgevonden in de twaalf maanden voorafgaand aan de ondertekening. Artikel 9f vereist slechts dat die diagnose of behandeling ‘is verricht’ (of noodzakelijk zou zijn geweest). Het gaat erom dat een ziektebeeld bestond in de twaalf maanden voorafgaand aan ondertekening, ook als de diagnose eerder of later wordt gesteld, aldus nog steeds LGI.
4.8 Partijen verschillen van mening over de vraag of de medische diagnose van die ziekte moet zijn verricht in de twaalf maanden voorafgaand aan ondertekening dan wel of een medische diagnose ‘ooit’ is verricht voor dat letsel of die ziekte. Bij de uitleg van artikel 9 van Pro de polisvoorwaarden komt het aan op de zin die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan de bepaling mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten, waarbij de bewoordingen van dit artikel in verband met alle omstandigheden van het concrete geval en de gebruiken in de branche op dit punt, gewaardeerd naar hetgeen de maatstaven van redelijkheid en billijkheid meebrengen, van doorslaggevende betekenis zijn. Aldus komt de rechtbank tot toepassing van een geobjectiveerde Haviltex-norm.
Artikel 9 stelt Pro dat een medische diagnose of behandeling ‘is verricht’ zonder verwijzing naar een tijdseenheid. De vraag is of dit werkwoord terug kan slaan op de “twaalf maanden” die aan het begin van 9f staan. Taalkundig is dit mogelijk, doch dit verhoudt zich niet met de gebruiken in de verzekeringsbranche die erop gericht zijn dat verzekeraars zich niet verzekeren voor voorvallen die voorspelbaar zijn. Het kan niet zo zijn dat artikel 9 zo Pro moet worden geïnterpreteerd dat het niet van toepassing is indien een verzekerde eerder dan de twaalf maanden voor ondertekening met een ziekte gediagnostiseerd is of zou kunnen worden, waarna na ondertekening van de polis blijkt dat de ziekte is teruggekeerd en arbeidsongeschiktheid volgt, terwijl er gedurende de twaalf maanden voorafgaand aan ondertekening wel klachten waren. De rechtbank is van oordeel dat artikel 9f op grond van het voorgaande van toepassing is indien er sprake is van letsel of ziekte die aanwezig is geweest in de twaalf maanden voorafgaand aan de ondertekening van de polis, en waarvoor een medische diagnose of behandeling is verricht dan wel noodzakelijk zou zijn geweest, zonder dat deze diagnose of behandeling in de twaalf maanden voorafgaand aan de ondertekening hoeft te zijn verricht. Een andere mogelijke uitleg van de tekst van artikel 9f, waarbij [A] terecht heeft gesteld dat indien er meerdere mogelijkheden zijn hij hiervan niet de dupe mag worden, is gelet op het voorgaande niet mogelijk.
4.9 De rechtbank dient thans te beoordelen of [A] in de twaalf maanden
voorafgaand aan ondertekening van de polis een ziekte had in de zin van artikel 9f van de polisvoorwaarden.
4.10 [A] stelt in de twaalf maanden voorafgaand aan de datum van ondertekening niet ziek te zijn geweest. De klachten zijn pas in 2004 van dien aard geworden dat deze tot arbeidsongeschiktheid hebben geleid en niet eerder. De behandelingen zijn na het vaststellen van de diagnose in 2000 ook hetzelfde gebleven. De revalidatiearts die in haar brief vermeldt dat [A] al in 2000 forse progressie van de klachten had, heeft [A] pas in 2005 onderzocht. Weliswaar had [A] wat klachten sinds zijn twintigste levensjaar, de diagnose FSHD is slechts vastgesteld omdat een nieuwe fysiotherapeut de lichte vergroeiing van de schouders van [A] wilde onderzoeken. Tot slot is bij de moeder van [A] ook FSHD vastgesteld en heeft zij thans nog steeds geen klachten, aldus steeds [A].
4.11 LGI voert aan dat op grond van de klachten sinds [A]s twintigste levensjaar, de diagnose in 2000 en de brief van de revalidatiearts die vermeldt dat [A] in 2000 forse progressie van de klachten had en het een progressieve ziekte betreft, kan worden vastgesteld dat [A] ook in de twaalf maanden voorafgaand aan de datum van ondertekening klachten had en aldus een ziekte in de zin van artikel 9f.
4.12 De rechtbank stelt voorop dat hiervoor is overwogen dat FSHD een ziekte is in de zin van artikel 9f van de polisvoorwaarden. LGI draagt de bewijslast van het bestaan van de dekkingsuitluitingsgrond waarop zij zich thans beroept. Op grond van de klachten vanaf het twintigste levensjaar, de diagnose in 2000, het feit dat het een progressieve ziekte betreft en de brief van de revalidatiearts, acht de rechtbank voorshands het bewijs geleverd dient te worden uitgegaan van het bestaan van klachten ten gevolge van FSHD in de periode van 12 maanden voorafgaande aan de sluiting van de verzekeringsovereenkomst en derhalve van een ziekte in de zin van artikel 9f van de polisvoorwaarden. Dat de revalidatiearts [A] pas na zijn arbeidsongeschikt heeft onderzocht, doet niet ter zake. [A] wordt toegelaten tot het leveren van tegenbewijs.
4.13 Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.
5. De beslissing
De rechtbank
- laat [A] toe tot het leveren van tegenbewijs tegen de voorshands bewezen geachte omstandigheid dat er bij hem als gevolg van FSHD in de periode van 12 maanden voorafgaande aan de sluiting van de verzekeringsovereenkomst klachten bestonden en de ziekte derhalve bij hem aanwezig was;
- bepaalt dat getuigen kunnen worden gehoord door het lid van deze rechtbank mr. C.M.E. de Koning hierbij tot rechter-commissaris benoemd;
- verwijst de zaak naar de rol van de tweede enkelvoudige kamer van 21 januari 2009 opdat [A] alsdan kan doen mededelen of hij van de gelegenheid tot bewijslevering door getuigen en zo ja, door hoeveel, gebruik maakt, en met een opgave van de verhinderdata van alle betrokkenen in de eerstvolgende drie maanden, waarna een dag voor getuigenverhoor zal worden bepaald dan wel wordt voortgeprocedeerd;
- houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. C.M.E. de Koning en in het openbaar uitgesproken op 24 december 2008.?