Uitspraak
Arrest d.d. 22 juni 2010
Zaaknummer 107.002.670/01
HET GERECHTSHOF TE LEEUWARDEN
Arrest van de derde kamer voor burgerlijke zaken in de zaak van:
Ohra Schadeverzekeringen N.V.,
gevestigd te [vestigingsplaats],
appellante,
in eerste aanleg: gedaagde,
hierna te noemen: Ohra,
advocaat: mr. J.B. Dijkema, kantoorhoudende te Leeuwarden,
tegen
[geïntimeerde],
wonende te [woonplaats],
geïntimeerde,
in eerste aanleg: eiseres,
hierna te noemen: [geïntimeerde],
toevoeging,
advocaat: mr. C.J. Groenewegen, kantoorhoudende te Heerenveen.
Het geding in eerste instantie
In eerste aanleg is geprocedeerd en beslist zoals weergegeven in de vonnissen uitgesproken op 11 januari 2006, 17 mei 2006, 9 augustus 2006, 11 oktober 2006, 17 oktober 2007 en 13 februari 2008 door de rechtbank Leeuwarden.
Het geding in hoger beroep
Bij exploot van 28 maart 2008 is door Ohra hoger beroep ingesteld van de genoemde vonnissen met dagvaarding van [geïntimeerde] tegen de zitting van 28 mei 2008.
De conclusie van de memorie van grieven luidt:
"bij arrest, uitvoerbaar bij voorraad,
I. te vernietigen de (tussen) vonnissen gewezen door de rechtbank Leeuwarden op 11 januari 2006, 17 mei 2006, 9 augustus 2006, 11 oktober 2006, 17 oktober 2007 en 13 februari 2008 gewezen tussen partijen en opnieuw rechtdoende bij arrest voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad de vorderingen van geïntimeerde jegens appelante alsnog af te wijzen, hetzij haar niet ontvankelijk te verklaren, hetzij door haar deze vorderingen te ontzeggen;
II. geïntimeerde te veroordelen in de kosten van beide instanties te voldoen binnen 14 dagen na dagtekening van het in deze te wijzen arrest en (voor het geval voldoening niet binnen 14 dagen na dagtekening van het arrest plaatsvindt) te vermeerderen met wettelijke rente daarover vanaf 14 dagen na dagtekening van het arrest tot aan de dag der algehele voldoening maar alsmede met veroordeling van geïntimeerde in de nakosten ad € 131,-- dan indien betekening van het arrest plaatsvindt ad € 199,-- in de eventuele verdere executiekosten."
Bij memorie van antwoord is door [geïntimeerde] verweer gevoerd met als conclusie:
"bij arrest, uitvoerbaar bij voorraad:
1. Appellante niet-ontvankelijk te verklaren in haar appèl;
2. Te bevestigen de vonnissen, waarvan beroep, zonodig met verbetering van de gronden;
3. Appellante te veroordelen in de kosten van het geding in beide instanties."
Voorts heeft Ohra een akte genomen en heeft [geïntimeerde] een antwoordakte genomen.
Tenslotte heeft Ohra de stukken overgelegd voor het wijzen van arrest.
De grieven
Ohra heeft dertien grieven opgeworpen.
De beoordeling
Ontvankelijkheid
1. De rechtbank heeft in het tussenvonnis van 13 februari 2008 bepaald dat tussentijds hoger beroep tegen dat vonnis kan worden ingesteld. Daaruit volgt dat ook tussentijds hoger beroep kan worden ingesteld tegen de eerdere door de rechtbank in deze zaak gewezen tussenvonnissen (vgl. Hoge Raad 17 december 2004, NJ 2006, 229).
2. [geïntimeerde] heeft aangevoerd dat nu het laatste tussenvonnis geheel gebaseerd is op een gezamenlijk door partijen ingenomen standpunt, Ohra niet ontvankelijk is in haar appel. Het (toch) instellen van appel, zou misbruik van procesrecht opleveren, betoogt zij.
3. Het hof volgt [geïntimeerde] niet in dit betoog. In het tussenvonnis van 13 februari 2008 heeft de rechtbank een arbeidsdeskundige benoemd en de aan die arbeidsdeskundige voor te leggen vragen geformuleerd. Aan dit tussenvonnis is een tussenvonnis van 17 oktober 2007 voorafgegaan waarin de rechtbank overwoog dat zij voornemens was een arbeidsdeskundige te benoemen, suggesties deed ten aanzien van de vraagstelling en een comparitie van partijen gelastte teneinde partijen in de gelegenheid te stellen zich uit te laten over de wenselijkheid van een deskundigenbericht, de persoon van de deskundige(n) en de voor te leggen vragen. Omdat partijen vervolgens overeenstemming bereikten over de persoon van de deskundige en de vraagstelling en zij de rechtbank schriftelijk berichtten over het resultaat van hun overeenstemming, kon de comparitie achterwege blijven.
4. Gesteld noch gebleken is dat Ohra door met [geïntimeerde] te overleggen over de invulling van het door de rechtbank in het tussenvonnis van 17 oktober 2007 noodzakelijk geachte deskundigenbericht heeft berust (in de zin van artikel
334 Rv) in dit tussenvonnis en/of in de aan dit tussenvonnis voorafgaande tussenvonnissen. In dit verband overweegt het hof dat van berusting slechts sprake is indien Ohra jegens [geïntimeerde] een houding zou hebben ingenomen waaruit ondubbelzinnig blijkt dat zij zich bij dit tussenvonnis (en/of de eerdere tussenvonnissen) neerlegt. Uit het enkele feit dat Ohra met [geïntimeerde] heeft overlegd over de invulling van het door de rechtbank noodzakelijk geachte deskundigenbericht kan in elk geval geen berusting worden afgeleid. Dat Ohra met [geïntimeerde] heeft overlegd over de invulling van het deskundigenbericht, lag voor de hand. Het alternatief was het bijwonen van een comparitie van partijen over hetzelfde onderwerp. [geïntimeerde] kon uit de bereidheid van Ohra om met haar over de invulling van het deskundigenbericht te overleggen in redelijkheid niet afleiden dat Ohra zich bij een dergelijk deskundigenbericht, waartoe de rechtbank reeds besloten had, neerlegde, zeker niet nu uit de eerdere processtukken van Ohra ondubbelzinnig duidelijk was dat Ohra zich niet kon vinden in de door de rechtbank gekozen benadering. Met het overleg over de invulling van het deskundigenbericht heeft Ohra dan ook niet het recht verwerkt om in appel te komen tegen het vonnis waarbij dit deskundigenbericht gelast werd en tegen de eerdere tussenvonnissen.
5. Ohra heeft geen grieven gericht tegen het tussenvonnis van 9 augustus 2006. Om die reden is zij niet-ontvankelijk in haar appel tegen dat vonnis.
Vaststaande feiten
6. Tegen de vaststelling van de feiten door de rechtbank in rechtsoverweging 2 (2.1 tot en met 2.9) van het tussenvonnis van 11 januari 2006 zijn geen grieven gericht, zodat ook in appel van deze feiten kan worden uitgegaan. Deze feiten komen, tezamen met hetgeen overigens - als enerzijds gesteld en anderzijds niet (voldoende) betwist - op het volgende neer.
6.1. [geïntimeerde] (geboren op 23 januari 1980) is op 12 februari 2000 betrokken geweest bij een ongeval. De auto waarin zij (op de achterbank) zat, is in een file op de snelweg van achteren aangereden door een andere auto, die bij Ohra op grond van de Wet Aansprakelijkheidsverzekering Motorrijtuigen (WAM) verzekerd was. Ohra heeft aansprakelijkheid voor de gevolgen van het ongeval erkend.
6.2. [geïntimeerde] is na het ongeval per ambulance vervoerd naar het ziekenhuis, waar zij op de afdeling chirurgie is onderzocht. Er zijn foto’s gemaakt in het ziekenhuis. In het bericht van het onderzoek heeft de dienstdoende arts aangegeven dat de foto’s geen duidelijke aandoeningen laten zien. Verder heeft hij vermeld:
Op A7 v. achteren aangereden stond zelf stil, andere auto bijna stil
in 1e instantie iets pijn rug, nu over
wel wat stijve, gevoelige nek
(…)
drukpijn -, kloppijn -, asdrukpijn -
lichte bew.bep. musc.
[geïntimeerde] is in het ziekenhuis verder niet behandeld.
[geïntimeerde] is in het ziekenhuis verder niet behandeld.
6.3. Op 15 februari 2000 heeft de huisarts van [geïntimeerde], Sorgdrager, diclofenac voorgeschreven. Naar aanleiding van een onderzoek van [geïntimeerde] op 22 maart 2000 heeft Sorgdrager geschreven:
Mw. [geïntimeerde] zag ik 22-3 met nekklachten en pijn in de linkerarm na een aanrijding van achteren. X-foto’s in het ziekenhuis na het ongeluk waren goed. Bij onderzoek waren alle bewegingen pijnlijk met enige beperking door actief spierverzet. Ik schreef diclofenac voor en adviseerde fysiotherapie 3-4 waren de klachten dezelfde maar klaagde ze ook over een pijnlijk, lam gevoel in het linkerbeen. Bij neurologisch onderzoek vond ik geen afwijkingen. (…)
6.4. Op 4 december 2000 is [geïntimeerde] onderzocht door neuroloog Beintema. Naar aanleiding van dit onderzoek schreef Beintema onder meer:
Anamnese:
Dd 12-2-00 een auto ongeval. Patiënte zat op de achterbank, werd in stilstand van achteren aangereden met een snelheid van 115 km/h. De wagen was total loss. Ze zat in de gordel, leunde tijdens de klap iets naar voren. Het hoofd heeft een fikse zwiepbeweging gemaakt, maar patiënte is niet bewusteloos geweest. Direct na het ongeval veel nek- en rugpijn waarvoor analyse in Heerenveen. X CWK was normaal en patiënte is verder behandeld door de huisarts. Ze kreeg zo nodig een kraag en pijnstillers (brufen en diplophenac). In de weken nadien forse nekpijn en stijfheid met geleidelijk uitstraling in de linker arm, vooral de schouderregio tot in de strekzijde van de onderarm. Voorts een uitstralende pijn in het linker been via de zijkant tot in de voet. Het linker been voelt dover aan, zonder tintelingen. Geen toename bij drukverhoging. Wel krachtsverlies aan linker arm, vooral bij het hanteren van pannen, wandelen met de hond, etc. Cesar therapie geeft onvoldoende verbetering. Hiernaast gebrek aan energie, moeheid. Patiënte heeft de opleiding als bloemiste en het werk in een telefoonwinkel moeten staken. Ditzelfde geldt voor paardrijden en waterskiën. Ze is verder gezond, in het verleden nooit nekklachten.
Onderzoek:
Geen parese. Subjectieve hypaesthesie/hypalgesie aan het gehele linker been tot en met abdominaal. Symmetrisch opwekbare reflexen. VZR bdz. plantair. Iets verstrekte lordose lumbaal met goede mobiliteit. Kemp, Lasegue: negatief. Normale stand CWK met licht beperkte mobiliteit in alle richtingen.
Conclusie:
Whiplash trauma. Subjectief sensibele klachten.
Beleid:
Nadere objectivering middels X CWK in flexie en extensie. MRI CWK, SSEP.
6.5. In een brief van 18 januari 2001 aan huisarts Sorgdrager naar aanleiding van een poliklinische controle van [geïntimeerde] op 17 januari 2001 schreef Beintema onder meer:
Aanvullend onderzoek:
MRI-CWK: geen afwijkingen.
X-CWK in flexie en extensie: iets toegenomen afstand c6/c7, weinig veranderd bij retroflexie.
SSEP: normaal.
Conclusie:
Al met al blijft het bij een post whiplash syndroom.
6.6. In een brief van 27 februari 2001 heeft Beintema aan de verzekeringsarts van het GAK, Nasseri, in reactie op diens verzoek om inlichtingen over [geïntimeerde], onder meer het volgende geschreven:
Bij het postwhiplash syndroom is in principe sprake van een subjectief klachtenpatroon. Ook bij patiënte zijn geen objectieve parameters gevonden waarop een zekere prognose gesteld kan worden. In het algemeen is de ervaring dat na circa 12 tot 18 maanden gesproken kan worden van een eindsituatie. Gezien het feit dat in geval van patiënte het ongeval 1 jaar geleden heeft plaatsgevonden, is het aannemelijk dat restklachten zullen blijven bestaan.
6.7. Verzekeringsarts Nasseri heeft [geïntimeerde] op 21 februari 2001 onderzocht en daarover in zijn rapport van die datum onder meer vermeld:
Lichamelijk onderzoek
(…)
Bovenste extremiteiten: aan schouders, armen en handen geen afwijkingen, bewegingen in alle richtingen volgens norm.
Cervicale wervelkolom: actief zijn alle bewegingen beperkt, passief geen beperkingen.
Rug: normale stand en vorm. Goede bewegelijkheid in alle richtingen volgens norm. Geen druk-/kloppijn over de wervels. Beenlengte L=R. Geen radiculaire prikkeling of neurologische uitvalsverschijnselen.
Onderzoek psyche
Algemene presentatie \ eerste indruk: cliënte presenteert zich op coherente, coöperatieve en ontspannen wijze.
Bij oriënterend onderzoek ten aanzien van bewustzijn, concentratie, stemming, oriëntatie, waarnemen en denken geen afwijkingen. Voorts ook geen andere aanwijzingen voor psychopathologie en/of ernstige persoonlijkheidsproblematiek.
Belanghebbende zit ruim 1 uur zonder zich te verzitten, de kracht in de arm en beenspieren is goed, geen tekenen van atrofie door niet gebruiken van de spieren.
(…)
Diagnose:
Whiplash-letsel
6.8. Ofschoon het GAK wel wat beperkingen heeft vastgesteld, is het verzoek van [geïntimeerde] om toekenning van een Wajonguitkering, ook na door [geïntimeerde] ingediend bezwaar, afgewezen. De bezwaargeneeskundige, die [geïntimeerde] in het kader van het bezwaar heeft onderzocht, heeft onder meer het volgende vastgesteld:
Er zijn geen objectieve afwijkingen, het is een erg subjectief gegeven. Daarmee is het medisch gezien uiterst onaannemelijk dat er ernstige beperkingen zijn en is ook een algemeen geldende duurbeperking medisch gezien niet aannemelijk. Dat u zich wel zo gedraagt alsof er ernstige medische gebreken zijn, doet daar niet aan af. Het subjectieve gevoel ziek te zijn, terwijl men niet feitelijk ziek is, of het vertonen van ziektegedrag terwijl er geen organische basis daarvoor bestaat valt in feite zelfs buiten de arbeidsongeschiktheidsregelingen. U heeft alle voordeel van de twijfel gekregen nu er wel beperkingen (op basis van ziekte of gebrek) zijn aangenomen. Met de gestelde beperkingen wordt in ieder geval voldoende tegemoet gekomen aan de feitelijke aard en ernst van uw “ziekte”.
6.9. Het Rug Advies Centrum heeft op verzoek van Ohra een multidisciplinair onderzoek uitgevoerd bij [geïntimeerde]. In het rapport d.d. 10 mei 2001 naar aanleiding van dit onderzoek is onder meer het volgende vermeld:
ORTHPOPEDISCH EN NEUROLOGISCH ONDERZOEK:
Mr. Dr. J.G.M. Keet, orthopedisch chirurg
(…)
Concluderend is sprake van een 21-jarige vrouw met klachten van de nek en de rug ontstaan na een acceleratie-extensietrauma dat gegradeerd kan worden als een Quebec type II letsel. Momenteel echter worden bij het orthopedisch en oriënterend neurologisch onderzoek geen lichamelijke afwijkingen gevonden die een verklaring kunnen vormen voor de nog bestaande klachten. Wel lijkt er sprake van een vermindering van de algehele conditie en de rugspierconditie. Wat betreft het steun en bewegingsapparaat zijn er geen lichamelijke afwijkingen die een belemmering vormen om een training op het Rug Advies Centrum te volgen.
NEUROPSYCHOLGISCHE SCREENING: Drs. A.A. Vendrig, psycholoog
(…)
Cliënte heeft op alle onderdelen bovengemiddeld tot goed gescoord en er kan gesteld worden dat bij cliënte geen sprake is van cognitieve functiestoornissen.
De door cliënte ervaren problemen van een verminderde concentratie en verminderd geheugen lijken eerder een indirect gevolg van de klachtenproblematiek en het proces van “deconditionering” te zijn, waarbij de mentale belastbaarheid is afgenomen. Vermoeidheid en gespannenheid zouden hierbij een rol kunnen spelen.
PSYCHOLOGISCH ONDERZOEK: Drs. A.E. Heerding, psycholoog
(…)
Cliënte ervaart sinds een auto-ongeluk nek-, hoofd- en rugpijnklachten waarbij het verloop van deze klachten zich kenmerkt door momenten van onbewuste overbelasting en aanpassings- en vermijdingsgedrag op geleide van klachten die zij ervaart (gewoontevorming of operante conditionering). (…)
Deze strategie van omgaan met de klachten is zeer goed voorstelbaar maar leidt op den duur tot een verlaging van haar belastbaarheid. (…)
Cliënte lijkt onder invloed van bovengenoemde gevoelens en gedachten middels een onbewuste stress-spierreactie onvoldoende te ontspannen (somatiseren).
CONDITIE ROMPSPIEREN: I.J. Bolk, bewegingsdeskundige
(…)
Samenvattend een slechte conditie van de rompspieren, met in alle bewegingsrichtingen een ver onder gemiddelde isometrische rompspierkracht. Voor de dynamische testen geldt, dat de snelheid van bewegen ook in alle bewegingsrichtingen ver onder gemiddeld is. Wat de coördinatie en het krachtuithoudingsvermogen van de rompspieren betreft presteert cliënte eveneens slecht.
Cliënte anticipeert in hoge mate op pijntoename, hetgeen leidde tot een onbewuste sub maximale prestatie. Indien de pijnbeleving de prestatie minder zou beïnvloeden, zou de score gunstiger uit kunnen vallen. De testresultaten dienen dan ook in dit licht gezien te worden.
2. ADVIES
Probleemanalyse
Een eenentwintigjarige vrouw met klachten van de nek en de rug ontstaan na een acceleratie-extensietrauma dat gegradeerd kan worden als Quebec type II letsel waarvoor bij het orthopedisch en oriënterend neurologisch onderzoek momenteel geen lichamelijke afwijkingen worden gevonden die een verklaring kunnen vormen voor de nog bestaande klachten. Het lijkt dat de huidige klachten van cliënte met name bepaald worden door de afgenomen fysieke en mentale belastbaarheid door onbewuste processen als gewoontevorming en somatiseren.
(…)
6.10. De verzekeringsarts van Argonaut, een door de gemeente Heerenveen ingeschakeld bureau, heeft in het kader van een medische beoordeling van [geïntimeerde] op 3 februari 2004 vastgesteld dat [geïntimeerde] maximaal 12 uur per week kan functioneren en dat de verwachting is dat de belastbaarheid van [geïntimeerde] op termijn gelijk zal blijven.
6.11. [geïntimeerde] volgde op het moment van de aanrijding een dagopleiding Bloemschikken op MBO-niveau, die zij in juni 2000 zou afronden. Zij woonde toen ook samen. Vanaf het moment van beëindiging van de samenwoning, op 12 maart 2001, heeft zij een bijstandsuitkering ontvangen. Vanaf 9 september 2003 werkt [geïntimeerde] maximaal 12 uur per week voor haar eigen onderneming. Naast haar inkomen uit onderneming heeft zij een aanvullende bijstandsuitkering ontvangen.
6.12. Ohra heeft buiten rechte € 14.410,22 aan voorschotten aan [geïntimeerde] betaald.
Procedure in eerste aanleg
7. [geïntimeerde] heeft Ohra gedagvaard voor de rechtbank te Leeuwarden. Zij heeft een aantal verklaringen voor recht gevorderd, betaling van € 25.000,00 aan smartengeld, van € 25.000,00 als voorschot op de door haar geleden en nog te lijden schade en van € 2.605,24 aan kosten van rechtskundige bijstand, alsmede veroordeling van Ohra in de proceskosten. Aan deze vorderingen heeft zij ten grondslag gelegd dat zij ten gevolge van het ongeluk lichamelijk letsel - door haar getypeerd als een post-whiplashsyndroom - heeft opgelopen, waardoor zij forse klachten ondervindt, zoals hoofd-, nek- en rugpijn, uitstralende pijn naar de ledematen en cognitieve stoornissen (als duizeligheid, concentratieverlies en snelle vermoeidheid). Ten gevolge van deze klachten kan zij, stelt [geïntimeerde], slechts gedurende een beperkt aantal uren in de week werkzaamheden verrichten en is zij aangewezen op huishoudelijke hulp. Bovendien leiden de klachten tot beperkingen in haar sociale leven en veroorzaken deze een verlies aan zelfwerkzaamheid/zelfredzaamheid.
8. Ohra heeft de vorderingen van [geïntimeerde] bestreden. Zij heeft daartoe, samengevat, aangevoerd dat de klachten van [geïntimeerde] niet geobjectiveerd zijn en dat geen sprake is van causaal verband tussen deze subjectieve klachten en het ongeval, in welk verband Ohra er op heeft gewezen dat niet is voldaan aan de voorwaarden die door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NvVN) - op basis van de destijds geldende richtlijnen - voor het aannemen van de diagnose post-whiplashsyndroom worden gesteld.
9. In het tussenvonnis van 11 januari 2006 heeft de rechtbank overwogen dat bij naar hun aard subjectieve klachten op een of andere wijze objectief moet worden vastgesteld dat zij aanwezig, reëel, niet ingebeeld, niet voorgewend en niet overdreven zijn. De richtlijnen van de NVvN vormen volgens de rechtbank weliswaar een belangrijke toetssteen, maar aan die richtlijnen komt geen doorslaggevende betekenis toe. In het vonnis heeft de rechtbank voorts overwogen dat het enkele feit dat de klachten van [geïntimeerde] medisch onverklaarbaar zijn nog geen reden vormt voor afwijzing van de vorderingen van [geïntimeerde], nu voor whiplashklachten geldt dat deze niet objectief verklaarbaar zijn en dat zij de conclusie van de medisch adviseur van Ohra dat de klachten van [geïntimeerde] deels voortkomen uit secundaire ziektewinst niet kan volgen. De rechtbank overwoog tenslotte dat zij een deskundigenbericht wilde inwinnen over de vraag of de klachten van [geïntimeerde] daadwerkelijk bestaan en reëel, niet ingebeeld of voorgewend zijn.
10. In het tussenvonnis van 17 mei 2006 heeft de rechtbank neuroloog Brunt tot deskundige benoemd en in het vonnis van 11 oktober 2006 (nadat zij in het vonnis van 9 augustus 2006 het voornemen daartoe kenbaar had gemaakt) ook neuropsycholoog Bons.
11. De beide deskundigen hebben op 5 februari 2007 gezamenlijk een uitgebreid rapport (39 bladzijden) uitgebracht, waarin zij ook zijn ingegaan op het commentaar van partijen op hun concept-rapport. De neuropsychologische rapportage (16 bladzijden) is als bijlage bij het rapport gevoegd. In zijn "beschouwing" schrijft neuroloog Brunt onder meer:
Differentiaal diagnostische overweging
Vóór een post-whiplashsyndroom pleiten haar klachten van pijn in haar nek die in de loop van de dagen na ongeval toenemen en uitstralen naar haar schouder en haar (achter)hoofd en verder haar klachten van duizeligheid, verminderde belastbaarheid c.q. toegenomen vermoeidheid en verminderde concentratie en vergeetachtigheid en de toename van pijn in haar nek bij bepaalde belastende activiteiten. De relatief beperkte impact van het ongeval en het averechts effect van de opbouwende oefentherapie kunnen eventueel passen bij een post-whiplashsyndroom.
Tégen een post-whiplashsyndroom pleiten het ontbreken van een duidelijke en consistente (asymmetrische) bewegingsbeperking van haar cervicale wervelkolom bij de verschillende beoordelingen, de geleidelijke uitbreiding van haar fysieke en cognitieve klachten in de loop van de maanden na het ongeval en de conversieve aard van deze klachten en verschijnselen, met gevoelsstoornissen en krachtsverlies in haar linker arm en uitstralende pijn en gevoelsverlies in haar linker been en doorzakken op haar linker been, en het ontbreken van een duidelijk effect van de relatief hoge dosering ontstekingsremmende en pijnstillende medicatie, terwijl ze geen problemen met het slapen heeft.
Met het ontbreken van concordantie tussen de door mevr. [geïntimeerde] aangegeven pijnbeleving en haar pijngedrag en van een consistent abnormaal bewegingspatroon van de nek bij de verschillende beoordelingen voldoet zij niet aan de criteria van een post-whiplashletsel van de richtlijn van de NVvN, maar het is wel duidelijk dat zij als gevolg van haar klachten een aantal voorheen gebruikelijke activiteiten heeft opgegeven.
Vóór een niet-somatisch bepaalde (chronische pijn)stoornis pleiten de uitbreiding en de diversiteit van haar klachten naast haar oorspronkelijke klacht van rug- en nekpijn, de opvallende gedetailleerdheid en wijze waarop zij sommige klachten beschrijft, zoals "de lijn met weerhaakjes" ter illustratie van stekende pijn in haar linker arm - terwijl er ondanks haar gedetailleerde anamnese vaagheid blijft bestaan over andere aspecten zoals het beloop en de effecten van de verschillende behandelingen, de over de jaren gelijkblijvende ernst van haar klachten, het niet rationele excessieve medicatiegebruik, haar sterke gecommuniceerde lijdenslast en haar uitgesproken pijngedrag, terwijl een duidelijke somatische verklaring voor haar klachten bij eerdere onderzoeken en bij mijn onderzoek ontbreekt, de onverklaarbare invaliditeit en het conversieve karakter van een deel van haar klachten, zoals de verminderde sensibiliteit en mijn bevindingen bij het palpatie onderzoek.
De aanwijzingen voor aggravatie, zoals opgegeven snelheid van de botsing, de intensiteit van de direct beleefde nek- en rugpijn en de nadrukkelijke presentatie van haar klachten, en de inconsistenties bij het lichamelijk onderzoek wijzen op een althans gedeeltelijk niet-somatisch bepaald lijden.
Tégen een niet-somatisch bepaalde (chronische pijn)stoornis pleiten haar subjectieve klachten voorzover die kunnen passen bij een resttoestand van een cervicaal of lumbaal weke delenletsel c.q. een post-whiplashsyndroom .
De huidige neuropsychologische beoordeling sluit wel gedeeltelijk aan bij haar anamnese van verminderd cognitief functioneren, maar verklaart niet al haar cognitieve klachten en laat daarbij ook enige inconsistenties zien met betrekking tot het eerdere, screenende neuropsychologisch onderzoek.
Uit de psychologische vragenlijst blijkt geen abnormale pijncoping of pijncognitie en er zijn beperkte aanwijzingen voor een psychologische achtergrond voor de diagnose niet-somatisch bepaald chronisch pijnsyndroom, zoals de beangstigende relatie met haar toenmalige partner en haar verschillende consultaties vóór het ongeval van haar huisarts in verband met buikklachten en mishandeling, haar angst om invalide te worden naar aanleiding van een val op haar linker heup en haar benauwde gevoel in een winkel met mensen zoals genoemd bij beoordelingen in 2001, de somberheid na haar ontslag april 2003 en haar overprikkelbaarheid en stemmingswisselingen die in de loop van de jaren bij de verschillende beoordelingen worden vermeld.
Diagnose:
Zoals ook eerder verondersteld door de verschillende beoordelaars en behandelaars bestaat er wel verdenking van een post-whiplashsyndroom, maar hiervan zijn de klachten slechts gedeeltelijk overtuigend en de bevindingen niet consistent.
In mijn neurologische beoordeling is er met grote waarschijnlijkheid sprake van een niet-somatisch bepaald chronisch pijnsyndroom.
Of er, naast een op de voorgrond staand niet-somatisch bepaald chronisch pijnsyndroom c.q. somatoforme (pijn)stoornis dan wel aggravatie, tevens sprake is van een beperkt post-whiplashsyndroom met relatief weinig uitgesproken klachten en ontbreken van een duidelijk somatisch substraat, kan ik niet met zekerheid uitsluiten. Voor het bestaan daarvan heb ik echter onvoldoende argumenten en de aanwezigheid van niet-somatisch bepaalde klachten en verschijnselen sluit het aantonen daarvan praktisch uit.
Bij de huidige neuropsychologische beoordeling wordt haar verminderde cognitieve functioneren deels bevestigd, maar blijft er een discrepantie bestaan tussen de ernst van de claim m.b.t. het concentratieprobleem en de geobjectiveerde afwijkingen en is naar de mening van de klinisch psycholoog niet sprake van een “slecht” geheugen, zoals mevr. [geïntimeerde] dat zelf anamnestisch aangeeft. Over de achtergrond van het verminderde cognitieve functioneren kan daarbij geen uitspraak worden gedaan, behalve dat het gevonden patroon niet past bij een cerebraal letsel.
12. In de paragraaf "Nadere bespreking" van het neuropsychologisch rapport schrijft psycholoog Bons onder meer:
Als subjectieve klachten worden - samengevat, zie blz. 2 - op cognitief gebied geheugenklachten genoemd (vooral korte termijn geheugen) en een sterk afgenomen concentratievermogen. Verder ervaart ze problemen met rekenen en schrijven (moeite met formuleren en spellen) en moeite om zich adequaat uit te drukken.
Het neuropsychologisch onderzoek wijst zoals in het bovenstaande beschreven op een verhoogde afleidbaarheid en zwakke concentratiesterkte, maar niet op zoals geclaimd een sterk afgenomen concentratie. O.a. doordat er geen evidente aandachtproblemen naar voren komen.
Het geclaimde geheugenprobleem, vooral op het gebied van de korte termijn en niet zo zeer op lange termijn gebied, komt overeen met de zwakke inprenting, die mede wordt veroorzaakt door de relatief grote vergeetsnelheid tijdens dit proces. Wat lichte rekenproblemen worden teruggevonden bij een onderzoek dat vrij laat in het testprogramma wordt afgenomen en betrokkene waarschijnlijk al redelijk vermoeid was. De schrijfklachten kunnen wellicht overeenkomen met de vele doorhalingen in de vooraf toegezonden klachtenvragenlijst. Tijdens het opnemen van de anamnese en tijdens het verdere onderzoek komt niet naar voren dat betrokkene moeite heeft met verwoorden. Wel worden enkele onderdelen van het verbale fluencyonderzoek m.n. de complexere delen wat moeizaam en traag uitgevoerd.
Geconcludeerd kan worden dat het onderzoeksprofiel in ieder geval niet past bij organisch cerebraal letsel. In dat geval zou men verwachten dat (vrijwel) alle geheugen- en aandachtproblemen afwijkend zijn en er duidelijke aanwijzingen voor mentale traagheid c.q. een vertraagde snelheid van informatieverwerking worden teruggevonden, hetgeen niet het geval is.
Daar de validiteitsonderzoeken er niet op wijzen dat er sprake is van submaximale prestaties, betekent dit dat er naar een nadere verklaring voor het verminderde cognitief functioneren moet worden gezocht. Er kan dan in de eerste plaats worden gedacht aan de invloed van de relatief snelle vermoeidheid en het effect van persisterende pijnklachten. Aangenomen kan worden dat vermoeidheid en chronische pijn (al of niet in combinatie met vervelende sensaties zoals bijv. misselijkheid) het cognitief functioneren negatief beïnvloeden waarbij aandacht en concentratie afnemen, waardoor men nieuwe informatie minder goed opneemt, moeilijker dingen kan volgen, wellicht ook wat moeilijk op woorden kan komen e.d. Dus als in een dergelijke casus sprake is van een suboptimale geheugenfunctie en er wellicht ook nog begeleidende cognitieve klachten zijn dan gaat het hierbij om afgeleide en geen primaire problematiek.
Het vermoeidheidseffect wordt teruggevonden d.m.v. het verschil in reactietijden aan het begin en einde van het onderzoek en de geobserveerde vermoeidheidsverschijnselen aan het einde van het onderzoek. De pijn blijkt uit de hoge VAS-cijfers die gedurende het onderzoek worden verstrekt. Hierbij is er ook overeenstemming met de "week VAS" zoals verkregen van de PCL. Hoewel de gerapporteerde pijnwaarden wat aan de hoge kant lijken te zijn, is er geen sprake van theatraal pijngedrag.
De wat nadrukkelijke klachtenpresentatie (zie observatie) geeft tevens aan dat enige aggravatie niet kan worden uitgesloten. Wellicht dat er verder, zoals zo vaak bij dit soort klachten, tevens wat operante (onbewuste) mechanismen zijn binnengeslopen, waarbij de frustratie over de ongevalgevolgen al of niet in combinatie met restspanning voortkomende uit enkele ingrijpende life-events zorgt voor een onbewuste stress-spierreactie (d.w.z. een somatoforme reactie) die vervolgens leidt tot klachten en met name een negatief effect heeft op de mate van vermoeidheid, waardoor vervolgens cognitieve problemen versterkt naar voren komen.
13. De aan hen gestelde vragen hebben de deskundigen als volgt beantwoord:
Vraag a. Welke klachten noemt eiseres tegenover u?
Antwoord van de neuroloog: Zie boven. Als klachten noemt mevr. [geïntimeerde] bij de neurologische
anamnese: pijn in haar nek, pijn in haar linker arm, pijn in haar rug en haar linker been, pijn in haar hoofd, vergeetachtigheid, vermoeidheid en snelle vermoeibaarheid, verminderde concentratie, sterke stemmingswisselingen, overgevoeligheid voor lawaai en drukte en toegenomen gevoeligheid.
Antwoord van de klinisch psycholoog: Bij de neuropsychologische beoordeling noemt zij als
cognitieve klachten: sterk afgenomen concentratie, een slecht geheugen, problemen met rekenen en schrijven, moeite met de taaluitdrukking en het spellen, moeite met het opnemen van tekst en het volgen van een film, en snel de inhoud van een gesprek kwijt zijn.
Vraag b. Wat zijn uw bevindingen bij het lichamelijk en eventueel hulponderzoek, zoals een neuropsychologisch onderzoek?
Antwoord van de neuroloog: Zie boven. Bij mijn neurologische beoordeling vind ik een hoge gecommuniceerde lijdensdruk en een uitgesproken pijngedrag waarbij haar pijnbeleving slechts
gedeeltelijk herkenbaar is in haar motorische gedrag. Er is een afgenomen spontane beweeglijkheid van haar nek met een min of meer symmetrisch, matig beperkte actieve beweeglijkheid, maar met een ontbrekend antalgisch patroon. Er is geen duidelijke hypertonie van de nek-schouder spieren en geen duidelijke palpatiepijn op de aanhechting plaatsen van deze spieren, terwijl er wel uitgebreide palpatiepijn van ossale structuren is. Ook bij segmentaal onderzoek ontbreekt duidelijke lokale pijnlijke hypertonie. Er is een geringe, pijnlijke abductiebeperking in haar linker schouder met een normaal scapulo-thoracaal ritme. Aan haar linker arm en been is in een groot, niet fysiologisch indeelbaar gebied sprake van een verminderd gevoel voor alle kwaliteiten, waarbij haar reflexen, motoriek en coördinatie echter niet afwijkend zijn.
Antwoord van de klinisch psycholoog: Zie het neuropsychologische rapport. Vanaf het begin van onderzoek heeft betrokkene last van hoofd- en nekpijn (VAS-scores “7-8”). Deze pijn blijft gedurende het onderzoek vrijwel constant. De scores van de beide validiteitonderzoeken maken in combinatie met de gedragsobservatie en de overige indices aannemelijk dat de testuitslagen een adequate weerspiegeling zijn van de actuele mogelijkheden van onderzochte (ongeacht de aard en oorzaak van eventuele cognitieve tekorten). De snelheid waarmee de verschillende onderdelen van het gerichte aandachtonderzoek worden uitgevoerd, is traag. Ook de trailmakingtaken worden langzaam (maar foutloos) volbracht.
Het auditieve reactietijdonderzoek toont geen afwijkingen, maar de visuele reacties zijn daarentegen vrij traag. Bij de herhalingen aan het einde van het testonderzoek wordt duidelijk langzamer gereageerd. Het gerichte aandachtonderzoek wijst verder op een verhoogde afleidbaarheid. E.e.a komt ook naar voren door middel van een lage responsinhibitiesterkte bij het volgehouden aandachtonderzoek, dat aangeeft dat onderzochte niet relevante prikkels moeilijk kan buiten sluiten.
Dit onderzoek wijst tevens op een zwakke concentratiesterkte.
Het auditief-verbale leer-, en geheugenonderzoek wijst op een zwakke inprenting. Tijdens het
inprentingsproces is de vergeetsnelheid hoog. Het materiaal dat wel wordt ingeprent, kan nadien
voldoende worden teruggehaald en herkend.
Het visueel geheugen is niet afwijkend. Ook de ruimtelijk-constructieve vaardigheden, waarneming en hogere intellectuele functies zijn ongestoord. Het intellectueel niveau is vrij hoog. De resultaten van de verbale fluencytaken zijn wisselend en enkele onderdelen worden wat moeizaam uitgevoerd.
Het psychologisch onderzoek wijst op snelle geprikkeldheid. Er zijn geen aanwijzingen voor een angst- of stemmingsstoornis. Als algemene copingstrategieën komen naar voren een palliatief
reactiepatroon, het zoeken van sociale steun en expressie van emoties. Het pijncoping onderzoek wijst er niet direct op dat de pijnklachten het dagelijks leven van betrokkene op ongewone wijze beheersen. Ook zijn er geen aanwijzingen voor een ongewoon emotioneel reactiepatroon op de pijn.
Verder komt naar voren dat haar voorgeschiedenis belast is met de relatief vroege dood van haar vader en zijn de nodige vervelende dingen voorgevallen in een eerdere relatie. Onderzochte geeft aan dat hiervan nog wat lichte restverschijnselen bestaan. Het acceptatie-en verwerkingsproces is nog zeker niet afgerond.
Vraag c. Welke afwijkingen kunt u daarbij vaststellen en kunnen deze afwijkingen de genoemde
klachten (gedeeltelijk) verklaren?
Antwoord van de neuroloog: Zie boven. Op grond van mijn lichamelijke onderzoek kan ik haar
klachten niet verklaren.
Antwoord van de klinisch psycholoog: Zie het neuropsychologische rapport. Er worden m.n. lichte
concentratieklachten en een zwakke inprenting vastgesteld. Aangenomen kan worden dat
vermoeidheid en chronische pijn (al of niet in combinatie met andere vervelende sensaties zoals bijv. misselijkheid) het cognitief functioneren negatief beïnvloeden waarbij aandacht en concentratie afnemen, waardoor onderzochte nieuwe informatie minder goed opneemt, moeilijker dingen kan volgen en incidenteel ook wat moeilijker op woorden kan komen.
Vraag d. Kunnen de door eiseres genoemde klachten geheel of gedeeltelijk worden verklaard op grond van andere resultaten van uw onderzoek en eventueel hulponderzoek, waarvoor u, indien dat wenselijk acht, ook een door uzelf te benaderen neuropsycholoog kunt inschakelen? (U dient hij deze vraag in te gaan op de voorwaarden, die in de laatste editie van de richtlijnen van een post-whiplashsyndroom worden gesteld.)
Antwoord van de neuroloog: Zie boven. Klachten van een post-whiplashsyndroom geven meestal,
maar niet altijd, bepaalde herkenbare afwijkingen en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek.
Op grond van de anamnese en mijn lichamelijke onderzoek acht ik een niet-somatische oorzaak voor haar klachten het meest waarschijnlijk.
Antwoord van de klinisch psycholoog: zie vraag c.
Vraag e. Acht u de aard. en omvang van de door eiseres genoemde klachten reëel, niet ingebeeld en niet voorgewend?
Antwoord van de neuroloog: Zie boven en zie mijn beantwoording van uw vraag d. Een niet-
somatische oorzaak voor haar klachten en voor de verschijnselen bij het lichamelijk onderzoek acht ik zeer waarschijnlijk.
Antwoord van de klinisch psycholoog: Zie het neuropsychologische rapport Een organisch cerebrale oorzaak voor het verminderde cognitieve functioneren kan worden uitgesloten.
Vraag f. Hoe luidt uw diagnose?
Antwoord van de neuroloog: Zie boven. Mijn diagnose luidt: niet somatisch bepaald chronisch
pijnsyndroom. Een beperkt postwhiplashsyndroom kan ik daarbij niet met zekerheid uitsluiten.
Antwoord van de klinisch psycholoog: Zie het neuropsychologisch rapport. De concentratie- en geheugenklachten kunnen theoretisch passen bij een post-whiplashsyndroom, waarbij pijn en relatief snelle vermoeidheid stoorzenders zijn in het cognitief functioneren. Ook kan het licht verminderde cognitief functioneren samenhangen met het genoemde pijnsyndroom. Differentiaal diagnostisch is dit niet of nauwelijks te onderscheiden.
Vraag g. Bestaat er naar uw oordeel ten aanzien van de klachten een eindtoestand dan wel een
stationaire toestand? Zo nee, verwacht u dan een verbetering of verslechtering, en in welke mate en op welke termijn?
Antwoord van de neuroloog: Zie boven en zie ook mijn beantwoording van uw vragen c-f. Gezien de tijd die verlopen is sinds het ongeval acht ik het redelijk om te spreken van een eindtoestand. Op grond van mijn diagnose niet-somatisch bepaald chronisch pijnsyndroom acht ik het niet zeker dat er sprake is van een eindtoestand: zowel een toename van haar klachten als een verbetering acht ik mogelijk.
Vraag h. Welke beperkingen ondervindt eiseres naar uw mening bij activiteiten van het dagelijkse
leven, in de vrije tijdsbesteding, bij het verrichten van huishoudelijke werkzaamheden en bij de
beroepsuitoefening?
Antwoord van de neuroloog: Zie boven. Haar subjectieve, ernstige beperkingen m.b.t. het lichamelijke activiteit in het algemeen, werken met haar armen en belastende houdingen voor haar nek en de rug kan ik niet goed verklaren op grond van een somatisch substraat.
Antwoord van de klinisch psycholoog: Zie het neuropsychologische rapport. Haar klachten over
verminderd cognitief functioneren spelen geen directe rol bij de ADL, vrije tijdsbesteding en bij het verrichten van huishoudelijke taken. Onderzochte claimt dat ze haar opleiding mede heeft moeten staken i.v.m. concentratieproblemen (en pijnklachten). Het is niet onredelijk om aan te nemen dat dit mede van invloed is geweest. Ook zullen de cognitieve klachten enige gevolgen hebben voor haar bedrijfsvoering (onderzochte heeft een eigen bedrijfje waarbinnen ze 10-12 uur per week bezig is en ondersteund wordt door haar moeder).
Vraag i. Welke van deze beperkingen zijn er gevolg van de klachten en eventuele afwijkingen die
kunnen worden aangemerkt als gevolg van de aanrijding op 12 februari 2000?
Antwoord van de neuroloog: Zie boven en zie mijn beantwoording van uw vraag h. Haar beperkingen zoals beoordeeld bij de fysiotherapeutische beoordeling in juni 2000, de verschillende
verzekeringsgeneeskundige beoordelingen en de beoordeling door het Rug Advies Centrum en de
reïntegratiebegeleider bestonden, voorzover duidelijk, niet voordat mevr. [geïntimeerde] het onderhavige
ongeval is overkomen. Daarbij ontbreekt naar mijn oordeel een somatische verklaring voor haar
fysieke beperkingen.
Antwoord van de klinisch psycholoog: Zie boven
Vraag j. Bent u in staat ten behoeve van een eventueel in te schakelen arbeidsdeskundige zelf een
Belastbaarheids- en beperkingenprofiel op te stellen? Zo nee, wilt u de beperkingen zo uitgebreid
mogelijk, beschrijven en zonodig toelichten ten behoeve van de verzekeringsgeneeskundige die
eventueel voor het opstellen van dat profiel zal worden. ingeschakeld?
Antwoord van de neuroloog: Zie boven er zie mijn beantwoording van uw vragen f en i. Op grond van mijn beoordeling acht ik geen duidelijke beperkingen aanwezig die het gevolg zijn van een somatische oorzaak. Daarmee valt mijns inziens ook de somatische basis voor het opstellen van een belastbaarheids- en beperkingenprofiel weg.
Antwoord van de klinisch psycholoog: Een klinisch neuropsycholoog is niet bekwaam om beperkingen zoals vastgelegd in het FML-systeem te beoordelen. Deze deskundigheid is voorbehouden aan de verzekeringsarts, die al dan niet na het raadplegen van een arbeidsdeskundige een dergelijke lijst opstelt. Ook de beroepsvereniging van ondergetekende raadt ten sterkste af om dit soort uitspraken te doen.
Vraag k. Op welk percentage schat u de blijvende functionele invaliditeit ten gevolge van de aanrijding op 12 februari 2000 op basis van de meest recente editie van de AMA-richtlijnen, zo nodig aangevuld met de voor uw vakgebied geldende richtlijnen?
Antwoord van de neuroloog: Zie boven en zie mijn beantwoording van uw vragen f en h-j. Op grond van mijn diagnose niet-somatisch bepaald chronisch pijn syndroom zie ik geen argumenten om blijvende functionele invaliditeit als gevolg van deze aanrijding aan te nemen. Zoals hierboven toegelicht kan ik bij deze diagnose een beperkt post-whiplashsyndroom echter niet met zekerheid uitsluiten. Hiervoor kan, in dubio pro reo, eventueel een percentage van 2 worden aangenomen, zijnde 2/8 van het maximum voor klachten van een postwhiplashsyndroom volgens de richtlijnen van de Nederlandse vereniging voor Neurologie en overeenkomend met 2/8 van het maximum voor de klachten van de cervicale wervelkolom, DRE categotie 2, AMA gids 5e editie, tabel 15-6, pag. 392.
Vraag l Acht u een expertise op een ander vakgebied nog wenselijk en zo ja, op welk vakgebied?
Antwoord van de neuroloog: Zie boven. Zoals met u overlegd, heb ik in het kader van dit deskundigenrapport reeds een aanvullende neuropsychologische en psychologische beoordeling gevraagd en de resultaten daarvan zijn door de neuropsycholoog in dit rapport verwerkt.
Vraag m. Heeft u nog overige opmerkingen die voor de beoordeling van de zaak van belang kunnen zijn?
Antwoord van de neuroloog en de klinisch psycholoog: Neen.
14. In het tussenvonnis van 17 oktober 2007 heeft de rechtbank - in het kort - overwogen dat op basis van het deskundigenbericht vaststaat dat de door [geïntimeerde] aangegeven klachten ten tijde van het onderzoek aanwezig waren en voldoende geobjectiveerd letsel betreffen. Nu uit het rapport niet blijkt dat andere factoren zelfstandig tot de huidige klachten van [geïntimeerde] hebben kunnen leiden en de deskundigen met zoveel woorden hebben aangegeven dat het ongeval de aanleiding is geweest tot deze klachten, acht de rechtbank de klachten ongevalsgerelateerd. De rechtbank acht de benoeming van een deskundige voor het opstellen van een belastbaarheids- en beperkingenprofiel noodzakelijk met het oog op een nog te verrichten onderzoek door een arbeidsdeskundige en gelast een comparitie van partijen, zodat partijen zich ter comparitie kunnen uitlaten over de persoon van de deskundige(n) en de aan de deskundige(n) te stellen vragen.
15. De comparitie van partijen heeft geen doorgang gevonden omdat partijen de rechtbank hebben laten weten overeenstemming te hebben bereikt over de benoeming van een arbeidsdeskundige en de aan de arbeidsdeskundige te stellen vragen, die onder meer inhouden dat de arbeidsdeskundige een verzekeringsgeneeskundige of medisch adviseur zal vragen een belastbaarheids- en beperkingenprofiel op te stellen. De rechtbank heeft deze deskundige vervolgens, in het vonnis van 13 februari 2008, benoemd. In dat vonnis heeft de rechtbank tevens bepaald dat tegen haar vonnis tussentijds beroep kan worden ingesteld.
Beoordeling van de grieven
Algemeen
16. Ohra heeft drie grieven gericht tegen het tussenvonnis van 11 januari 2006, één tegen het tussenvonnis van 17 mei 2006, één tegen het tussenvonnis van 11 oktober 2006, zeven tegen het tussenvonnis van 17 oktober 2007 en één tegen het tussenvonnis van 13 februari 2008. Met de grieven tegen de tussenvonnissen van 11 januari 2006, 17 mei 2006 en 11 oktober 2006 en met de grieven I tot en met III tegen het tussenvonnis van 17 oktober 2007 legt Ohra de vraag of [geïntimeerde] (de door haar gestelde) gezondheidsklachten heeft en of deze klachten aan het haar overkomen ongeval toegerekend kunnen worden in volle omvang aan het hof voor. Het hof zal die vraag in volle omvang behandelen en daarbij de door Ohra in de verschillende grieven aangevoerde argumenten, die met elkaar samenhangen, betrekken. Het zal deze grieven dan ook niet afzonderlijk bespreken. De grieven IV tot en met VII tegen het tussenvonnis van 17 oktober 2007 en de grief tegen het tussenvonnis van 13 februari 2008 betreffen de overwegingen en beslissingen van de rechtbank betreffende (de noodzaak van) het vaststellen van een beperkingenprofiel (door een deskundige) en de benoeming van een arbeidsdeskundige. Deze grieven komen pas aan de orde indien het hof, met de rechtbank, van oordeel is dat [geïntimeerde] gezondheidsklachten heeft die aan het ongeval zijn toe te rekenen. Alleen in dat geval is een nader onderzoek naar de gevolgen van die klachten voor de mogelijkheden van [geïntimeerde] om arbeid te verrichten en haar behoefte aan huishoudelijke hulp opportuun.
Betekenis van het deskundigenrapport
17. Bij de bespreking van de grieven van Ohra kan het hof uiteraard niet heen om de vraag welke betekenis het door de deskundigen in opdracht van de rechtbank uitgebrachte rapport heeft voor het geschil tussen partijen betreffende de medische situatie van [geïntimeerde], haar klachten en het verband tussen die klachten en het ongeval. Het hof stelt betreffende dit rapport het volgende voorop.
18. In een geval waarin partijen van mening verschillen over de vraag of een slachtoffer van een ongeval klachten heeft die aan het ongeval kunnen worden toegerekend, de rechter ter beantwoording van deze vraag een deskundigenbericht heeft gelast, de deskundigheid van de deskundigen niet ter discussie staat, het rapport op een correcte wijze tot stand is gekomen, het inzicht biedt in de wijze waarop de deskundigen tot hun conclusies zijn gekomen, zal de rechter, ofschoon hij vrij is in de waardering van het door het rapport geleverde bewijs, in de regel veel betekenis toekennen aan de bevindingen van de deskundigen voor zover die de aard en de omvang van de klachten en het medisch-causaal verband van die klachten betreffen, kortom betrekking hebben op het terrein waarop de deskundigen over expertise beschikken die de rechter zelf niet heeft. Van de partij die deze bevindingen van de deskundigen betwist, mag verwacht worden dat hij deze betwisting deugdelijk motiveert. In veel gevallen zal daartoe het in het geding brengen van een rapport van een andere deskundige noodzakelijk zijn en zal de partij die dat nalaat in zijn stelplicht ten aanzien van deze betwisting tekortschieten. Het is vervolgens aan de rechter om aan de hand van de bevindingen van de deskundigen antwoorden te vinden op de vraag of het bestaan van de klachten bewezen is en of het relevante juridisch-causale verband tussen klachten en ongeval vaststaat.
19. Vastgesteld kan worden dat geen van partijen kritiek heeft geuit op de door de deskundigen bij de totstandkoming van het rapport gevolgde procedure. Evenmin is door (één van) partijen gesteld dat de deskundigen niet op hun taak berekend zijn. Het hof constateert dat deskundigen nauwgezet verslag hebben gedaan van hun bevindingen, op basis van die bevindingen een uitgebreide beschouwing hebben geschreven en in de antwoorden op de aan hen voorgelegde vragen teruggrijpen op hetgeen zij eerder in het rapport hebben geschreven over het door hen gedane onderzoek. Aldus hebben de deskundigen naar het oordeel van het hof inzichtelijk gemaakt op welke wijze zij tot hun conclusies (neergelegd in het antwoord op de vragen) zijn gekomen.
20. Het hof stelt voorts vast dat Ohra weliswaar bezwaren heeft tegen de benoeming van de medische deskundigen - volgens haar onnodig, omdat de vorderingen voor onmiddellijke afwijzing gereed lagen - en tegen de aan de deskundigen voorgelegde vragen - onvolledig, de door de Interdisciplinaire Werkgroep Medische deskundigen (IWMD) ontwikkelde vraagstelling is niet gevolgd, een nadrukkelijke verwijzing naar de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVvN) ontbreekt -, maar dat zij de bevindingen van de deskundigen - behoudens de afrondende conclusie van Brunt over de functionele invaliditeit van 2% - niet weerspreekt maar zich er juist op beroept. Ohra heeft ook niet gesteld dat door het ontbreken van de door haar voorgestelde, maar niet door de rechtbank overgenomen, vragen in de vraagstelling aan de deskundigen het uiteindelijke rapport van de deskundigen niet of verminderd bruikbaar is. In dit verband wijst het hof er op dat ook volgens Ohra de deskundigen, ondanks het ontbreken van een expliciete vraagstelling, wel zijn ingegaan op door Ohra relevant geachte aspecten.
21. [geïntimeerde] heeft in haar conclusie na deskundigenbericht wel kritiek geuit op het rapport. Volgens haar vloeien enkele van de door de deskundigen getrokken conclusies niet voort uit de door de deskundigen verzamelde informatie. Omdat het hof bij het eventueel slagen van de grieven van Ohra in het kader van de devolutieve werking van het appel ook de kritiek van [geïntimeerde] op het rapport van de deskundigen zal moeten wegen, zal het hof deze kritiek, met inachtneming van hetgeen het hierboven in rechtsoverweging 18 heeft overwogen, bij de bespreking van de grieven van Ohra in zijn oordeel betrekken.
Uitgangspunten
22. Het hof ziet aanleiding om, alvorens in te gaan op de specifieke situatie van [geïntimeerde], eerst in te gaan op de discussie van partijen over de stelplicht en bewijslast betreffende de aanwezigheid van gezondheidsklachten na een ongeval en het causaal verband tussen die klachten en het ongeval. Uit het arrest van de Hoge Raad van 8 juni 2001 (NJ 2001, 433) volgt naar het oordeel van het hof dat het slachtoffer dient te bewijzen dat hij aan gezondheidsklachten lijdt. Het enkele feit dat het klachten betreft die naar hun aard subjectief zijn, betekent niet dat het bewijs ervan niet geleverd kan worden. Anders dan Ohra meent, is voor het bewijs van subjectieve gezondheidsklachten niet vereist dat de klachten in die zin worden "geobjectiveerd", dat ze met gebruikmaking van in de reguliere gezondheidszorg algemeen aanvaarde onderzoeksmethoden en overeenkomstig de door de desbetreffende medische beroepsgroep vastgestelde standaarden en richtlijnen worden vastgesteld. Voldoende is dat objectief kan worden vastgesteld dat deze klachten reëel, niet ingebeeld, niet voorgewend en niet overdreven zijn. Dat zal - onder meer, maar niet uitsluitend omdat het bewijs van subjectieve gezondheidsklachten ook op andere wijze geleverd kan worden - het geval kunnen zijn wanneer uit een deskundigenrapport volgt dat de klachten niet gesimuleerd of overdreven zijn. Dat uit zo'n rapport ook volgt dat de klachten niet in de eerstbedoelde, "medische", betekenis kunnen worden geobjectiveerd, betekent niet dat het bewijs van het (in juridische zin) "bestaan" van de klachten niet geleverd kan zijn.
23. Indien het slachtoffer heeft aangetoond dat zijn subjectieve gezondheidsklachten in de hiervoor bedoelde juridische betekenis bestaan, mogen aan het bewijs van het oorzakelijk verband tussen het ongeval en deze klachten geen hoge eisen worden gesteld, althans niet in die zin dat een specifieke, medisch aantoonbare verklaring voor de klachten voor het bewijs van het oorzakelijk verband is vereist. Indien komt vast te staan dat het slachtoffer voor het ongeval deze gezondheidsklachten niet had en een alternatieve verklaring voor de gezondheidsklachten ontbreekt, zal het bewijs van het oorzakelijk verband veelal geleverd zijn.
24. Het enkele feit dat het (voort)bestaan van de subjectieve gezondheidsklachten het gevolg is van somatiseren door het slachtoffer, betekent naar het oordeel van het hof niet dat het causaal verband tussen deze klachten en het ongeval ontbreekt. In dit verband wijst het hof er op dat, volgens vaste rechtspraak van de Hoge Raad (vgl. Hoge Raad 2 november 1979, NJ 1975, 372, 2 november 1979, NJ 1980, 77 en 4 november 1988, NJ 1989, 751), bij een onrechtmatige daad bestaande uit overtreding van een verkeers- of veiligheidsnormen waardoor letsel ontstaat, rekening moet worden gehouden met de mogelijkheid van ernstige gevolgen, hoe die zich ook in het concrete geval voordoen, en dat het enkele feit dat deze gevolgen niet in de normale lijn der verwachtingen liggen niet aan toerekening van deze gevolgen aan de onrechtmatige daad in de weg hoeft te staan. Dat na een ongeval door somatiseren klachten ontstaan, verergeren of voortbestaan betekent dan ook niet zonder meer dat van (juridisch relevant) causaal verband tussen de klachten en het ongeval geen sprake (meer) is. Dat is anders wanneer het slachtoffer van het somatiseren in redelijkheid een verwijt kan worden gemaakt of wanneer aannemelijk is dat, gelet op de psychische constitutie van het slachtoffer, ook zonder het ongeval door somatisering vergelijkbare gezondheidsklachten zouden zijn ontstaan,
25. Uit hetgeen hiervoor is overwogen vloeit voort dat voor het bewijs van het bestaan van subjectieve gezondheidsklachten en van het verband tussen deze klachten en het ongeval niet noodzakelijk is dat bij het slachtoffer op basis van de geldende standaarden een erkend ziektebeeld wordt vastgesteld. Om die reden is de discussie tussen partijen over de vraag of in de situatie van [geïntimeerde] is voldaan aan de zes voorwaarden die de (destijds geldende) NVvN richtlijn stelde aan de diagnose post-whiplashsyndroom, naar het oordeel van het hof, voor de beoordeling van de vordering van [geïntimeerde] niet van belang is. In dit verband wijst het hof er op dat [geïntimeerde] haar aanvankelijke stelling dat zij lijdt aan een post-whiplashsyndroom in zoverre heeft gerelativeerd dat zij thans, weliswaar subsidiair, heeft betoogd dat het niet gaat om de diagnose post-whiplashsyndroom, maar om de door haar gestelde klachten.
De gezondheidsklachten van [geïntimeerde]
26. [geïntimeerde] meent dat zij met het deskundigenrapport en de overgelegde medische stukken heeft bewezen dat zij lijdt aan een postwhiplashsyndroom. Volgens haar voldoet zij aan de zes vereisten die in de NVvN- richtlijn worden gesteld aan het stellen van de diagnose postwhiplashsyndroom. Het hof volgt [geïntimeerde] niet in deze conclusie. Nog daargelaten dat de NVvN-richtlijn waarop [geïntimeerde] doelt, inmiddels is ingetrokken, heeft dr. Brunt in zijn rapport (met name in het onderdeel differentiaal diagnostische overweging) overtuigend uiteengezet waarom naar zijn oordeel de diagnose postwhiplashsyndroom niet op zijn plaats is. [geïntimeerde] heeft haar kritiek op het rapport van dr. Brunt niet onderbouwd met een rapport van een eigen deskundige. In hetgeen [geïntimeerde] heeft aangevoerd, ziet het hof dan ook geen aanleiding om het deugdelijk onderbouwde oordeel van de deskundige op dit punt niet over te nemen. Het hof neemt daarbij in aanmerking dat ook bij het (uitvoerige) onderzoek door het Rug Advies Centrum de diagnose postwhiplashsyndroom niet is gesteld.
27. Ohra heeft in de memorie van grieven betoogd dat op basis van het rapport van neuroloog Brunt als vaststaand dient te worden aangenomen dat [geïntimeerde] ten gevolge van het haar overkomen ongeval geen (blijvende) klachten en beperkingen heeft opgelopen, zodat de vorderingen van [geïntimeerde] voor directe afwijzing gereed liggen. Het hof volgt Ohra niet in dit betoog, nu dit is gebaseerd op de in rechtsoverweging 22 door het hof van de hand gewezen opvatting dat voor het bewijs van subjectieve gezondheidsklachten noodzakelijk is dat deze klachten in die zin worden geobjectiveerd dat ze met gebruikmaking van de in de reguliere gezondheidszorg algemeen aanvaarde onderzoeksmethoden en overeenkomstig de door de desbetreffende medische beroepsgroep vastgestelde standaarden - in dit geval conform de richtlijnen van de NVvN - worden vastgesteld. Zoals het hof heeft overwogen, kan het bewijs van de door [geïntimeerde] gestelde klachten ook geleverd geacht worden wanneer uit de overgelegde medische stukken en het deskundigenrapport van neuroloog Brunt volgt dat de klachten niet gesimuleerd en overdreven zijn. Het hof zal nagaan of en in hoeverre dat het geval is.
28. Uit de overgelegde medische stukken volgt dat [geïntimeerde] vanaf (althans kort na) het ongeval melding heeft gemaakt van pijn in de nek (uitstralend naar het hoofd), de rug, de linkerarm en het linkerbeen. Daarnaast heeft zij, blijkt uit deze stukken, in de loop der tijd melding gemaakt van vergeetachtigheid, vermoeidheid, verminderde concentratie, stemmingswisselingen en overgevoeligheid voor lawaai en drukte. Ook in het deskundigenrapport worden deze klachten vermeld. Bij het verrichte neuropsychologisch onderzoek worden de door [geïntimeerde] aangegeven klachten van vergeetachtigheid en verminderde concentratie in zoverre vastgesteld, dat volgens neuropsycholoog Bons (antwoord op vraag c) sprake is van lichte concentratiestoornissen en een zwakke inprenting. In zoverre komen de resultaten van het onderzoek van Bons overeen met het eerder door neuropsycholoog Vendrig van het Rug Advies Centrum verrichte onderzoek. Het deskundigenrapport biedt geen duidelijke aanknopingspunten voor de gedachte dat de (overige) klachten door [geïntimeerde] verzonnen zijn, in die zin dat zij de door haar aangegeven klachten weliswaar als klacht vermeldt maar niet als zodanig ervaart. In dit verband is van belang dat de validiteitsonderzoeken, die zijn afgenomen in het kader van het neuropsychologisch onderzoek, er niet op wijzen dat sprake is van submaximale prestaties. Bovendien proberen de deskundigen een verklaring te vinden voor de klachten van [geïntimeerde]. Wanneer de deskundigen hadden geoordeeld dat de door [geïntimeerde] vermelde klachten gesimuleerd of bewust overdreven - in de zin van ernstiger voorgesteld dan ervaren - zouden zijn, konden zij een onderzoek naar de oorzaak van de klachten achterwege laten. Uit het feit dat zij dat niet hebben gedaan, maar getracht hebben een verklaring te vinden voor deze klachten, leidt het hof dan ook af dat zij van het bestaan van deze (subjectieve) klachten bij [geïntimeerde] zijn uitgegaan.
29. Voor het antwoord op de vraag of [geïntimeerde] het bestaan van de door haar gestelde klachten bewezen heeft, acht het hof het antwoord van neuroloog Brunt op enkele hem naar aanleiding van het concept-rapport gestelde vragen (de vragen 6 en 7) van belang. Brunt schreef in antwoord op die vragen onder meer:
In het jaarlijkse college over somatoforme pijnstoornissen voor de 2e jaars medische studenten, dat ik onlangs met mijn collega psychiater van de pijnpoli in het UMCG verzorgde, noemde ik de uitspraak van collega Schulkes-v.d. Pol in haar boek over pijn en pijnbehandeling met kanker: “Pijn is een persoonlijk gevoel. Pijn is wat de patiënt zegt dat het is”. Het onderscheid tussen reëel en niet reëel c.q. ingebeeld of voorgewend betreft het onderscheid tussen somatische en somatoforme pijn enerzijds en malignering of simulatie anderzijds.
Met mijn beantwoording van vraag e. heb ik op grond van mijn overwegingen en beoordeling aangegeven dat ik een niet-somatische oorzaak voor haar klachten en voor de verschijnselen bij het lichamelijk onderzoek zeer waarschijnlijk acht. Voor een verder onderscheid tussen onbewuste (somatoforme) of bewuste (nagebootste of voorgewende) klachten en verschijnselen is onder andere een aanvullende psychiatrische beoordeling van belang. Een dergelijke beoordeling is in het kader van deze rapportage niet relevant, maar kan wel van belang zijn in het kader van de therapie.
(…)
De achtergrond en overwegingen voor mijn diagnose heb ik uitgebreid genoemd in mijn beschouwing en in het bijzonder in mijn differentiaal diagnostische overweging. Uit lezing van deze delen van dit rapport moge blijken dat mijn diagnose “niet-somatisch bepaald pijnsyndroom” niet alleen berust op het ontbreken van een somatische oorzaak maar ook op de aanwezigheid van bepaalde aspecten van de pijn en een aantal andere lichamelijke klachten en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek.
Een etiologische of psychodynamische verklaring van het ontstaan van deze klachten kan ik niet geven en een dergelijke verklaring valt ook buiten het bestek van deze rapportage, zie ook mijn beantwoording van vraag 6. Het verklaren van de achtergrond van niet somatisch bepaalde klachten ligt in de eerste plaats op het terrein van de psychiater, maar ook hier is het goed om te bedenken dat een verklaring altijd gegeven wordt vanuit een bepaalde invalshoek of model.
Uit deze antwoorden volgt, naar het oordeel van het hof, dat dr. Brunt niet kan uitsluiten dat de door [geïntimeerde] geuite klachten geen somatoform karakter hebben, maar toch zijn nagebootst of voorgewend. Dr. Brunt rekent het onderscheiden tussen de diverse oorzaken van niet-somatisch bepaalde klachten tot de expertise van de psychiater. Daarmee relativeert dr. Brunt de betekenis van het deskundigenrapport voor het antwoord op de vraag of de klachten van [geïntimeerde] reëel zijn. Bovendien is op enkele plaatsen in het rapport (onder andere in de differentiaal disagnostische overweging van dr. Brunt en de nadere bespreking van drs. Bons) aangegeven dat sprake lijkt te zijn van (enige) aggravatie.
30. De slotsom is dat de overgelegde medische stukken en het deskundigenrapport weliswaar aanknopingspunten bevatten voor de juistheid van de stelling van [geïntimeerde] dat de door haar gestelde klachten bestaan, maar dat niet kan worden uitgesloten dat de klachten (gedeeltelijk) zijn gesimuleerd of overdreven. Het hof acht om die reden een onderzoek door een psychiater naar de oorzaak van deze klachten - meer in het bijzonder naar de vraag of de klachten (gedeeltelijk) zijn gesimuleerd of overdreven - op zijn plaats. Het hof neemt daarbij tevens in aanmerking dat het gelet op de niet-somatische oorzaak van de klachten niet duidelijk is of sprake is van een eindtoestand (vergelijk het antwoord van dr. Brunt op vraag g). Het sluit niet uit dat in het kader van een psychiatrische expertise therapeutische suggesties kunnen worden gedaan, die de klachten
- indien aanwezig - kunnen doen verminderen en/of dat de afloop van deze procedure de omvang van de klachten kan beïnvloeden. Tenslotte kan in een psychiatrische expertise ook aandacht worden geschonken aan de nog te beantwoorden vraag naar het causaal verband tussen de klachten en het ongeval, nu niet op voorhand kan worden uitgesloten dat de gestelde klachten van [geïntimeerde] - deels - verband houden met door haar meegemaakte “life events”.
31. Het hof zal partijen in de gelegenheid stellen zich uit te laten over het aantal en de persoon van de te benoemen deskundige(n), de aan de deskundige(n) te stellen vragen en de kosten van het onderzoek. Het hof gaat er daarbij vanuit dat partijen zich in hun voorstellen voor de vraagstelling zoveel mogelijk zullen richten naar het IMWD-model en dat partijen, alvorens hun voorstellen te formuleren, zullen proberen tot een eensluidende voorstel te komen. De zaak wordt daartoe verwezen naar de rol voor akte aan de zijde van beide partijen.
De beslissing:
Het gerechtshof:
verklaart Ohra niet-ontvankelijk in haar appel tegen het tussenvonnis van 9 augustus 2006;
alvorens verder te beslissen:
- verwijst de zaak naar de rol van dinsdag 20 juli 2010 voor akte uitlating benoeming deskundige(n) aan de zijde van beide partijen;
- houdt iedere verdere beslissing aan.
Aldus gewezen door mrs. Mollema, voorzitter, Kuiper en De Hek, raden,
en uitgesproken door de rolraadsheer ter openbare terechtzitting van dit hof van dinsdag 22 juni 2010 in bijzijn van de griffier.