Uitspraak
GERECHTSHOF DEN HAAG
Afdeling Civiel recht
Zaaknummer : 200.233.059
Zaaknummer rechtbank : 5626003 CV EXPL 17-626
arrest van 29 januari 2019
inzake
[appellante],
wonende te [woonplaats],
appellante,
hierna te noemen: [appellante],
advocaat: mr. J.J. Sneller te Amsterdam,
tegen
Stad Holland Zorgverzekeraar U.A.,
gevestigd te Schiedam,
geïntimeerde,
hierna te noemen: Stad Holland,
advocaat: mr. J. van der Meer te Schiedam.
Het geding
Bij exploot van 21 november 2017 is [appellante] in hoger beroep gekomen van een door de kantonrechter in de rechtbank Rotterdam, zitting houdende te Rotterdam, tussen partijen gewezen vonnis van 25 augustus 2017. Bij memorie van grieven (met producties) heeft [appellante] negen grieven aangevoerd. Bij memorie van antwoord (met producties) heeft Stad Holland de grieven bestreden.
Ten slotte heeft Stad Holland de stukken overgelegd en hebben partijen arrest gevraagd.
Beoordeling van het hoger beroep
1. Voor zover de door de kantonrechter in het bestreden vonnis vastgestelde feiten door partijen niet zijn bestreden, zal het ook het hof daarvan zal uitgaan. Met grief 1 komt [appellante] op tegen een kennelijke verschrijving ten aanzien van de geboortedatum van haar kinderen. Het hof zal deze corrigeren in het navolgende feitenoverzicht.
2. Met inachtneming van hetgeen verder in hoger beroep is komen vast te staan gaat het in deze zaak om het volgende.
2.1
[appellante] heeft in januari 2013 een zorgverzekering en een extra uitgebreide aanvullende verzekering afgesloten bij Stad Holland ten behoeve van haarzelf en haar twee kinderen, [naam kind 1] en [naam kind 2], beide geboren op [geboortedatum]. Op basis van de aanvullende verzekering komt tandheelkundige hulp zonder maximum voor vergoeding in aanmerking.
2.2
[partner v. appellante] (verder: [partner v. appellante]) is de partner van [appellante] en tevens de vader van haar kinderen.
2.3
[partner v. appellante] beschikt sinds 3 juli 1998 over een BIG-registratie als tandarts. Een BIG-registratie (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) is nodig om de beschermde titel van tandarts te voeren.
2.4
[partner v. appellante] was van 25 maart 1994 tot 9 januari 2017 als vrijgevestigd tandarts ingeschreven in het AGB-register (Register Algemeen Gegevensbeheer Zorgverleners) met als adres [adres] te [gemeente]. Een zorgaanbieder heeft een AGB-code nodig voor het declaratieproces bij een zorgverzekeraar.
2.5
In het handelsregister was geen tandartspraktijk van [partner v. appellante] ingeschreven op bovengenoemd adres.
2.6
[appellante] heeft in de periode 2013 - 2015 voor tandheelkundige behandelingen bij
Tandartsenpraktijk [naam praktijk] in totaal een bedrag van € 5.280,11 gedeclareerd bij Stad Holland. Bij de declaraties waren in totaal 14 nota's gevoegd van genoemde praktijk, die blijkens de nota's gevestigd is [adres] te [gemeente]. De nota's zien op
tandheelkundige behandelingen voor [appellante] en haar kinderen. Een van de nota's had betrekking op een behandeling van [appellante] op 15 augustus 2014. Stad Holland heeft de gedeclareerde kosten uitgekeerd.
2.7
[appellante] heeft voorts een declaratie ingediend van tandarts [naam tandarts] (verder: [naam tandarts]) voor een behandeling op 19 augustus 2014.
2.8
Bij brief van 18 maart 2016 schreef Stad Holland aan [appellante]:
"Om de rechtmatigheid en doelmatigheid van de tandheelkundige behandelingen te kunnen verifiëren verzoeken wij u om bijgevoegde medische machtiging ondertekend voor akkoord aan ons te retourneren (…) Wij wijzen u er op dat u conform de polisvoorwaarden verplicht bent om hieraan gevolg te geven. Tevens verzoeken wij u om ons schriftelijk een antwoord te geven op de vraag op welk adres u de Tandartsenpraktijk [naam praktijk] bezocht hebt en van welke tandarts(en) u de betreffende behandelingen hebt gekregen. (…)"
Bij de brief was een machtiging gevoegd aan de adviserend tandarts van Stad Holland voor het opvragen van het behandeldossier en röntgenfoto's.
2.9
[appellante] heeft niet aan dit verzoek voldaan, zij reageerde mede namens [partner v. appellante] en hun kinderen, in een ongedateerde brief aan Stad Holland als volgt:
"(…) Wij hebben (…) de polisvoorwaarden nooit van u ontvangen. In de brief waarin Stad Holland ons polisblad heeft opgestuurd, zijn uw polisvoorwaarden niet eens genoemd maar ook niet als bijlage opgestuurd (…)
Gelet op het bovenstaande zijn de bovengenoemde polisvoorwaarden hier niet van
toepassing.
(…)
Namens [naam kind 1], [naam kind 2], [partner v. appellante] en mijzelf wil ik u laten weten dat aangezien ons medisch dossiers vertrouwelijk is, geven wij voor inzage hierin geen toestemming.
Tot slot wil ik u mededelen dat tandartspraktijk [naam praktijk] niet meer in het bezit is van ons tandheelkundig dossiers. Na het opheffen van tandartsprakrijk [naam praktijk] eind 2015 hebben wij ons papieren dossiers daar opgehaald. (…)"
2.1
Bij brief van 25 mei 2016 heeft Stad Holland, opnieuw onder verwijzing naar de algemene voorwaarden, verzocht om toezending van de ondertekende medische machtiging, dan wel het patiëntendossier bij tandarts [partner v. appellante]. In de brief was aangekondigd dat Stad Holland bij gebreke van medewerking aan het aanleveren van de gevraagde stukken ter verificatie van de rechtmatigheid/doelmatigheid van de vergoede behandeling zou overgaan tot terugvordering van de betaalde vergoeding.
2.11
[appellante] heeft niet aan dit verzoek voldaan.
2.12
Bij brief van 29 september 2016 schreef Stad Holland aan [appellante]:
"(…) Uit navraag is gebleken dat Tandartspraktijk [naam praktijk] niet gevestigd is of is geweest op het adres zoals vermeldt op de nota. De aldaar gevestigde tandartsenpraktijk is niet bekend met tandarts [partner v. appellante] en Tandartspraktijk [naam praktijk]. Dit tezamen met de persisterende houding ten aanzien van het niet aanleveren van de opgevraagde gegevens, het feit dat tandarts [partner v. appellante] behoort tot uw familiaire kring en het beeld van de gedane tandheelkundige verrichtingen kunnen wij niet anders oordelen dan dat uw gedeclareerde nota's frauduleus zijn. Op basis van artikel 12 lid 4 van de polisvoorwaarden zullen wij de volgende maatregelen treffen.
Wij vorderen het door ons onverschuldigd betaalde bedrag van € 5.280,11 terug. Tevens brengen wij de onderzoekskosten ten bedrage van € 250,- bij u in rekening op grond van de aansprakelijkheid die voortvloeit uit de door u gepleegde onrechtmatige daad. (…)
Gezien deze vaststelling hebben wij uw (persoons)gegevens opgenomen In ons
Incidentenregister. De afdeling Bijzonder Onderzoek (Veiligheidszaken) maakt voor het vastleggen en verwerken van (persoons)gegevens gebruik van een incidentenregister. (…) Het incidentenregister ondersteunt activiteiten om de veiligheid en integriteit van ons bedrijf te waarborgen. (…) Wij zullen het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude (CBV) van het Verbond van Verzekeraars op de hoogte brengen van de registratie in het Incidentenregister.
Het CBV registreert de melding en gebruikt de informatie voor het coördineren van
onderzoeken en om inzicht te krijgen in de aard en omvang van verzekeringsfraude.
Verzekeraars kunnen de registratie bij het CBV raadplegen bij sollicitaties en
aanstellingen. (…)
Wij hebben uw persoonsgegevens opgenomen In het Extern Verwijzingsregister.
Financiële instellingen in Nederland kunnen, volgens de regels van het Protocol
Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen, toetsen of u in dit register
voorkomt. Dit register wordt door financiële instellingen gebruikt om de integriteit van verzekerden en relaties te beoordelen. (…)"
2.13
In eerste aanleg vorderde [appellante], zakelijk weergegeven:
- Stad Holland te verbieden over te gaan tot registratie van de persoonsgegevens van
[appellante] in enig register, althans Stad Holland te gebieden de persoonsgegevens uit
het register te doen verwijderen, op straffe van verbeurte van een dwangsom;
- een verklaring voor recht dat Stad Holland van [appellante] niets meer te vorderen heeft;
met veroordeling van Stad Holland in de proceskosten.
2.14
In reconventie vorderde Stad Holland, eveneens zakelijk weergegeven, de veroordeling van [appellante] tot betaling van € 5.280,11 en € 250,00 aan onderzoekskosten, vermeerderd met rente en kosten.
2.15
Bij het bestreden vonnis heeft de kantonrechter in conventie de vorderingen van [appellante] afgewezen en in reconventie [appellante] veroordeeld tot betaling aan Stad Holland van een bedrag van € 5.530,11, vermeerderd met rente, met veroordeling van [appellante] in de proceskosten in zowel conventie als reconventie. De kantonrechter overwoog daartoe – zakelijk weergegeven – dat ingevolge het bepaalde in artikel 7:941 lid 5 BW een verzekeraar geen uitkering verschuldigd is, indien de tot uitkering gerechtigde zijn inlichtingenplicht niet nakomt met het opzet de verzekeraar te misleiden en dat deze situatie zich voordoet. [appellante] heeft de met diverse feiten onderbouwde stellingen van Stad Holland dat [appellante] geen inlichtingen heeft verstrekt en de gedeclareerde nota's frauduleus zijn, onvoldoende gemotiveerd betwist, aldus de kantonrechter. Aan de vraag of de algemene voorwaarden van toepassing zijn, kwam de kantonrechter daarom niet toe.
3.1
In hoger beroep vordert [appellante] de vernietiging van het bestreden vonnis, de toewijzing van de conventionele vorderingen en afwijzing van de reconventionele vorderingen, met veroordeling van Stad Holland in de kosten.
3.2
[appellante] voert in haar grieven aan dat de kantonrechter te kort door de bocht is gegaan. Zij is van mening dat de kantonrechter ten onrechte voorbij is gegaan aan haar verweer dat Stad Holland eerst een gedegen feitenonderzoek had moeten doen, alvorens zij had mogen vragen om inzage in het medisch dossier. [appellante] is verder van mening dat de kantonrechter de stellingen van Stad Holland te snel als waar heeft aangenomen, en te weinig is ingegaan op haar weerlegging van die stellingen. De grieven lenen zich voor gezamenlijke behandeling.
3.3
Het hof overweegt als volgt.
3.4
Stad Rotterdam heeft aangevoerd dat bij controle haar het volgende is opgevallen:
- Tandartsenpraktijk [naam praktijk], gevestigd [adres] te [gemeente], kwam niet voor in de door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Tandheelkunde uitgegeven Tandartsengids;
- op het op de factuur genoemde adres bleek "Activiteitencentrum [naam praktijk]" gevestigd, welke onderneming te kennen gaf nooit van een Tandartsenpraktijk [naam praktijk] te hebben gehoord;
- bij een zoektocht op internet kon via Independer de op de facturen genoemde tandartsenpraktijk worden gelinkt aan [partner v. appellante];
- er bestaat wel een tandartsenpraktijk "[…]" te [gemeente] (gevestigd tegenover [adres]), maar [partner v. appellante] was niet werkzaam bij die praktijk;
- [partner v. appellante] was evenmin ingeschreven bij de Kamer van Koophandel, hetgeen is voorgeschreven voor een tandarts die als zelfstandige praktijk voert;
- Fakthtei is de partner van [appellante] en vader van haar kinderen;
- de op de nota's genoemde behandelingen (ten onrechte zonder aanduiding van de elementen waarop de behandelingen betrekking zouden hebben) van [appellante] betroffen een tandheelkundig zeer onwaarschijnlijke combinatie;
- de door [appellante] gedeclareerde bedragen zijn uitzonderlijk hoog voor parodontologische behandeling;
- vier dagen nadat [partner v. appellante] (blijkens een van de facturen van [naam praktijk]) een uitgebreide parodontologische behandeling zou hebben uitgevoerd bij [appellante], is zij onder behandeling geweest bij [naam tandarts], die (blijkens zijn factuur) eveneens tandsteen heeft verwijderd;
- de ter zake van de kinderen gedeclareerde kosten hebben betrekking op een – gelet op de leeftijd van de kinderen – ongebruikelijke behandeling;
- Stad Holland heeft een melding ontvangen volgens welke [partner v. appellante] mensen onder druk heeft gezet om valse nota's bij zorgverleners in te dienen.
Dit een en ander deed Stad Holland vermoeden dat was gefraudeerd met de facturen in die zin dat de behandelingen niet hadden plaatsgevonden. Dit vermoeden vormde de aanleiding voor de brief van 18 maart 2016, waarin Stad Holland [appellante] verzocht een medische machtiging te ondertekenen waarmee zij toestemming gaf tot het opvragen van haar medisch dossier en röntgenfoto's en voorts aan te geven op welk adres zij de Tandartsenpraktijk [naam praktijk] bezocht en van welke tandarts(en) zij de betreffende behandelingen had gekregen.
3.5
[appellante] heeft niet aan deze verzoeken voldaan. De vragen welke tandarts haar heeft behandeld en op welk adres zij Tandartsenpraktijk [naam praktijk] heeft bezocht, heeft zij onbeantwoord gelaten. Kennelijk meent zij dat zij hiertoe niet gehouden is, omdat zij meent dat zij niet gebonden is aan de polisvoorwaarden. Ook heeft [appellante] – met een beroep op haar privacy – geweigerd een medische machtiging te tekenen.
3.6
Het hof acht – evenals de rechtbank – de discussie over de vraag of [appellante] kennis heeft kunnen nemen van de polisvoorwaarden in deze niet opportuun. Ingevolge het bepaalde in artikel 7:941 lid 2 BW is de verzekeringnemer immers verplicht binnen redelijke termijn de verzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen die nodig zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen.
3.7
Gegeven de onder 3.4 opgenomen bevindingen, is goed te begrijpen dat Stad Holland oordeelde de naam van de behandelend tandarts en plaats van behandeling nodig te hebben om de rechtmatigheid van de aanspraken van [appellante] te beoordelen. De onder 3.4 opgesomde omstandigheden vormen immers aanleiding om te twijfelen aan de vraag of Tandartsenpraktijk [naam praktijk] bestaat en (dus) of de gedeclareerde behandeling wel heeft plaatsgevonden. De naam van de tandarts en plaats van behandeling kunnen een eerste aanwijzing vormen of de behandelingen (kunnen) hebben plaatsgevonden zoals op de facturen vermeld. [appellante] was dan ook gehouden deze gegevens te verstrekken. Ook het verzoek de machtiging tot het opvragen van medische gegevens te tekenen kan onder de gegeven omstandigheden de toets doorstaan. De aanspraak op bescherming van de persoonlijke levenssfeer is immers niet absoluut, maar zal steeds moeten worden afgewogen tegen het belang dat anderen kunnen hebben bij kennis van gegevens die tot de persoonlijke levenssfeer behoren (vgl. en 31 mei 2002, ECLI:NL:HR:2002:AD9609, NJ 2003/589). Stad Holland had zoals hiervoor al overwogen alle reden tot nader onderzoek en [appellante] heeft niet, althans onvoldoende gemotiveerd, weersproken dat minder vergaande mogelijkheden om te controleren of de gedeclareerde behandelingen werkelijk hadden plaatsgevonden en noodzakelijk waren, niet voorhanden waren. Zij heeft geen werkbare alternatieven genoemd. [appellante] heeft dus (ook) ten onrechte geweigerd de door Stad Holland verlangde machtiging te verstrekken.
3.8
De onterechte weigering van [appellante] nadere gegevens te verstrekken en de verlangde machtiging te tekenen, in combinatie met de onder 3.4 genoemde omstandigheden, rechtvaardigt – zonder afdoende verklaring voor die omstandigheden, die niet is gegeven, zie hierna – de conclusie dat er fraude is gepleegd met de facturen van [naam praktijk]. De omstandigheid dat Stad Holland in haar brieven van 18 maart en 25 mei 2016 uitsluitend heeft verwezen naar de polisvoorwaarden en niet naar artikel 7:941 BW doet aan het vorenstaande niet af. Dit geldt te meer omdat [appellante] ook in hoger beroep niet heeft aangeboden de gevraagde medische machtiging te verstrekken. Evenmin heeft [appellante] tot op heden voldaan aan het verzoek aan te geven waar de behandelingen hebben plaatsgevonden. Dat het behandeladres volgens de Nederlandse Zorgautoriteit niet op de factuur hoeft te zijn vermeld en dat het behandeladres evenmin hoeft overeen te komen met het declaratieadres maakt niet dat [appellante] niet gehouden is de gevraagde inlichtingen te verstrekken, daar deze gegevens in de gegeven omstandigheden van belang zijn om het recht op aanspraak te beoordelen. Niet valt in te zien welke rechtmatig belang [appellante] heeft, de plaats van behandeling achter te houden.
3.1
De (overige) door [appellante] aangevoerde omstandigheden, inhoudende dat
- de enige verplichte registraties voor een praktiserend tandarts inschrijving in het BIG-register en een AGB-registratie zijn, en dat [partner v. appellante] daaraan heeft voldaan;
- opname in de Tandartsengids voor een praktiserend tandarts (dus) niet verplicht is;
- de kosten van de behandeling van ernstige parodontitis afhankelijk is van de ernst van de ziekte en het aantal aangedane elementen en de vraag of de behandelingen worden uitgevoerd door een tandarts of mondhygiënist, zodat het bedrag van de door haar gedeclareerde behandelingen niet per se de gebruikelijke kosten overstijgt;
- de door [partner v. appellante] en [naam tandarts] gedeclareerde kosten niet dezelfde verrichtingen betroffen;
- het bestaan van Tandartsenpraktijk [naam praktijk] wordt aangetoond door i) een klachtprocedure van een patiënt over een behandeling van [partner v. appellante] in Tandartsenpraktijk […] in 2008; ii) een offerte uitgebracht aan [partner v. appellante] in 2004 en een tweetal facturen uit 2007, respectievelijk 2009;
zijn (ook) naar het oordeel van het hof te weinig om te gelden als voldoende gemotiveerde en gedocumenteerde weerspreking van de in 3.9 weergegeven stellingen.
3.11
Geen van deze verweren is immers voldoende toegespitst op en vormt een voldoende weerlegging van hetgeen door Stad Holland naar voren is gebracht, namelijk dat sprake is van fraude. Uit de omstandigheid dat Tandartsenpraktijk [naam praktijk]/[partner v. appellante] op het adres [adres] mogelijk in de periode 2004 – 2009 enige activiteit heeft ontwikkeld, volgt immers niet dat de praktijk in 2013/2014 nog bestond, laat staan dat hieruit volgt dat [partner v. appellante] (aldaar of elders) de gedeclareerde behandelingen heeft uitgevoerd. Daaraan kan niet afdoen dat [partner v. appellante] mogelijk wel gerechtigd was de betreffende behandeling uit te voeren. De omstandigheid dat de behandelingen zoals door [appellante] gedeclareerd in theorie mogelijk zijn (al zijn ze ongebruikelijk), vormt evenmin een aanwijzing dat de behandelingen hebben plaatsgevonden. Door te wijzen op de omstandigheid dat [partner v. appellante] en [naam tandarts] niet exact dezelfde verrichting hebben verricht, is geen verklaring gegeven voor het feit dat [partner v. appellante] de wortels van 12 (niet nader omschreven) tanden en kiezen zou hebben gereinigd, zonder de "normale" reiniging van de betreffende (of andere) tanden en kiezen ter hand te nemen. De omstandigheid dat [partner v. appellante] op 19 augustus 2013 op vakantie was, vormt evenmin een overtuigende verklaring voor de behandeling door [naam tandarts], indien ook de gedeclareerde behandeling door [partner v. appellante] zou hebben plaatsgevonden. Gesteld noch gebleken is immers dat sprake was van een spoedgeval, terwijl evenmin is gesteld dat [naam tandarts] (of [partner v. appellante]) een specialist op enig tandheelkundig gebied is, zodat de behandeling door twee tandartsen hierdoor verklaard zou zijn.
3.12
Ook naar het oordeel van het hof moet er in deze procedure daarom vanuit worden gegaan dat [appellante] onjuiste facturen heeft ingediend en daarover geen nadere inlichtingen heeft verstrekt met het opzet Stad Holland te misleiden. Dit betekent – zo volgt uit artikel 7:941 lid 5 BW – dat haar recht op uitkering is komen te vervallen. [appellante] heeft immers geen bijzondere omstandigheid gesteld op basis waarvan de misleiding het verval van het recht op uitkering niet rechtvaardigt. Dit betekent dat Stad Holland de uitkering onverschuldigd aan [appellante] heeft uitbetaald. De vordering tot terugbetaling is daarom terecht toegewezen en de door [appellante] gevraagde verklaring voor recht dat Stad Holland niets van haar te vorderen heeft, is dus terecht afgewezen. [appellante] heeft geen feiten of omstandigheden gesteld die – indien bewezen – tot een ander oordeel kunnen leiden. Het – ongespecificeerde – bewijsaanbod zal worden gepasseerd.
3.13
Gegeven het vorenstaande is het hof van oordeel dat de fraude is komen vast te staan, hetgeen betekent dat ook het oordeel van de rechtbank ter zake van de opname van [appellante] in het incidentenregister en het extern verwijzingsregister in stand kan blijven. Andere bezwaren dan dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat haar gedragingen een bedreiging vormen voor kort gezegd Financiële Instellingen, heeft [appellante] niet aangevoerd. Hetzelfde geldt voor het oordeel over de onderzoekskosten.
3.14
De slotsom is dat het hoger beroep faalt. [appellante] zal als de in het ongelijk te stellen partij worden veroordeeld in de proceskosten. De proceskostenveroordeling zal – zoals bij antwoord gevorderd – uitvoerbaar bij voorraad worden verklaard.
Beslissing
Het hof:
- bekrachtigt het tussen partijen gewezen vonnis van de kantonrechter in de rechtbank Rotterdam, zitting houdende te Rotterdam van 25 augustus 2017;
- veroordeelt [appellante] in de kosten van het geding in hoger beroep, aan de zijde van Stad Holland tot op heden begroot op € 716,-- aan griffierecht en € 1.074,-- aan salaris advocaat;
- verklaart dit arrest ten aanzien van de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit arrest is gewezen door mrs. M.J. van der Ven, B.J. Lenselink en D.A. Schreuder en is uitgesproken ter openbare terechtzitting van 29 januari 2019 in aanwezigheid van de griffier.