Uitspraak
GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN
locatie Arnhem, afdeling civiel recht
zaaknummer gerechtshof: 200.345.203
zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem: 422902
arrest van 29 juli 2025
in de zaak van:
[appellant]
die woont in [woonplaats1]
hierna: [appellant]
advocaat: mr. M.J.A. Gaber
tegen:
Achmea Schadeverzekeringen N.V.
die is gevestigd in Apeldoorn
hierna: Achmea
advocaat: mr. A. Robustella
1.Het verloop van de procedure in hoger beroep
1.1.
[appellant] heeft hoger beroep ingesteld bij het gerechtshof (hierna: het hof) tegen het vonnis dat de rechtbank in de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem, (hierna: de rechtbank) op 24 april 2024 tussen partijen heeft uitgesproken. Het verloop van de procedure in hoger beroep blijkt uit:
- de dagvaarding in hoger beroep
- de memorie van grieven
- de memorie van antwoord
- het verslag (proces-verbaal) van de mondelinge behandeling die op 2 juni 2025 is gehouden.
2.De kern van de zaak
2.1.
[appellant] genoot in 2019 een WIA-uitkering op basis van 80-100 % arbeidsongeschiktheid. Op 1 september van dat jaar trad [appellant] in dienst van Balaena B.V. (hierna: Balaena). Balaena heeft bij Achmea voor haar werknemers een aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten. Op 12 december 2019 heeft [appellant] zich ziek gemeld. Na twee jaar wachttijd heeft [appellant] bij Achmea een aanvraag ingediend voor een uitkering op grond van de verzekering. Achmea heeft dekking afgewezen en dus geen uitkering verstrekt. [appellant] is het daar niet mee eens.
2.2.
[appellant] heeft bij de rechtbank gevorderd, samengevat, dat de rechtbank voor recht verklaart dat hij per einde wachttijd arbeidsongeschikt is in de zin van de verzekering en dat hem een verzekeringsuitkering op grond van deze verzekering toekomt. Ook heeft hij gevorderd dat de rechtbank een deskundige benoemt om de omvang van de verzekeringsuitkering vast te stellen op basis van het door het UWV bepaalde arbeidsongeschiktheidspercentage van 100 %, dan wel op basis van een door de rechtbank te bepalen percentage. Ten slotte heeft [appellant] gevorderd Achmea te veroordelen om de door de deskundige vast te stellen maandelijkse verzekeringsuitkering aan hem te betalen met ingang van 12 december 2021, vermeerderd met wettelijke rente en tot betaling van de proceskosten, waaronder de kosten van de deskundige en de nakosten, vermeerderd met wettelijke rente.
2.3.
De rechtbank heeft deze vorderingen afgewezen en [appellant] veroordeeld in de proceskosten. De bedoeling van het hoger beroep is dat de afgewezen vorderingen alsnog worden toegewezen.
2.4.
Het hof laat het vonnis van de rechtbank in stand en zal die beslissing hierna toelichten.
3.De toelichting op de beslissing van het hof
De feiten
3.1.
De rechtbank heeft in rechtsoverwegingen 2.1 tot en met 2.16 een aantal tussen partijen vaststaande feiten opgesomd. Hierover zijn partijen het eens. [appellant] klaagt wel dat de rechtbank niet als feit heeft opgenomen dat, samengevat, namens Balaena is verklaard dat zij wist dat [appellant] minder belastbaar was, dat hij een WIA uitkering genoot en dat hij vrij was het aantal te werken uren zelf in te vullen tot maximaal 30 uur per week. [appellant] biedt van dat laatste ook bewijs van aan. Het hof gaat daaraan voorbij omdat dit gestelde feit voor de beslissing niet van belang is.
3.2.
De rechtbank heeft onder andere delen geciteerd van de offerte die Achmea aan Balaena heeft uitgebracht, de polis en de polisvoorwaarden. Ook de diverse besluiten van het UWV zijn genoemd en de (niet bindende) uitspraak van het KIFID, die voor [appellant] negatief was. Het hof verwijst naar deze overwegingen van de rechtbank en neemt die over. Het vonnis is gepubliceerd. [1]
Uitleg van de verzekering
3.3.
De uitleg van bepalingen in polisvoorwaarden zoals deze, waarover tussen partijen niet is onderhandeld, is met name afhankelijk van objectieve factoren, zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepalingen zijn gesteld, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel en in het licht van de in voorkomend geval bij de polisvoorwaarden behorende toelichting. [2]
3.4.
Voor de uitleg is van belang dat op grond van artikel 7:925 BW Pro een verzekeringsovereenkomst moet strekken tot het doen van een uitkering in geval van een onzeker voorval. Dit wordt ook wel tot uitdrukking gebracht met de woorden “een brandend huis kan niet worden verzekerd”.
3.5.
De verzekering waar het hier om gaat heeft de strekking een uitkering aan werknemers van Balaena te doen die na hun indiensttreding arbeidsongeschikt worden in de zin van de WIA [3] (of meer arbeidsongeschikt worden in de zin van de WIA dan zij al waren). De uitkering van de verzekering strekt in aanvulling op de WIA-uitkering. Dit blijkt allereerst uit de polis waarin de volgende dekkingen worden vermeld:
Inkomen op Peil tot WIA-loongrens
Dekking
De verzekerde met een WIA-uitkering ontvangt van ons een aanvullende
verzekeringsuitkering. Deze dekking vangt het inkomensverlies door
arbeidsongeschiktheid en het (niet) kunnen benutten van de resterende
verdiencapaciteit tot de WIA-loongrens grotendeels op.
Inkomen op Peil tussen WIA-loongrens en max. verz. Jaarloon
Dekking
De verzekerde met een WIA-uitkering ontvangt van ons een aanvullende
verzekeringsuitkering. Deze dekking vangt het inkomensverlies door
arbeidsongeschiktheid en het (niet) kunnen benutten van de resterende
verdiencapaciteit boven de WIA-loongrens grotendeels op.
Inkomen op Peil Excedent
Dekking
Verzekerde met een WIA-uitkering ontvangt van ons een aanvullende
verzekeringsuitkering. Het verzekerd bedrag is hel loon van de verzekerde
dat boven de Excedentdrempel uitkomt. De hoogte van de uitkering is
afhankelijk van het verzekerde dekkingspercentage en van de mate van
arbeidsongeschiktheid.
3.6.
De onlosmakelijke koppeling van de verzekering met de WIA volgt ook uit de omstandigheden die de rechtbank aanhaalt in rechtsoverweging 4.2 van het bestreden vonnis, waarnaar het hof verwijst.
3.7.
Het door de verzekering gedekte onzekere voorval bestaat dus uit het intreden van (een grotere mate van) arbeidsongeschiktheid in de zin van de WIA en het daardoor ontstaan (of groter worden) van gaten en hiaten ten opzichte van de verschillende soorten WIA-uitkeringen (WGA of IVA) en het loon. Die gaten en hiaten worden veroorzaakt doordat de WIA-uitkering een percentage is van het laatste verdiende loon en dit loon bovendien is begrensd tot het maximum WIA-maandloon.
3.8.
Bij zijn andersluidende uitleg legt [appellant] de nadruk op wíe er volgens de polis(voorwaarden) en de offerte zijn verzekerd. Zo noemt de polis als deelnemers “Alle werknemers met een arbeidsovereenkomst voor (on)bepaalde tijd, tenzij er een afstandsverklaring is ondertekend” respectievelijk (bij de Excedent-dekking): “Alle aangemelde werknemers met een arbeidsovereenkomst voor (on)bepaalde tijd en een bruto jaarloon boven de excedentdrempel.” Ook wijst [appellant] op de offerte van Achmea waarin staat “Uw medewerker die al gedeeltelijk in de WIA zit, kunnen wij ook verzekeren”. Beslissend in deze zaak is echter niet zozeer wíe er zijn verzekerd, maar wát er is verzekerd: het ontstaan of groter worden van een WIA-gat of -hiaat.
3.9.
Het feit dat in artikel 4 van Pro de polisvoorwaarden is bepaald dat een werknemer arbeidsongeschikt is als hij door ziekte of gebrek beperkt is te werken en rechtstreeks en medisch objectief is vast te stellen dat de oorzaak ziekte of gebrek is, leidt niet tot een andere uitleg. Anders dan [appellant] betoogt, sluit die definitie in de kern wél aan bij die van arbeidsongeschiktheid in de WIA (de artikelen 4 en 5 voor respectievelijk volledige en duurzame arbeidsongeschiktheid en gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid).
Toepassing op de situatie van [appellant]
3.10.
Wat betreft [appellant] staat vast dat hij ten tijde van het ingaan van de verzekering al arbeidsongeschikt was in de zin van de WIA. Hij was door het UWV ingedeeld in de hoogste arbeidsongeschiktheidsklasse van 80-100% en zijn maandloon overschreed het WIA-maandloon. Het WIA gat/hiaat bestond dus al bij het aangaan van de verzekering en kon niet meer groter worden door een toename van de arbeidsongeschiktheid. Als bijvoorbeeld de arbeidsongeschiktheid zou toenemen naar 90%, zou de WIA-uitkering precies hetzelfde blijven, en daardoor ook het gat tussen uitkering en loon en het verschil tussen het loon en het WIA maandloon. Hetzelfde geldt voor een stijging naar 95% of zelfs 100% arbeidsongeschiktheid. De WIA uitkering zou sowieso niet lager worden, omdat die uitkering was gebaseerd op de hoogste arbeidsongeschiktheidsklasse. Anders gezegd: er zou dan geen extra schade ontstaan. Het gegeven dat [appellant] volgens de arbeidsdeskundige 84,67 % arbeidsongeschikt was en dus nog een restverdiencapaciteit had van 15,37 % maakt dat niet anders.
3.11.
[appellant] betoogt dat hij in september 2019 zich zelf wel in staat voelde tot werken, dat hij niet ziek was, en dat hij toen bij Balaena in dienst is getreden voor een maandloon van € 16.000 voor “op papier” 40 uur per week, maar waarbij hij zelf mocht bepalen hoeveel uren hij elke week zou werken. Ook wijst hij erop dat volgens artikel 7 van Pro de polisvoorwaarden het de werkgever is die tijdens de wachttijd bepaalt of de werknemer ziek is.
3.12.
Die redenering gaat niet op. [appellant] had bij een vorige werkgever al de wachttijd doorlopen en artikel 7 van Pro de polisvoorwaarden bepaalt dat na de wachttijd het UWV het arbeidsongeschiktheidspercentage vaststelt en dat Achmea de vergoeding bepaalt op basis van de uitkering van het UWV. Het bestaan en de mate van arbeidsongeschiktheid was al door het UWV vastgesteld. Dat veranderde op zichzelf niet doordat [appellant] een arbeidsovereenkomst met Balaena aanging. [appellant] heeft zich tijdens de indiensttreding bij Balaena niet bij het UWV hersteld gemeld. In het wijzigingsformulier van 12 september 2019 staat alleen dat hij bij Balaena in dienst treedt voor 40 uur per week en voor een salaris van € 16.000 per maand. Een hersteldmelding bevat dit formulier niet en UWV heeft dat kennelijk ook niet zo opgevat. [appellant] ontving ook geen bericht van het UWV dat de WIA-uitkering was stopgezet en niet is gebleken dat hij daarnaar heeft geïnformeerd. Uit de overgelegde beschikkingen van het UWV blijkt (dan ook) dat [appellant] gerechtigdheid tot een volledige WIA-uitkering al die tijd (ook na indiensttreding bij Balaena) gewoon is blijven doorlopen, waarbij alleen de WIA-uitkering op nihil was gesteld wegens ontvangen looninkomsten. Hij is dus doorlopend arbeidsongeschikt gebleven. De rechtbank heeft dat ook vastgesteld in rechtsoverweging 4.3 van het bestreden vonnis en daaraan toegevoegd dat de in de FML vastgelegde beperkingen en maximale belastbaarheid tot 30 uur ten tijde van de indiensttreding bij Balaena nog steeds golden en dat dit ter zitting ook door [appellant] is erkend. [appellant] stelt dat, anders dan in het contract vermeld en anders dan hij heeft doorgegeven aan het UWV, hij bij Balaena feitelijk niet meer dan 30 uur werkte. Ook als dat juist zou zijn, dan brengt dat mee dat hij werkte overeenkomstig de arbeidsongeschiktheid die eerder was vastgesteld. [appellant] betoogt verder nog dat het doorlopen van de uitkering slechts administratief van aard was, maar hij heeft dat niet onderbouwd, zodat het hof hieraan voorbijgaat.
3.13.
[appellant] voert verder aan dat het UWV hem bij beschikking van 27 maart 2023 met terugwerkende kracht tot 12 december 2019 volledig en duurzaam arbeidsongeschikt heeft bevonden en hem vanaf 5 februari 2021 in aanmerking heeft laten komen voor een IVA-uitkering. Dit leidt echter niet tot een ander oordeel. Want ook dan blijft staan dat geen sprake is geweest van het ontstaan of de toename van een WIA-gat of -hiaat na de totstandkoming van de verzekering. Dit gat/het hiaat was al maximaal bij het aangaan van de verzekering.
3.14.
Artikel 54 van Pro de polisvoorwaarden is niet van toepassing omdat die bepaling ziet op het geval dat Balaena ná het afsluiten van de verzekering gedeeltelijk arbeidsongeschikten aanneemt. Die situatie is hier niet aan de orde, zo erkende [appellant] tijdens de mondelinge behandeling.
3.15.
[appellant] erkent ook dat artikel 17 van Pro de polisvoorwaarden hier niet aan de orde is, dus ook die bepaling kan verder onbesproken blijven.
3.16.
Het gegeven dat de verzekering volgens [appellant] valt onder het bereik van artikel 4 lid 4 WMK Pro [4] en het Convenant toegang tot aan arbeid gerelateerde verzekeringen (het zogenoemde Van Leeuwen Convenant) leidt niet tot een andere beoordeling. Want als dat zou meebrengen dat alle (aangemelde) werknemers zonder keuring verzekerd (moeten) zijn, dan laat dit onverlet dat voor de werknemer die al bij het aangaan van de verzekering voor 80-100 % in de WIA zit met een laatstverdiend loon van boven het WIA-maandloon er geen verzekerde gebeurtenis meer kan intreden. En dat geldt voor [appellant] .
3.17.
Het hof deelt ten slotte het oordeel van de rechtbank dat [appellant] zich niet met succes kan beroepen op een vermeende toezegging van Achmea. Het hof verwijst naar en neemt over wat de rechtbank heeft overwogen in rechtsoverweging 4.9. Daartegen heeft [appellant] geen zelfstandige bezwaren aangevoerd. Tegen het oordeel van de rechtbank dat Achmea aanvankelijk onterecht uitging van arbeidsgeschiktheid van [appellant] voert [appellant] het hiervoor verworpen uitgangspunt aan dat hij arbeidsgeschikt was bij aanvang van de verzekeringsovereenkomst. Dat gaat dus niet op.
De conclusie
3.18.
Alle bezwaren van [appellant] tegen het bestreden vonnis gaan niet op. Het bewijsaanbod van [appellant] mist relevantie.
3.19.
Het hoger beroep slaagt niet. Omdat [appellant] in het ongelijk zal worden gesteld, zal het hof [appellant] tot betaling van de proceskosten in hoger beroep veroordelen. Onder die kosten vallen ook de nakosten die nodig zijn voor de betekening van de uitspraak.
3.20.
De proceskostenveroordeling kan ook ten uitvoer worden gelegd als een van partijen de beslissing van het hof voorlegt aan de Hoge Raad (uitvoerbaarheid bij voorraad).
4.De beslissing
Het hof:
4.1.
bekrachtigt het vonnis van de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem, van 24 april 2024;
4.2.
veroordeelt [appellant] tot betaling van de volgende proceskosten van Achmea:
€ 798,- aan griffierecht
€ 2.428,- aan salaris van de advocaat van Achmea (2 procespunten x het toepasselijke tarief II);
4.3.
verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad;
4.4.
wijst af wat verder is gevorderd.
Dit arrest is gewezen door mrs. L. Janse, A.E.F. Hillen en Th.C.M. Willemse, en is door de rolraadsheer in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 29 juli 2025.