ECLI:NL:GHARL:2023:6858

Uitspraak

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN

locatie Arnhem, afdeling civiel

zaaknummer gerechtshof 200.252.255

zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem, C/05/315178

arrest van 15 augustus 2023

in de zaak van

1. de coöperatie

Coöperatie VGZ U.A.,

2. de naamloze vennootschap

VGZ Zorgverzekeraar N.V.,

3. de naamloze vennootschap

IZZ Zorgverzekeraar N.V.,

4. de naamloze vennootschap

IZA Zorgverzekeraar N.V.,

5. de naamloze vennootschap

N.V. Zorgverzekeraar UMC,

6. de naamloze vennootschap

N.V. VGZ Cares,

7. de naamloze vennootschap

N.V. Univé Zorg,

alle gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem,

appellanten,

in eerste aanleg: gedaagden in conventie, eiseressen in reconventie,

hierna: VGZ,

advocaat: mr. A.T.H.J. Mingels,

tegen:

de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
MediReva B.V.,

gevestigd te Maastricht,

geïntimeerde,

in eerste aanleg: eiseres in conventie, gedaagde in reconventie,

hierna: MediReva,

advocaat: mr. I.M.C.A. Reinders Folmer.

1.Het verloop van de procedure in hoger beroep

1.1.

Het hof heeft in het tussenarrest van 2 augustus 2022 het Zorginstituut Nederland (hierna: het Zorginstituut) benoemd als deskundige. Het Zorginstituut heeft zijn rapport op 20 december 2022 ingediend bij het hof. MediReva heeft vervolgens een memorie na deskundigenbericht genomen en VGZ een antwoordmemorie na deskundigenbericht. Hierna hebben partijen het hof gevraagd opnieuw arrest te wijzen.

2.De verdere beoordeling van het hof

Het deskundigenbericht van het Zorginstituut

2.1.

Het hof heeft in zijn tussenarrest het Zorginstituut de volgende vragen voorgelegd:

1. Vallen lijmrestverwijderaars die worden ingezet tijdens het verwijderen van de stomaplak om beschadigingen van de huid of pijnsensaties bij de patiënt te voorkomen, naar uw opvatting binnen de vergoeding van het basispakket (vallen lijmrestverwijderaars daarmee binnen de reikwijdte van de wettelijke omschrijving van de hulpmiddelenzorg (artikel 2.11 lid 1 Rzv), en wilt u uw antwoord motiveren?

2. Is toepassing van lijmrestverwijderaars bij de verwijdering van stomaplakken in de casussen zoals omschreven in par. 6 van de inleidende dagvaarding, in de periode 2013-2015, respectievelijk heden in overeenstemming met de stand van de wetenschap en praktijk, zoals bedoeld in artikel 2.1 lid 2 Bzv? Als het antwoord voor beide momenten anders zou zijn, graag dit verschil toelichten. Wilt u daarbij ingaan op de eisen die volgen uit het functioneringsgericht voorschrijven van hulpmiddelen? Wilt u ook ingaan op de complicaties die in de praktijk worden ondervonden bij het uitvoeren van evidence-based onderzoek naar de inzet van hulpmiddelen en de mogelijkheden van andere onderzoekdesigns die behulpzaam kunnen zijn bij het vaststellen of en zo ja in welke omstandigheden het voorschrijven van lijmoplossende middelen tot het verzekerde pakket van stomapatiënten behoren? Hoe beoordeelt u de stelling van VGZ dat de lijmrestverwijderaar een schoonmaakmiddel is?

3. Kunt u dit per groep toelichten:

(a) Kwetsbare huid bij COPD patiënt met prednison gebruik;

(b) Frequente plakwisselingen bij bijvoorbeeld lekkages;

(d) Huidlaesies;

(e) Exantheem;

(f) Pyoderma Gangrenosum;

(g) Granulomen;

(h) Chemotherapie behandeling;

(i) Bloeding huid onder huidplak ten gevolge van letsel met gebruik van antistolling;

(j) Folliculitis;

(k) Schimmelinfectie huid;

(l) Baby’s / kleine kinderen met teer huidje;

(m) Oude mensen met dunne droge huid.

4. Toepassing van lijmrestverwijderaars in de door MediReva aan de orde gestelde casussen is gedurende vele jaren door VGZ als verzekerde zorg vergoed. Het hof begrijpt dat andere zorgverzekeraars de hier bedoelde zorg wel vergoeden. VGZ heeft echter besloten deze zorg vanaf 2013 niet meer te vergoeden, zonder dat er evenwel sprake is van een (materiële) wetswijziging die daartoe noopt. Kunt u in uw antwoord betrekken, waarom deze vorm van zorg tot voor kort probleemloos als verzekerde zorg werd aangemerkt en dat daarover thans kennelijk debat mogelijk is?

5. MediReva heeft verdedigd dat voor de door haar bedoelde groep stomapatiënten een lijmrestverwijderaar noodzakelijk is bij het verwijderen van de stomaplak, omdat anders de huid van de patiënt te zeer beschadigt of de patiënt te veel pijn heeft. VGZ heeft die stelling aldus betwist dat in zo’n geval een washandje met lauw water voldoende effectief is. Bestaat er een aanvaardbaar alternatief en/of een goudenstandaardbehandeling, zoals het washandje met lauw water? Wilt u uw antwoord motiveren?

6. Geeft uw onderzoek aanleiding voor het maken van andere opmerkingen?

2.2.

Het Zorginstituut heeft als antwoord op vraag 1 gegeven dat lijmrestverwijderaars zijn bedoeld om kleefstoffen te verwijderen. Zij zijn naar het oordeel van het Zorginstituut aan te merken als schoonmaakmiddelen. Omdat de regelgever schoonmaakmiddelen expliciet heeft uitgesloten van een aanspraak op vergoeding en huidbeschermende middelen voor stomapatiënten expliciet onder de aanspraak heeft gebracht, is er naar het oordeel van het Zorginstituut geen ruimte voor een “tussencategorie”, waarbij een schoonmaakmiddel dat wordt ingezet om beschadiging van de huid/pijnsensaties te voorkomen kan worden verstrekt onder de reikwijdte van artikel 2.11 lid 1 Regeling zorgverzekering (hierna: Rzv). Het Zorginstituut is daarom niet toegekomen aan beantwoording van de vragen 2 en 3. Als antwoord op vraag 4 heeft het Zorginstituut opgemerkt dat hem niet bekend is dat VGZ lijmrestverwijderaars wel heeft vergoed vanuit de basisverzekering en dat het geen signalen heeft gekregen dat andere zorgverzekeraars lijmrestverwijderaars wel vergoeden vanuit de basisverzekering. Als antwoord op vraag 5 heeft het Zorginstituut vermeld dat het ziet dat het gebruik van een washandje/gaasje met lauw water om de stomaplak te verwijderen wel wordt genoemd in bijvoorbeeld informatie over patiëntenzorg. Het Zorginstituut kan echter geen sluitend antwoord geven op de vraag wat de gouden standaard is bij het verwijderen van de stomaplak. Deze praktische zaken staan vaak niet beschreven in richtlijnen en protocollen. Het Zorginstituut is daarnaast ook niet inhoudelijk betrokken bij het opstellen van deze documenten door het veld.

2.3.

Partijen zijn in hun memories na deskundigenbericht ingegaan op het rapport van het Zorginstituut. Daaraan zal het hof hieronder aandacht besteden. Het hof stelt daarbij voorop dat aan het deskundigenbericht van het Zorginstituut, zeker voor wat betreft de beantwoording van de eerste door het hof gestelde vraag, beperkte betekenis voor de hierna te noemen beslissingen toekomt. Dit is mede veroorzaakt door de beperkte wijze waarop het instituut heeft aangegeven de vragen te kunnen beantwoorden, waarbij het zich beroept op zijn wettelijke taak.

Huidbeschermend middel

2.4.

Uitgangspunt voor de verdere beoordeling van dit geschil is dat er onder de groep stomapatiënten patiënten zijn bij wie de huid zo gevoelig is dat zij geheel of gedeeltelijk loslaat als de stomaplak wordt verwijderd (stripeffect) of dat de patiënten ernstige pijn hebben als de plak wordt verwijderd. MediReva heeft daarover gesteld dat de lijmrestverwijderaar daardoor een trauma bij de stomapatiënt voorkomt. Zou bij deze patiënten geen maatregel worden getroffen om de huidloslating te voorkomen, dan zouden zij in een vicieuze cirkel terecht komen, waarin de huid steeds verder beschadigt, met alle extra kosten van dien. Volgens MediReva hebben 575 patiënten van haar ongeveer 2.300 patiënten last van een gevoelige huid, zoals hier bedoeld. Niet in geschil is dat de door MediReva geleverde lijmrestverwijderaars effectief zijn in het voorkomen van huidloslating en te heftige pijnsensaties bij verwijdering van de stomaplak. De stomaplak wordt dan in een voorzichtige beweging verwijderd terwijl de lijm door met een doekje met lijmrestverwijderaar te deppen oplost. Zo wordt een te grote mechanische belasting van de huid voorkomen. VGZ stelt dat de huidloslating en pijnsensaties ook kunnen worden voorkomen door het gebruik van een washandje (of gaasje) dat met lauwwarm water vochtig is gemaakt, dus met een methode die zonder hulpmiddel in de zin van de Zorgverzekeringswet kan worden uitgevoerd.

2.5.

Onderscheiden moet worden tussen het gebruik van een lijmrestverwijderaar om na het verwijderen van de plak de gezonde huid schoon te maken (een schoonmaakmiddel) en een lijmrestverwijderaar die noodzakelijk is om de plak te verwijderen zonder de gevoelige huid te beschadigen of om te veel pijn bij de patiënt te voorkomen. In de laatste functie wordt de lijmrestverwijderaar functioneringsgericht ingezet als een huidbeschermend middel ten behoeve van stomapatiënten: het voorkomt dat de huid van stomapatiënten loslaat en dat de huid te veel pijn doet. Op deze manier gebruikt valt de lijmrestverwijderaar op grond van art. 2.11 lid 3 sub b Rzv als hulpmiddel onder de te verzekeren prestatie. Uit de toelichting (Staatscourant 2010/11513, p. 8) blijkt dat de daar opgenomen opsomming van huidbeschermende middelen (beschermfilm, -poeder, -pasta, crèmes en tissues) door het gebruik van het woord
“zoals”niet limitatief is. Een huidbeschermende lijmrestverwijderaar kan daarom niet uit het verzekerd pakket worden geweerd met het argument dat zij niet als zodanig is genoemd in de toelichting op artikel 2.11 lid 3 sub b Rzv. Het hof volgt VGZ dan ook niet dat huidbeschermende middelen beperkt zouden zijn tot middelen die de huid soepel en waterafstotend houden en het pH-niveau op peil houden of een beschermfilm over de huid creëren. Een dergelijke beperking blijkt niet uit tekst en toelichting van artikel 2.11 lid 3 sub b Rzv en verdraagt zich niet met het systeem van functioneringsgericht voorschrijven. Op pagina 7 van de toelichting is opgemerkt dat noodzakelijke toebehoren tot het verzekerd pakket behoren. Omdat het gebruik van de lijmrestverwijderaar noodzakelijk is ter bescherming van de gevoelige huid, valt de lijmrestverwijderaar onder de categorie huidbeschermende middelen voor stomapatiënten die behoren tot de te verzekeren prestatie.

2.6.

Het hof volgt daarom niet de te beperkte uitleg van artikel 2.11 lid 3 sub b Rzv die het Zorginstituut voorstaat. Het hof stelt daarbij vast dat de beantwoording door het Zorginstituut van de door het hof gestelde eerste vraag beperkt is door de kennelijk toegepaste herformulering, te weten dat lijmrestverwijderaars zijn bedoeld om kleefstoffen te verwijderen en naar het oordeel van het Zorginstituut zijn aan te merken als schoonmaakmiddelen. Daarbij is niet kenbaar aandacht geschonken aan de toevoeging in de vraagstelling van het hof dat het betrof: ‘lijmrestverwijderaars die worden ingezet tijdens het verwijderen van de stoma-plak om beschadigingen van de huid of pijnsensaties bij de patiënt te voorkomen.’ De opmerking dat er geen ruimte is voor “een tussencategorie” als hiervoor onder 2.2 is weergegeven, miskent dat dit niet de voorgelegde vraag betrof en dat het hier niet gaat om een ‘tussencategorie’ maar een categorie die naar het oordeel van het hof rechtstreeks onder de regeling valt. Daarbij tekent het hof aan dat het Zorginstituut in dit verband heeft aangegeven dat het bij nader inzien terugkomt van een in 2012 gegeven advies van zijn rechtsvoorganger, het CVZ, waarbij removerdoekjes die ook tot doel hadden de buikplak (van stomapatiënten) te verwijderen zonder de huid te beschadigen, destijds zijn aangemerkt als reinigingsgaasjes en daarmee kennelijk wel voor vergoeding in aanmerking konden komen (zie rechtsoverweging 4.10 van het tussenvonnis van 6 december 2017). Tegen deze rechtsoverweging heeft VGZ geen voldoende concrete grief gericht. Grief 2 (gericht tegen de rechtsoverwegingen 4.6 – 4.11) beperkt zich blijkens de toelichting waarnaar VGZ verwijst (paragraaf II van de memorie van grieven) tot andere onderwerpen dan hier aan de orde. Ook MediReva heeft de grief kennelijk als zodanig beperkt opgevat (memorie van antwoord randnummers 40 – 42). Het staat het Zorginstituut op zichzelf vrij van een eerder ingenomen standpunt terug te komen, maar dan had wel een (adequate en overtuigende) motivering voor de hand gelegen die hier ontbreekt. Het hof gaat ook daarom aan de beantwoording door het Zorginstituut van de eerste vraag voorbij. Het hof is het voorts eens met hetgeen de rechtbank heeft overwogen in de rechtsoverwegingen 4.9, 4.10 en 4.11 van het tussenvonnis van 6 december 2017.

2.7.

De rechtbank heeft vervolgens onderzocht of het gebruik van lijmrestverwijderaars bij stomapatiënten met een gevoelige huid voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk (artikel 2.1 lid 2 Besluit zorgverzekering, hierna: Bzv). Het hof neemt over en maakt tot het zijne wat de rechtbank hierover heeft opgemerkt in rechtsoverwegingen 4.13-4.16 en 4.20 van het tussenvonnis van 6 december 2017.

2.8.

Het Zorginstituut kan geen antwoord geven op de vraag of er een gouden standaard (standaardbehandeling of gebruikelijke behandeling) is bij het verwijderen van de stomaplak bij een gevoelige huid. Het Zorginstituut ziet dat het gebruik van een washandje/gaasje met lauw water om de stomaplak te verwijderen wel wordt genoemd in informatie over patiëntenzorg. Het Zorginstituut deelt deze kwestie in bij de groep praktische zaken, die vaak niet staan beschreven in richtlijnen en protocollen (antwoord op vraag 5). Dit betekent dat als het standpunt van VGZ en het Zorginstituut wordt gevolgd stomapatiënten met een gevoelige huid die tot 2013 gebruik maakten van een lijmrestverwijderaar waarvan in de praktijk is gebleken dat zij effectief is en gezondheidswinst oplevert en waarvan de effectiviteit wordt ondersteund door publicaties en door schriftelijke en getuigenverklaringen in deze procedure, vanaf 2013 moeten terugvallen op een methode (het lauwwarme washandje), waarover in het geheel niet bekend is of zij effectief is, terwijl evenmin bekend is of het lauwwarme washandje de standaard- of gebruikelijke behandeling is en zo nee, welke behandeling dat dan wel is. Dat zou volgens het Zorginstituut immers een praktische zaak zijn die niet in protocollen en richtlijnen is opgenomen. Dit onderwerp is tijdens de mondelinge behandeling op 20 november 2020 aan de orde geweest (p. 9 van het proces-verbaal). Ook VGZ kon toen niet aangeven op welk medisch gezag zij verdedigde dat een lauwwarm washandje even effectief was als de lijmrestverwijderaar of tenminste effectief genoeg om als standaardbehandeling te kunnen worden beschouwd. De rechtbank heeft op overtuigende manier gemotiveerd dat gebruik van poeders, pasta’s en films voor het verwijderen van de stomaplak van de gevoelige huid niet kan gelden als de standaardbehandeling (rechtsoverwegingen 2.14-2.15 van het eindvonnis, waartegen niet is gegriefd).

2.9.

Onder deze omstandigheden is het niet aanvaardbaar dat VGZ de lijmrestverwijderaar als huidbeschermend middel bij de verwijdering van de stomaplak van de gevoelige huid niet meer ziet als onderdeel van de te verzekeren prestatie op basis van het argument dat het bewijs voor de effectiviteit van deze behandeling van onvoldoende niveau zou zijn. Ook al is het op de medische wetenschap en praktijk gebaseerde bewijs mogelijk niet van hoog niveau, het is in ieder geval bepaald overtuigender dan de in feite niet uitgewerkte stelling dat een lauwwarm washandje ook wel voldoet. Al hetgeen VGZ heeft aangevoerd in hoofdstuk IV van haar memorie van grieven loopt daarop vast.

2.10.

Hiermee onderscheidt deze zaak zich van de geschillen over de omvang van het verzekerd pakket die doorgaans aan de rechter worden voorgelegd. Die gaan immers veelal over de vraag of er zodanig overtuigend medisch-wetenschappelijk bewijs is voor de effectiviteit van een innovatieve of experimentele behandeling naast de standaardbehandeling om deze ook tot de te verzekeren prestatie toe te laten. Wil de rechter in dergelijke zaken afwijken van het advies van het Zorginstituut, dan heeft hij een verhoogde motiveringsplicht. In dit geval laten VGZ en het Zorginstituut er onduidelijkheid over bestaan wat de standaardbehandeling is en is er geen medisch-wetenschappelijk bewijs voorhanden over de effectiviteit van de door VGZ voorgestelde behandeling (het lauwwarme washandje). Dan brengt een logische uitleg van het wettelijk stelsel mee dat de bestaande, effectief gebleken behandeling (de lijmrestverwijderaar) niet van de te verzekeren prestatie mag worden uitgesloten op basis van de stelling dat het bewijs van onvoldoende hoog niveau zou zijn. Integendeel, er is alle aanleiding te concluderen dat de behandeling met een lijmrestverwijderaar de standaardbehandeling voor verwijdering van de stomaplak van een gevoelige huid is. Al hetgeen VGZ heeft opgemerkt in hoofdstuk V van haar memorie van grieven slaagt daarom niet.

2.11.

Bovendien deelt het hof niet de argumenten van VGZ dat het door MediReva gepresenteerde bewijsmateriaal van onvoldoende niveau is om de effectiviteit van het gebruik van de lijmrestverwijderaar bij het verwijderen van de stomaplak van de gevoelige huid aan te tonen. Daarbij zoekt het hof aansluiting bij de opmerking van het Zorginstituut dat het hier gaat om praktische zaken die vaak niet beschreven staan in richtlijnen en protocollen. Het gaat om een eenvoudig, praktisch aspect van het geheel van behandelingsfacetten van patiënten met een stoma. Het bewijs van de effectiviteit van de inzet van lijmrestverwijderaar kan dan ook worden aangetoond aan de hand van ervaringen uit de dagelijkse praktijk die bij voorkeur worden verzameld en besproken in artikelen of, zoals in deze procedure, worden toegelicht aan de hand van schriftelijke en getuigenverklaringen van personen die met dit behandelingsonderdeel ervaring hebben. Het hof neemt al hetgeen de rechtbank daarover heeft beslist in de rechtsoverwegingen 2.22 tot en met 2.27 van het eindvonnis over en maakt het tot het zijne, ook ten aanzien van de indicatiegebieden uit de lijst van MediReva (rechtsoverweging 2.24). VGZ heeft de kans gehad om in contra-enquête getuigen te laten horen die de visie van MediReva niet delen. Zij heeft daarvan afgezien. Er is daarom geen bewijsmateriaal dat de stellingen van MediReva tegenspreekt.

2.12.

In dat verband verwerpt het hof ook het argument van VGZ dat door de lijmrestverwijderaar toe te laten tot de verzekerde prestatie in alle gevallen waarin de patiënt een gevoelige huid heeft, er meer patiënten(groepen) aanspraak kunnen maken op vergoeding van de lijmrestverwijderaar dan op de MediReva-lijst voorkomen. VGZ had dat argument verder moeten uitwerken. Dat heeft zij niet gedaan, zodat het hof eraan voorbijgaat. Uit rechtsoverweging 2.24 van het eindvonnis blijkt dat de rechtbank zich immers bij de waardering van het bewijs heeft beperkt tot de door MediReva gehanteerde lijst. Dat de getuigen over sommige indicatiegebieden van de MediReva-lijst hebben verklaard dat niet in alle gevallen sprake is van een gevoelige huid en dus niet in alle gevallen gebruik van een lijmrestverwijderaar geïndiceerd is, betekent niet dat de MediReva-lijst niet bruikbaar is. Daarmee zou een te strenge eis worden gesteld ten aanzien van de opsomming van indicatiegebieden. Er moet op worden vertrouwd dat de zorgverlener alleen dan lijmrestverwijderaar voorschrijft als er daadwerkelijk sprake is van een gevoelige huid door loslating of pijnsensaties bij verwijdering van de stomaplak.

2.13.

Er zijn geen aanwijzingen dat de inzichten over de effectiviteit van het gebruik van lijmrestverwijderaar bij het losmaken van de stomaplak van een gevoelige huid de afgelopen jaren aan verandering onderhevig is geweest. Dit betekent dat al het voorgaande geldt voor de jaren 2013, 2014 en 2015, maar ook voor de jaren daarna. Het beroep van VGZ op het temporele element slaagt niet.

2.14.

Uit de door MediReva overgelegde publicaties blijkt dat patiënten in geldnood zijn gekomen, doordat zij de lijmrestverwijderaar zelf moesten betalen. Tijdens de mondelinge behandeling heeft MediReva bovendien vermeld dat zij de kosten van de lijmrestverwijderaar bij een aantal patiënten niet in rekening brengt, wetende dat zij dat niet kunnen betalen. Die stelling heeft VGZ onvoldoende weersproken met haar enkele stelling dat lijmrestverwijderaar goedkoop is en door de patiënt zelf kan worden betaald. Dit aanvullende argument van VGZ is daarom evenmin overtuigend.

2.15.

Uit al het voorgaande volgt dat er geen noodzaak bestaat tot het laten uitvoeren van vervolgonderzoek en dat het hof een eindoordeel kan geven over het geschil. Het voorgaande brengt verder mee dat alle grieven van VGZ falen en dat de aangevallen vonnissen moeten worden bekrachtigd. Het hof zal overeenkomstig artikel 355 Rv de zaak terugverwijzen naar de rechtbank in de stand waarin het geding zich bevond.

De conclusie

2.16.

Het hoger beroep slaagt niet. Omdat VGZ in het ongelijk zal worden gesteld, zal het hof VGZ tot betaling van de proceskosten in hoger beroep veroordelen. Daaronder vallen niet de kosten van het Zorginstituut, omdat het geen honorarium in rekening heeft gebracht (rechtsoverweging 2.13 van het tussenarrest van 2 augustus 2022). Onder die kosten vallen wel de nakosten die nodig zijn voor de betekening van de uitspraak en de wettelijke rente daarover. De rente is verschuldigd vanaf veertien dagen na die betekening.^[1]

2.17.

De proceskostenveroordeling in deze uitspraak kan ook ten uitvoer worden gelegd als een van partijen de beslissing van het hof voorlegt aan de Hoge Raad (uitvoerbaarheid bij voorraad).

3.De beslissing

Het hof:

3.1.

bekrachtigt de vonnissen van de rechtbank Gelderland van 6 december 2017 en
31 oktober 2018;

3.2.

verwijst de zaak terug naar de rechtbank Gelderland in de stand waarin het geding zich bevindt;

3.3.

veroordeelt VGZ tot betaling van de volgende proceskosten van MediReva:

€ 5.382,- aan griffierecht

€ 17.264,- aan salaris van de advocaat van MediReva (4 procespunten x appeltarief VI);

3.4.

verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit arrest is gewezen door mrs. F.J. de Vries, M.F.J.N. van Osch en Chr.H. van Dijk, en is door de rolraadsheer in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 15 augustus 2023.