Uitspraak
14 november 2002
GERECHTSHOF TE AMSTERDAM
VIERDE MEERVOUDIGE BURGERLIJKE KAMER
ARREST
in de zaak van:
1. De onderlinge waarborgmaatschappij O.W.M. ZORGVERZEKERAAR "DSW" U.A., gevestigd te Schiedam,
2. De onderlinge waarborgmaatschappij O.W.M. ONDERLINGE ONVZ ZIEKENFONDS U.A., gevestigd te Houten,
3. De stichting STICHTING CENTRALE ZORGVERZEKERAARS GROEP ZIEKENFONDS, gevestigd te Tilburg,
4. De onderlinge waarborgmaatschappij O.W.M. OZ ZORGVERZEKERIN-GEN U.A., gevestigd te Breda,
5. De onderlinge waarborgmaatschappij O.W.M. AMICON ZORGVERZE-KERAAR ZIEKENFONDS U.A., gevestigd te Wageningen,
6. De onderlinge waarborgmaatschappij O.W.M. "SR ZORGVERZE-KERAAR" U.A., gevestigd te Rotterdam,
APPELLANTEN,
procureur: mr. A.J.H.W.M. Versteeg,
t e g e n
de maatschap MEDISCHE MAATSCHAP IJSSELSTEIN,
gevestigd te IJsselstein,
GEÏNTIMEERDE,
procureur: mr. G.C. Endedijk.
1. Het geding in hoger beroep
Appellanten worden hierna gezamenlijk de ziekenfondsen genoemd, en geïntimeerde wordt hierna aangeduid als de maatschap (enkelvoud) dan wel de huisartsen (meervoud).
Bij dagvaarding van 9 juli 2002 zijn de ziekenfondsen in hoger beroep gekomen van een vonnis van de voorzieningenrechter in de rechtbank te Utrecht van 13 juni 2002, in deze zaak onder num-mer 145446/KGZA 02-472 gewezen tussen de ziekenfondsen als eisers en de maatschap als gedaag-de. De appèldagvaarding bevat de grieven.
De ziekenfondsen hebben overeenkomstig de appèldagvaarding vijf grieven aangevoerd en geconcludeerd dat het hof het vonnis waarvan beroep zal vernie-tigen en alsnog hun vorderingen zal toewijzen, met veroordeling van de maatschap in de kosten van het geding in beide instan-ties.
Daarop heeft de maatschap bij memorie van antwoord de grieven bestreden en geconcludeerd tot bekrachtiging van het vonnis, met veroordeling van de ziekenfondsen in de kosten van - naar het hof begrijpt - het hoger beroep.
Partijen hebben op 18 oktober 2002 de zaak doen bepleiten, de ziekenfondsen door hun procureur en de maatschap door mr. E.J.C. de Jong, advocaat te Utrecht. De pleitnotities zijn door beide partijen overgelegd. Door de maatschap is nog een drietal producties overgelegd.
Ten slotte hebben partijen arrest gevraagd op de stukken van beide instanties.
2. Grieven
Voor de grieven van de ziekenfondsen wordt verwezen naar de appèldagvaarding.
3. Feiten
De voorzieningenrechter heeft in het bestreden vonnis in r.o. 2.1 t/m 2.8 een aantal feiten als in deze zaak vaststaand aange-merkt. Behoudens ten aanzien van onderdeel 2.3, waartegen grief 1 is gericht en waarop het hof voor zover nodig hieronder terugkomt, bestaat daaromtrent geen geschil zodat ook het hof van die feiten zal uitgaan.
4. Beoordeling
4.1. Het gaat in deze zaak om het volgende.
a. De ziekenfondsen zijn alle toegelaten ziekenfondsen in de zin van artikel 34 Ziekenfondswet Pro (Zfw). Zij zijn op grond van die wet verplicht de bij hen verzekerde personen te doen voorzien van verstrekkingen in natura, waaronder huisartsen-zorg. Daartoe sluiten de ziekenfondsen medewerkersovereen-komsten in de zin van artikel 44 Zfw Pro met zorgaanbieders, waaronder huisartsen. De verzekerde personen kunnen in beginsel slechts een zorgaanbieder kiezen waarmee hun ziekenfonds een medewerkersovereenkomst heeft gesloten.
b. Een huisarts kan voor elke bij hem als patiënt ingeschreven ziekenfondsverzekerde aan het desbetreffende ziekenfonds het zogenaamde abonnementstarief in rekening brengen: dat is een vaste vergoeding per jaar, ongeacht het aantal en de aard van de behandelingen. Aan particulier verzekerde patiënten kan de huisarts een tarief per verrichting in rekening brengen. In sommige gevallen kan een huisarts, indien zich een ziekenfonds-verzekerde patiënt tot hem wendt en er tussen de huisarts en het ziekenfonds waarbij de patiënt is verzekerd geen medewerkersovereenkomst bestaat, het zogenaamde passantentarief in rekening brengen, dat gelijk is aan het tarief voor particuliere patiënten.
c. Krachtens de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) worden de (maximum)tarieven voor de onder de wet vallende organen voor gezondheidszorg goedgekeurd of vastgesteld door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG). Voor huisartszorg heeft het CTG tariefbeschikkingen met maximumtarieven vastgesteld, waaronder een beschikking voor huisartszorg aan ziekenfondsverzekerden (met het abonnementstarief en het passantentarief) en een beschikking voor huisartszorg aan niet-ziekenfondsverzekerden (met het particuliere tarief).
d. De leden van de maatschap zijn vrij gevestigde huisartsen in IJsselstein. Zij hebben zowel ziekenfondsverzekerden als particulier verzekerden als patiënten. Tussen de huisartsen en hun patiënten bestaan behandelingsovereenkomsten als bedoeld in artikel 7:446 BW Pro.
e. Per 1 januari 1992 is, teneinde onderlinge concurrentie en marktwerking tussen de ziekenfondsen mogelijk te maken, de territoriale begrenzing van de werkgebieden van de zieken-fondsen opgeheven. Als gevolg daarvan kunnen ziekenfondsen hun diensten in heel Nederland aanbieden en kunnen ziekenfonds-verzekerden een keuze maken uit over heel Nederland verspreide ziekenfondsen.
Tevens is per 1 januari 1992 de tot dan toe bestaande verplichting voor ziekenfondsen komen te vervallen om met alle binnen hun regio gevestigde huisartsen medewerkers-overeenkomsten aan te gaan.
f. De in dit geding optredende ziekenfondsen zijn alle gevestigd buiten de regio waarin de huisartsen van de maatschap werkzaam zijn; vanuit de maatschap bezien zijn zij "verre ziekenfondsen", vanuit de ziekenfondsen bezien zijn de huisartsen van de maatschap "verre huisartsen".
g. Tussen de in dit geding optredende ziekenfondsen en huisartsen hebben medewerkersovereenkomsten bestaan. De huisartsen hebben echter in de loop van 2001 aan de ziekenfondsen medegedeeld dat zij de overeenkomsten niet zullen verlengen (geen nieuwe overeenkomsten zullen aangaan), omdat zij naar hun oordeel te veel contacten hebben te onderhouden met vele ziekenfondsen in het land waardoor een te grote hoeveelheid administratieve rompslomp is ontstaan; zij handhaven daarom alleen nog de overeenkomsten met de ziekenfondsen in de eigen regio. Inmiddels zijn alle medewerkersovereenkomsten van de huisartsen met de in het geding optredende ziekenfondsen in de loop van 2002 beëindigd.
h. De huisartsen hebben aan hun patiënten die bij de verre ziekenfondsen waren verzekerd een brief doen toekomen waarin zij in kennis werden gesteld van de aanstaande beëindiging van de medewerkersovereenkomsten tussen hun ziekenfonds en hun huisarts. In die brief werden aan de patiënten drie mogelijkheden voorgehouden:
1. U blijft bij uw huisarts. Deze berekent u het particuliere tarief en u declareert deze kosten bij uw ziekenfonds. Het is overigens niet zeker of uw verzekeraar de kosten ook gaat vergoeden.
2. U blijft bij uw huisarts en u verzekert zich bij één van de bovengenoemde ziekenfondsen (adressen zie bijlage). U blijft dan gewoon ingeschreven als ziekenfondsverzekerde bij uw huisarts. (...)
3. U kiest een andere huisarts die wel een contract heeft met uw verzekeraar.
4.2. In dit kort geding vorderen de ziekenfondsen, kort samengevat: (a) een verbod aan de huisartsen hun patiënten nog langer op te roepen zich in te schrijven bij met name genoemde ziekenfondsen, (b) een verbod aan de huisartsen om voor verleende diensten aan hun ziekenfondsverzekerde patiënten een ander tarief in rekening te brengen dan voor ziekenfonds-verzekerden, en (c) een gebod om aan wie zij eerder een oproep hebben gedaan zich te laten overschrijven naar een ander ziekenfonds, een brief te sturen waarin wordt vermeld dat de oproep onrechtmatig was en dat het geadresseerden vrijstaat zich in te schrijven bij een ziekenfonds naar keuze.
De voorzieningenrechter heeft de vorderingen afgewezen. Daartegen richt zich het hoger beroep.
4.3. Het hof zal eerst grief 3 bespreken, waarin de ziekenfondsen betogen dat de huisartsen jegens de ziekenfondsen onrechtmatig handelen door particuliere tarieven (dan wel het passantentarief) in rekening te brengen aan hun patiënten die bij de in het geding optredende ziekenfondsen zijn verzekerd.
Het gaat hier om de patiënten die gekozen hebben voor optie 1 in de brief van de huisartsen (zie 4.1 sub h), dus patiënten die wel ziekenfondsverzekerd zijn maar wier ziekenfonds geen medewerkersovereenkomst meer heeft met de huisarts van de maatschap bij wie zij patiënt zijn.
4.4. Het CTG heeft in de tariefbeschikkingen voor huisartshulp aan ziekenfondsverzekerden die sedert 1 januari 2002 resp. 1 april 2002 van kracht zijn (nummers 5000-1000-02-2 en -3, respectievelijk producties 48 en 49 in eerste aanleg) uitdrukkelijk bepaald (onder A1): "Het abonnementstarief geldt ook voor ziekenfondsverzekerden die de huisarts regelmatig bezoeken en als zodanig bij die huisarts op naam zijn ingeschreven, zonder dat daaraan een overeenkomst met de zorgverzekeraar van die ziekenfondsverzekerde ten grondslag ligt".
Weliswaar is door de Landelijke Huisartsen Vereniging beroep tegen deze beschikkingen aangetekend bij het College van Beroep voor het Bedrijfsleven, maar voorshands moet van de geldigheid van deze beschikkingen worden uitgegaan nu zij niet zijn geschorst. Voorts brengt redelijke uitleg van de geciteerde bepaling mee - zolang niet door de bestuursrechter anders is beslist - dat deze betrekking heeft op de onder 4.3 bedoelde categorie patiënten. Immers het zinsdeel over de verzekerden die "de huisarts regelmatig bezoeken en als zodanig bij die huisarts op naam zijn ingeschreven" heeft kennelijk betrekking op patiënten die hun eigen huisarts bezoeken, zulks in tegenstelling tot verzekerden die bijvoorbeeld tijdens een vakantie eenmalig of bij wijze van uitzondering een vreemde huisarts bezoeken; in het laatste geval is het passantentarief van toepassing, in het eerste geval het abonnementstarief.
Aangezien artikel 17b lid 2 WTG luidt: "Het is verboden voor een prestatie waarvoor een maximumtarief is goedgekeurd of vastgesteld, een hoger tarief dan het maximumtarief in rekening te brengen", handelen de huisartsen in strijd met dat wettelijk verbod door voor verrichtingen bij de hier bedoelde categorie patiënten in plaats van het abonnementstarief het (hogere) particuliere c.q. passantentarief in rekening te brengen.
4.5. De huisartsen verweren zich met de stelling dat het wettelijk verbod niet strekt tot bescherming van de belangen van de ziekenfondsen, maar tot bescherming van de patiënten die een declaratie ontvangen teneinde te voorkomen dat aan hen een verkeerd of te hoog tarief in rekening wordt gebracht (pleitnota hoger beroep sub 38). Op die grond betogen zij dat zij niet onrechtmatig handelen jegens de ziekenfondsen.
Dit betoog is niet juist. Het stelsel van de Ziekenfondswet en de WTG beoogt de tarieven in de gezondheidszorg binnen zekere grenzen aan banden te leggen, teneinde te voorkomen dat de kosten van de gezondheidszorg een te groot beslag leggen op de publieke middelen. Nu ziekenfondsen voor een groot deel uit de publieke middelen gefinancierd worden en het hun wettelijke taak is om binnen de grenzen van de WTG tot prijsafspraken met de zorgaanbieders (waaronder huisartsen) te komen en aldus de kosten van de gezondheidszorg voor hun verzekerden te vergoeden, is het verbod om hogere tarieven in rekening te brengen dan het krachtens de wet vastgestelde maximumtarief mede in het belang van de ziekenfondsen geschreven.
Bovendien is van belang dat uit de stukken van het geding en de ter zitting verschafte informatie blijkt dat de hier bedoelde categorie patiënten, die van hun huisartsen declaraties ontvangen op basis van het particuliere c.q. passantentarief, deze declaraties doorsturen aan hun ziekenfondsen met het verzoek om ze te vergoeden; aangezien de ziekenfondsen hun verzekerden niet "in de kou willen laten staan", mede gelet op hun wettelijke verplichting hun verzekerden te doen voorzien van geneeskundige verzorging, gaan zij regelmatig over tot vergoeding van deze declaraties. Ook de huisartsen van de maatschap wekken hun patiënten op "bij uw verzekeraar aan de bel te trekken met het verzoek deze nota te betalen" (zie de brieven overgelegd als prod. 4 en 16 in eerste aanleg). Aldus wordt daadwerkelijk een groter beslag op de financiële middelen van de ziekenfondsen gelegd dan krachtens de maximumtarieven toelaatbaar is. Het betoog van de huisartsen dat de ziekenfondsen door deze wijze van declareren geen schade lijden is derhalve ongegrond. Gelet op een en ander is de handelwijze van de huisartsen ook in strijd met de jegens de ziekenfondsen in acht te nemen zorgvuldigheid.
Aan een en ander doet verder niet af dat ook de huisartsen zelf hun patiënten niet in de kou willen laten staan en om die reden niet tot incassomaatregelen overgaan indien deze declaraties niet betaald worden.
4.6. Conclusie uit het bovenstaande is dat de huisartsen onrechtmatig handelen jegens de ziekenfondsen, door in de hier aan de orde zijnde categorie van gevallen niet het abonnements-tarief in rekening te brengen.
Grief 3 is derhalve gerond.
4.7. Zulks brengt mee dat vordering (b) van de ziekenfondsen toewijsbaar is. Anders dan door de huisartsen is aangevoerd, beperkt de formulering van het gevraagde verbod zich tot de in dit geding optredende ziekenfondsen.
Op grond van het voorgaande is ook een gedeelte van vordering (c) toewijsbaar, namelijk voor zover de ziekenfondsen een rectificatie verlangen van hetgeen de huisartsen in de brief aan hun patiënten hebben geschreven over de in rekening te brengen tarieven. De ziekenfondsen betogen terecht (pleitnota hoger beroep, blz. 9-10) dat door de aankondiging van de huisartsen dat zij particuliere tarieven in rekening zullen brengen aan de patiënten die niet van ziekenfonds veranderen, patiënten op onjuiste gronden ertoe gebracht (kunnen) zijn zich te laten overschrijven naar andere (regionale) ziekenfondsen om aldus te voorkomen dat zij declaraties van hun huisarts gaan ontvangen die wellicht niet door hun verzekeraar vergoed worden.
In zoverre hebben de ziekenfondsen belang bij een rectificatie, zoals nader in het dictum te formuleren. Voor zover het dit aspect van vordering (c) betreft is dus ook grief 4 gegrond.
4.8. De grieven van de ziekenfondsen treffen echter, voor zover de toewijsbaarheid van de vorderingen (a) en (c) aan de orde wordt gesteld, voor het overige geen doel.
Die vorderingen zijn gebaseerd op de stelling dat de huisartsen in hun brief de patiënten hebben opgeroepen om over te stappen naar een van de (met name genoemde) regionale ziekenfondsen met wie zij nog wel medewerkersovereenkomsten hadden.
Het hof is echter met de voorzieningenrechter van oordeel dat het versturen van de brieven op zichzelf jegens de zieken-fondsen niet onrechtmatig was, aangezien daarin informatie werd gegeven over de nieuwe situatie en de gevolgen die zulks voor de patiënten zou hebben. De huisartsen hebben in deze brief op een rij gezet welke mogelijkheden in de nieuwe situatie voor hun patiënten openstonden. In hun verhouding tot de patiënten waren de huisartsen gehouden om deze voorlichting te geven. Zij hebben dat bovendien gedaan op een wijze die (behalve de aankondiging particuliere tarieven te gaan berekenen, zoals hierboven besproken) passend te noemen is en waarin op zichzelf geen aansporing of oproep was gelegen om voor één van de alternatieven te kiezen.
Daarom is er geen grond voor een veroordeling als gevraagd, inhoudende dat het de huisartsen verboden wordt nog langer hun patiënten op te roepen naar een ander ziekenfonds over te stappen, en evenmin voor een veroordeling tot een rectificatie van de brief die verder gaat dan onder 4.7 vermeld.
4.9. Het bovenstaande wordt niet anders door de stelling van de ziekenfondsen dat de huisartsen onrechtmatig hebben gehandeld, enerzijds door niet met de ziekenfondsen in onderhandeling te treden over de voorwaarden voor een nieuwe overeenkomst en anderzijds door op oneigenlijke gronden (die de rechts-verhouding met de ziekenfondsen niet raken) de relatie met de fondsen niet langer te continueren.
Voorshands kan, zeker in het kader van dit kort geding, niet van de juistheid van die stelling worden uitgegaan nu uitgangspunt is de vrijheid die voor huisartsen (en ziekenfondsen) bestaat om al of niet medewerkersovereenkomsten aan te gaan en te continueren. Dat het niet continueren van die overeenkomsten desalniettemin onrechtmatig zou zijn is niet direct evident, zeker nu de huisartsen op het eerste gezicht legitieme klachten hebben over de administratieve rompslomp die voortkomt uit het grote aantal overeenkomsten met verre ziekenfondsen die onderling afwijkende voorwaarden hanteren.
Een en ander dient dan ook nader in de aanhangige bodemprocedure beoordeeld te worden, temeer nu de vorderingen in dit kort geding niet zozeer gebaseerd zijn op het niet continueren van de relatie met de ziekenfondsen (daarover gaat de bodemprocedure), maar slechts zien op enkele aspecten (de brief aan de patiënten en de in rekening gebrachte tarieven) die daar op zichzelf niet onlosmakelijk mee verbonden zijn.
4.10. Slotsom uit het voorgaande is dat het hoger beroep ten dele gegrond is, namelijk voor zover het de in rekening gebrachte tarieven betreft. In zoverre zal de vordering van de ziekenfondsen alsnog toegewezen worden, zij het met matiging van de gevorderde dwangsom.
Nu beide partijen over en weer ten dele in het gelijk gesteld worden, zullen de kosten van beide instanties tussen hen gecompenseerd worden als hierna te vermelden.
4.11. Het hof realiseert zich dat de uitkomst van de procedure onbevredigend is voor de huisartsen en geen oplossing biedt voor de door hen ervaren problemen. Zij worden immers aldus gedwongen voor hun patiënten die voor de eerste optie hebben gekozen toch het abonnementstarief in rekening te brengen, zodat in zoverre een deel van de administratieve rompslomp blijft voortbestaan.
Dat is echter het gevolg van enerzijds het stelsel van de ziekenfondswet (die immers niet voorziet in een situatie waarin zich binnen de "driehoeksrelatie" tussen ziekenfonds, arts en verzekerde incongruenties voordoen) en anderzijds het stelsel van de WTG en de tariefbeschikkingen van het CTG (in dat stelsel is geen plaats voor het in rekening brengen van particuliere tarieven in bedoelde situatie).
Een echte oplossing zal dan ook op andere wijze, buiten het kader van de gevoerde procedures gevonden moeten worden.
5. Beslissing
Het hof:
- Vernietigt het vonnis waarvan beroep;
- Verbiedt de maatschap en haar leden vanaf betekening van dit arrest, hun patiënten die als verzekerden in de zin van de ziekenfondswet zijn ingeschreven bij een van appellanten, voor verleende diensten een declaratie te sturen op basis van het tarief voor andere dan ziekenfondsverzekerden en op betaling van een aldus opgestelde declaratie aanspraak te maken, zulks op verbeurte van een dwangsom van € 5.000,= voor elke keer dat de maatschap of een van haar leden nog een dergelijke declaratie stuurt of aanspraak maakt op betaling van een reeds verzonden factuur;
- Gebiedt de maatschap binnen 48 uur na betekening van dit arrest aan hun patiënten aan wie zij eerder de ten processe bedoelde brief hebben geschreven, een brief te sturen met de volgende inhoud:
"Geachte heer, mevrouw,
Enige tijd geleden hebben wij u een brief gestuurd waarin wij hebben aangekondigd dat wij de contracten met de zogenaamde verre ziekenfondsen op zullen zeggen. Wij hebben daarin drie mogelijkheden voor u geschetst.
De eerste mogelijkheid was dat u toch bij uw huisarts en bij uw ziekenfonds blijft. Op last van het gerechtshof te Amsterdam dienen wij u te laten weten dat de aankondiging dat wij u in die situatie het particuliere tarief in rekening zullen brengen in strijd met de wet is.
Voor onze diensten zullen wij dus voortaan het wettelijk vastgestelde tarief voor ziekenfondsverzekerden in rekening brengen.
Met vriendelijke groet,
Hoogachtend"
- Wijst het meer of anders gevorderde af;
- Compenseert de kosten van beide instanties aldus dat iedere partij de eigen kosten draagt;
- Verklaart dit arrest uitvoerbaar bij voorraad.
Dit arrest is gewezen door mrs. Streefkerk, Van der Reep en Arisz en in het openbaar uitgesproken op 14 november 2002.