Uitspraak
23/2084 WLZ, 23/2142 WLZ
Datum uitspraak: 19 juni 2025
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op de hoger beroepen tegen de uitspraak van de rechtbank Overijssel van 7 juni 2023, 22/644 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)
Stichting Zorgkantoor Menzis (zorgkantoor)
SAMENVATTING
Deze zaak gaat over de wijze waarop het zorgkantoor de omvang van het pgb heeft bepaald naar aanleiding van de toekenning van meerzorg aan betrokkene. De Raad is van oordeel dat het zorgkantoor voor de uren waarop de moeder van betrokkene zorg aan haar verleent ten onrechte het uurtarief heeft afgebouwd naar dat van een niet-professionele zorgverlener. Het zorgkantoor heeft de omvang van het pgb niet juist berekend en dient een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen.
PROCESVERLOOP
Namens betrokkene heeft mr. J.G.J. Spiekker hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft ook hoger beroep ingesteld.
Beide partijen hebben een verweerschrift ingediend.
Het zorgkantoor heeft op 20 juli 2023 een nader besluit genomen.
De Raad heeft de zaken samen met de zaak 22/2890 WLZ behandeld op een zitting van 11 september 2024. Voor betrokkene zijn mr. Spiekker en [naam moeder] , moeder van betrokkene, verschenen. Het zorgkantoor heeft via videobellen aan de zitting deelgenomen en heeft zich laten vertegenwoordigen door M.M.H.M. Veldman en mr. R.P. Scherer.
De Raad heeft het onderzoek heropend en vragen gesteld aan het zorgkantoor. Het zorgkantoor heeft hierop gereageerd. Betrokkene heeft een reactie ingediend.
De Raad heeft partijen bericht dat een wisseling in de samenstelling van de behandelend kamer heeft plaatsgevonden.
Met toepassing van artikel 8:57, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) is een nadere zitting achterwege gelaten, waarna de Raad het onderzoek heeft gesloten.
OVERWEGINGEN
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Betrokkene beschikt over een indicatie voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, later voortgezet onder de Wet langdurige zorg (Wlz). Betrokkene is geïndiceerd voor zorgprofiel VG Wonen met begeleiding en volledige verzorging en verpleging. Zij realiseert de geïndiceerde zorg met een persoonsgebonden budget (pgb) waarmee zij onder meer zorg inkoopt bij haar moeder.
1.2.
Met een op 25 augustus 2021 ondertekend formulier heeft betrokkene bij het zorgkantoor een aanvraag gedaan om in aanmerking te komen voor meer zorg dan waarop zij op grond van het geïndiceerde zorgprofiel recht heeft (meerzorg). In de aanvraag heeft zij vermeld dat onder meer door haar moeder zorg wordt verleend, namelijk voor 30 uur per week, tegen een uurtarief van € 29,-. De moeder verleent al ongeveer dertig jaar deze zorg aan betrokkene tegen dit uurtarief.
1.3.
Met een besluit van 10 december 2021, na bezwaar gehandhaafd met een besluit van 28 februari 2022 (bestreden besluit), heeft het zorgkantoor betrokkene in aanmerking gebracht voor meerzorg voor de periode van 23 september 2021 tot en met 22 september 2023. Het zorgkantoor heeft de omvang van het pgb berekend waarvoor betrokkene in aanmerking komt. Hierbij heeft het zorgkantoor het aantal door betrokkene gevraagde uren zorg als uitgangspunt genomen. Voor het bijbehorende budget is het zorgkantoor uitgegaan van de door betrokkene in de aanvraag genoemde tarieven van de opgegeven zorgverleners, met uitzondering van het uurtarief voor de zorg die de moeder aan betrokkene verleent. Het zorgkantoor is bij de berekening van het pgb voor de zorg die haar moeder verleent uitgegaan van een stapsgewijze afbouw van het door betrokkene opgegeven uurtarief van € 29,-. Het zorgkantoor is uitgegaan van een uurtarief van € 29,- tot 1 juli 2022, vanaf 1 juli 2022 van € 25,34 en vanaf 1 januari 2023 van € 21,68. Het zorgkantoor heeft hierbij aansluiting gezocht bij het uurtarief dat in artikel 5.22, eerste lid, van de Regeling langdurige zorg (Rlz) is genoemd als maximaal uit het pgb aan een niet-professionele zorgverlener te betalen bruto uurloon of te betalen vergoeding. Door de afbouw kan betrokkene zich voorbereiden op de verandering in de omvang van het pgb.
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en het zorgkantoor opgedragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen. De rechtbank heeft een onderscheid gemaakt tussen het ‘reguliere’ pgb en het pgb voor meerzorg. De rechtbank heeft overwogen dat het zorgkantoor alleen voor de meerzorg het uurtarief van door de moeder van betrokkene te verlenen zorg heeft mogen afbouwen, maar niet voor het ‘reguliere’ pgb.
Nader besluit
3. Het zorgkantoor heeft ter uitvoering van de uitspraak van de rechtbank op 20 juli 2023 een nader besluit genomen. Het zorgkantoor heeft het bezwaar tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, het besluit van 10 december 2021 herroepen en dit besluit in de plaats gesteld van het besluit van 10 december 2021. Het zorgkantoor is, voor zover hier van belang, voor de berekening van het pgb uitgegaan van het door betrokkene verzochte uurtarief van € 29,-. Dit uurtarief zal niet stapsgewijs worden afgebouwd.
De standpunten van partijen
4.1.
Het zorgkantoor is het met de uitspraak van de rechtbank niet eens. Het zorgkantoor heeft aangevoerd dat het uurtarief voor door de moeder te verlenen zorg stapsgewijs mocht worden afgebouwd. Een onderscheid tussen ‘regulier’ pgb en pgb voor meerzorg is volgens het zorgkantoor niet te maken. Het zorgkantoor wenst – ook voor de toekomst – bij de berekening van het pgb uit te gaan van een lager uurtarief dan € 29,- voor de zorg die de moeder aan betrokkene verleent. Het zorgkantoor heeft toegelicht dat uit het nader besluit niet mag worden afgeleid dat het zorgkantoor zich kan vinden in de aangevallen uitspraak.
4.2.
Ook betrokkene is het niet eens met de uitspraak van de rechtbank. Zij heeft aangevoerd dat het uurtarief voor door haar moeder verleende zorg in het geheel niet mag worden afgebouwd.
Het oordeel van de Raad
5. De Raad beoordeelt of het oordeel van de rechtbank juist is aan de hand van wat het zorgkantoor en betrokkene in de hoger beroepen hebben aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat beide hoger beroepen slagen. De wettelijke regels die voor de beoordeling van de hoger beroepen belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
Omvang van het geding
5.1.
De Raad stelt vast dat de rechtbank buiten de omvang van het geding is getreden. Het bestreden besluit gaat alleen over meerzorg. Ten onrechte heeft de rechtbank het oordeel niet hiertoe beperkt. Reeds hierom slaagt het hoger beroep van het zorgkantoor. De aangedragen beroepsgronden over het onderscheid tussen ‘regulier’ pgb en pgb voor meerzorg behoeven daarom geen bespreking.
Het gehanteerde uurtarief voor de zorg van de moeder van betrokkene
5.2.
Het houdt partijen in de kern verdeeld of het zorgkantoor bij het bepalen van de omvang van het pgb voor meerzorg het uurtarief voor de zorg van de moeder van betrokkene heeft mogen afbouwen naar het uurtarief voor een niet-professionele zorgverlener zoals bedoeld in artikel 5.22, eerste lid, van de Rlz. Hierover wordt het volgende overwogen.
5.3.
Het zorgkantoor moet bij een aanvraag om meerzorg als bedoeld in artikel 2.2 van de Rlz een integrale afweging maken van de redelijkheid van de noodzakelijke kosten om de Wlzzorg thuis verantwoord te organiseren. [1] Dit vraagt om een individuele weging, waarbij alle relevante feiten en omstandigheden in acht worden genomen. In dit geval is daarbij van belang dat betrokkene op grond van het overgangsrecht € 68,30 per uur voor een nietprofessionele zorgverlener mag declareren. [2] Het door de moeder van betrokkene gehanteerde aanzienlijk lagere uurtarief van € 29,- is al vele jaren uit het pgb betaald voor door haar aan betrokkene verleende zorg. Dit tarief is naar het oordeel van de Raad in de omstandigheden van dit geval als redelijk aan te merken. Dit betekent dat het zorgkantoor bij de berekening van de omvang van het pgb van betrokkene het uurtarief van haar moeder niet heeft mogen afbouwen naar het uurtarief voor een niet-professionele zorgverlener als bedoeld in artikel 5.22, eerste lid, van de Rlz.
Conclusie en gevolgen
5.4.
Uit wat in 5.3 is overwogen volgt dat het hoger beroep van betrokkene slaagt.
5.5.
Dit leidt echter niet tot vernietiging van de aangevallen uitspraak. De rechtbank heeft namelijk terecht het bestreden besluit vernietigd en het zorgkantoor opgedragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen. De Raad zal daarom de aangevallen uitspraak – met verbetering van gronden – bevestigen. De Raad ziet aanleiding om met toepassing van artikel 8:113, tweede lid, van de Awb te bepalen dat tegen de nieuw te nemen beslissing op bezwaar slechts bij de Raad beroep kan worden ingesteld.
Conclusie over het nader besluit
5.6.
Betrokkene heeft laten weten dat zij het eens is met de inhoud van het besluit van 20 juli 2023. Dit besluit zal daarom niet met overeenkomstige toepassing van het bepaalde in artikel 6:19 van Pro de Awb in de oordeelsvorming van de Raad worden betrokken.
Proceskosten en griffierecht
6. Aanleiding bestaat om het zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van betrokkene. Deze kosten worden begroot op € 3.174,50 (1 punt voor het hoger beroepschrift, 1 punt voor het verweerschrift, 0,5 punt voor de brief van 7 januari 2025 en 1 punt voor het bijwonen van de zitting, totaal 3,5 punten, met een waarde van € 907,- per punt) voor verleende rechtsbijstand. Betrokkene krijgt ook het in hoger beroep betaalde griffierecht terug.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak;
- bepaalt dat tegen de nieuw te nemen beslissing op bezwaar slechts bij de Raad beroep kan worden ingesteld;
- veroordeelt het zorgkantoor in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van
€ 3.174,50;
- bepaalt dat het zorgkantoor aan betrokkene het in hoger beroep betaalde griffierecht van
€ 136,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door K.M.P. Jacobs als voorzitter en D. Hardonk-Prins en J.J. Janssen als leden, in tegenwoordigheid van N. El Khabazi als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 19 juni 2025.
(getekend) K.M.P. Jacobs
(getekend) N. El Khabazi
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels
Artikel 2.2 Regeling langdurige zorg
1. Een verzekerde heeft recht op meer zorg dan waarop hij op grond van het hem geïndiceerde zorgprofiel of zorgzwaartepakket recht heeft, voor zover naar het oordeel van de Wlzuitvoerder of het zorgkantoor meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg en:
(…)
3. Een verzekerde als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of tweede lid, onder a, kan slechts recht op de in die leden bedoelde zorg krijgen indien zijn behoefte aan zorg minimaal 25% hoger is dan de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gebruikt dan wel van het zorgprofiel.
Artikel 5.1e Regeling langdurige zorg
(…)
4. Het zorgkantoor kan onder daarbij te stellen voorwaarden in het voordeel van de verzekerde afwijken van de bedragen genoemd in bijlage H indien de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor aanspraak heeft op meer zorg als bedoeld in artikel 2.2 van deze regeling.
Artikel 5.22 Regeling langdurige zorg
1. Het uit het persoonsgebonden budget te betalen bruto loon of de te betalen vergoeding aan een zorgaanbieder bedraagt ten hoogste € 21,14 per uur, tenzij de verzekerde kan aantonen dat de zorg is verleend door:
a. een onderneming als bedoeld in artikel 5, onderdelen a, c, d of e, van de Handelsregisterwet 2007 waarvan de activiteiten blijkens de inschrijving in het handelsregister, bedoeld in artikel 2 van Pro die wet, geheel of gedeeltelijk bestaan uit het verlenen van zorg als bedoeld in artikel 3.3.3 van de wet;
b. een onderneming als bedoeld in artikel 5, onderdeel b, van de Handelsregisterwet 2007 waarvan de activiteiten blijkens de inschrijving in het handelsregister, bedoeld in artikel 2 van Pro die wet, geheel of gedeeltelijk bestaan uit het verlenen van zorg als bedoeld in artikel 3.3.3 van de wet, en die toebehoort aan een zelfstandige zonder personeel;
c. een persoon die is ingeschreven in het register, bedoeld in artikel 3 van Pro de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor het uitoefenen van een beroep voor het verlenen van zorg als bedoeld in artikel 3.3.3 van de wet.
2. In afwijking van het eerste lid wordt een bruto uurloon dan wel vergoeding van ten hoogste € 68,30 per uur of € 62,88 per dagdeel gehanteerd of een bruto loon dan wel vergoeding van ten hoogste het door de zorgautoriteit op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg voor de desbetreffende zorg vastgestelde hoger tarief, indien:
a. de verzekerde kan aantonen dat de zorg is verleend door een onderneming als bedoeld in het eerste lid, onderdelen a of b, of een persoon als bedoeld in het eerste lid, onderdeel c; of
b. een verzekerde voor 1 januari 2014 een persoonsgebonden budget ontving als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en onafgebroken een persoonsgebonden budget als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten of de wet heeft ontvangen.
(…).