Uitspraak
23/2112 PW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van 19 mei 2023, 22/4865 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
het college van burgemeester en wethouders van Utrecht (college)
Datum uitspraak: 26 november 2024
SAMENVATTING
Het gaat in deze zaak om een afwijzing van een aanvraag om bijzondere bijstand ingevolge de Participatiewet (PW) voor de kosten van tandheelkundige zorg, specifiek het plaatsen van meerdere implantaten en kronen. Volgens het college heeft appellante geen recht op bijzondere bijstand omdat de Zorgverzekeringswet (Zvw) voor dergelijke kosten een voorliggende, toereikende en passende voorziening is en in beginsel ook geen bijstand kan worden verleend indien binnen de voorliggende voorziening een bewuste keuze is gemaakt over de noodzaak van het vergoeden van deze kosten. Appellante vindt dat zij wel recht heeft op bijzondere bijstand omdat de kosten noodzakelijk zijn. De Raad oordeelt dat het hoger beroep niet slaagt. Appellante krijgt dus geen gelijk.
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft [gemachtigde] hoger beroep ingesteld.
Het college heeft een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 23 juli 2024. Voor appellante is [gemachtigde] verschenen. Het college heeft zich laten vertegenwoordigen door M.W.A. Notenboom.
OVERWEGINGEN
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Appellante lijdt aan het syndroom van Sjögren. Als gevolg hiervan en de daarmee gepaard gaande monddroogte kunnen aandoeningen aan het gebit ontstaan zoals tanderosie. Appellante heeft hiervan ook last en heeft klachten aan haar gebit gekregen.
1.2.
Appellante heeft op 3 augustus 2022 een aanvraag om bijzondere bijstand op grond van de PW ingediend voor de kosten van een tandheelkundige behandeling. Het gaat om plaatsing van implantaten en kronen. De kosten van de behandeling bedragen in totaal € 5.309,34. Ter onderbouwing van haar aanvraag heeft appellante onder meer informatie overgelegd van een tandarts van de afdeling bijzondere tandheelkunde van het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht van 4 januari 2021, een brief van haar zorgverzekeraar van 25 juni 2021 en kostenbegrotingen, opgesteld door de afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde van het UMC Utrecht van 17 mei 2022 en het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het St. Antonius Ziekenhuis van 14 juni 2022.
1.3.
Met een besluit van 22 augustus 2022, zoals gewijzigd met een besluit van 4 oktober 2022 heeft het college de aanvraag van appellante afgewezen. Het college heeft het besluit, na bezwaar van appellante, gehandhaafd met een besluit van 17 oktober 2022 (bestreden besluit). Aan het bestreden besluit heeft het college ten grondslag gelegd dat voor de kosten waarvoor bijzondere bijstand is gevraagd de Zvw een voorliggende voorziening is die passend en toereikend is, dat zeer dringende redenen om in het geval van appellante toch bijstand te verlenen niet aanwezig zijn, dat niet wordt voldaan aan het buitenwettelijk begunstigend beleid en dat er ook geen redenen zijn om van dit beleid af te wijken.
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard en daarmee het bestreden besluit in stand gelaten.
Het standpunt van appellante
3. Appellante is het met de uitspraak van de rechtbank niet eens. Appellante voert aan dat de tandheelkundige behandeling medisch noodzakelijk is. Appellante wijst daarbij op de al ingediende medische informatie en de in hoger beroep overgelegde informatie van het UMC Utrecht van 4 april 2023. Appellante heeft klachten aan haar gebit en volgens haar is het noodzakelijk dat een aantal elementen (tanden en kiezen) wordt vervangen door implantaten en kronen. Omdat de kosten medisch noodzakelijk zijn komen ze volgens appellante voor bijstandsverlening in aanmerking.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht het bestreden besluit over de afwijzing van de aanvraag om bijzondere bijstand in stand heeft gelaten aan de hand van wat appellante in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep niet slaagt. De wettelijke regels die voor de beoordeling van het hoger beroep belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
4.1.
Tussen partijen is uitsluitend in geschil of artikel 15, eerste lid, van de PW in de weg staat aan bijstandsverlening voor de kosten van de tandheelkundige behandeling.
Voorliggende voorziening
4.2.
Geen recht op bijstand bestaat voor zover een beroep kan worden gedaan op een voorliggende voorziening die, gezien haar aard en doel, wordt geacht voor de belanghebbende toereikend en passend te zijn. Het recht op bijstand strekt zich ook niet uit tot kosten die in de voorliggende voorziening als niet noodzakelijk worden aangemerkt. Dit staat in artikel 15, eerste lid, van de PW.
Zorgverzekeringswet als voorliggende voorziening
4.3.
Niet in geschil is dat voor de kosten van een tandheelkundige behandeling als hier aan de orde de Zvw een voorliggende voorziening is als bedoeld in artikel 15, eerste lid, van de PW. Ook niet in geschil is dat de tandheelkundige behandeling waarvoor appellante vergoeding vraagt, in haar geval niet onder de in de Zvw te vergoeden prestaties valt.
4.4.
Wat appellante heeft aangevoerd komt hierop neer dat de tweede volzin van artikel 15, eerste lid, van de PW niet in de weg staat aan bijzondere bijstand voor de kosten van de tandheelkundige behandeling, omdat die kosten medisch noodzakelijk zijn. Die grond slaagt niet. Hierna legt de Raad uit waarom dat zo is.
4.4.1.
Zoals de Hoge Raad in zijn arrest van 19 december 2014 [1] heeft uitgelegd, schrijft de Zvw dwingendrechtelijk voor welke prestaties onder de dekking vallen. In het arrest staat dat uit de geschiedenis van totstandkoming van de Zvw [2] volgt dat de wetgever heeft beoogd dat de verzekerde prestaties waarop bij de zorgverzekering recht bestaat betrekking hebben op noodzakelijke zorg, getoetst aan aantoonbare werking, kosteneffectiviteit en noodzaak van collectieve financiering. Het Zorginstituut Nederland geeft advies over de samenstelling van het verzekerd pakket. [3]
4.4.2.
Het is, zoals in het arrest is verwoord, zorgverzekeraars uit het oogpunt van betaalbaarheid van de zorg niet toegestaan meer of andere zorg te vergoeden dan de in de Zvw, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering geregelde prestaties. [4] De wetgever heeft niet voorzien in uitzonderingen hierop. De noodzakelijke zorg is volgens de wetgever immers opgenomen in het verzekerd pakket. Wie meer of andere zorg wenst – welke zorg in de gedachtegang van de wetgever zorg betreft die voor rekening en verantwoordelijkheid van de verzekerde zelf kan komen – dient de kosten daarvan zelf te dragen of een aanvullende verzekering af te sluiten. [5]
4.4.3.
Uit 4.4.1 en 4.4.2 volgt dat de medische noodzaak van de tandheelkundige behandeling niet vanzelf meebrengt dat er een noodzaak is om de kosten daarvan te vergoeden. Met de medische noodzaak van de kosten is dus niet de vraag beantwoord of het vergoeden van de kosten in de voorliggende voorziening als wel of niet noodzakelijk wordt aangemerkt.
4.4.4.
Dit betekent ook dat de stelling van appellante dat de behandeling medisch gezien noodzakelijk is, er op zichzelf niet toe leidt dat de tandheelkundige behandeling in de voorliggende voorziening als noodzakelijk wordt gezien.
4.4.5.
Anders dan appellante heeft betoogd had het college daarom geen onderzoek hoeven doen naar de medische noodzaak van de tandheelkundige behandeling. [6]
4.4.6.
Appellante heeft voor het overige geen argumenten aangevoerd waarom het standpunt van het college dat artikel 15, eerste lid, van de PW in de weg staat aan de verlening van de door haar verzochte bijzondere bijstand onjuist is.
4.5.
Het voorgaande betekent dat het besluit om voor de tandheelkundige kosten van appellante geen bijzondere bijstand te verlenen in rechte standhoudt.
Conclusie en gevolgen
5. Het hoger beroep slaagt dus niet. De aangevallen uitspraak wordt bevestigd. Dit betekent dat appellante geen bijzondere bijstand voor de kosten van de tandheelkundige behandeling krijgt.
6. Omdat het hoger beroep niet slaagt krijgt appellante geen vergoeding voor haar proceskosten en het betaalde griffierecht.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door O.L.H.W.I. Korte als voorzitter en P.W. van Straalen en E.C.E. Marechal als leden, in tegenwoordigheid van N.B. Yalçınkaya als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 26 november 2024.
(getekend) O.L.H.W.I. Korte
(getekend) N.B. Yalçınkaya
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels
Participatiewet
Artikel 5 Bijstand en voorliggende voorziening
In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:
(…)
e. voorliggende voorziening: elke voorziening buiten deze wet waarop de belanghebbende of het gezin aanspraak kan maken, dan wel een beroep kan doen, ter verwerving van middelen of ter bekostiging van specifieke uitgaven.
Artikel 15 Voorliggende voorziening
1. Geen recht op bijstand bestaat voor zover een beroep kan worden gedaan op een voorliggende voorziening die, gezien haar aard en doel, wordt geacht voor de belanghebbende toereikend en passend te zijn. Het recht op bijstand strekt zich evenmin uit tot kosten die in de voorliggende voorziening als niet noodzakelijk worden aangemerkt.
(…).
Zorgverzekeringswet
Artikel 1
In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:
(…);
d. zorgverzekering: een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer ten behoeve van een verzekeringsplichtige gesloten schadeverzekering, die voldoet aan hetgeen daarover bij of krachtens deze wet is geregeld, en waarvan de verzekerde prestaties het bij of krachtens deze wet geregelde niet te boven gaan;
(…).
Artikel 10
Het krachtens de zorgverzekering te verzekeren risico is de behoefte aan:
(…);
b. mondzorg;
(…).
Artikel 11
1. De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:
a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of
b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.
2. In de zorgverzekering kunnen combinaties van verzekerde prestaties als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a of b, worden opgenomen.
3. Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor bij die maatregel aan te wijzen vormen van zorg of overige diensten worden bepaald dat een deel van de kosten voor rekening van de verzekerde komt.
4. In de algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald dat bij ministeriële regeling:
a. vormen van zorg of overige diensten kunnen worden uitgezonderd van de in het eerste lid bedoelde of in de maatregel nader omschreven prestaties;
b. de inhoud en omvang van de prestaties bestaande uit zorg als bedoeld in artikel 10, onderdelen, a, c en d, nader wordt geregeld;
c. nadere regels kunnen worden gesteld over het deel van de kosten dat voor rekening van de verzekerde komt.
(…).
Besluit zorgverzekering
Artikel 2.7
1. Mondzorg omvat zorg zoals tandartsen die plegen te bieden, met dien verstande dat het slechts betreft tandheelkundige zorg die noodzakelijk is:
a. indien de verzekerde een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft dat hij zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan;
b. indien de verzekerde een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft en hij zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan; of
c. indien een medische behandeling zonder die zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en de verzekerde zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan.
2. Onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, onderdeel a, is tevens begrepen het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat, indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en deze dienen ter bevestiging van een uitneembare prothese.
(…).
5. Mondzorg omvat voor verzekerden van achttien jaar en ouder in andere gevallen dan het eerste lid, onderdelen a tot en met c:
a. chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij behorende röntgenonderzoek, met uitzondering van parodontale chirurgie, het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en ongecompliceerde extracties;
b. uitneembare volledige prothetische voorzieningen voor de boven- of onderkaak, al dan niet te plaatsen op tandheelkundige implantaten. Tot een uitneembare volledige prothetische voorziening te plaatsen op tandheelkundige implantaten, behoort eveneens het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur.
(…).