Uitspraak
23/1226 WLZ
Datum uitspraak: 31 juli 2024
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van 13 maart 2023, 22/2609 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
SAMENVATTING
Deze zaak gaat over de vraag of het CIZ op goede gronden het Wlz-indicatiebesluit van appellante heeft herzien. Anders dan de rechtbank, beantwoordt de Raad die vraag ontkennend. Het CIZ heeft niet inzichtelijk gemaakt dat en waarom sprake is van een wijziging in de geobjectiveerde zorgbehoefte van appellante en het CIZ heeft onvoldoende gemotiveerd waarom een eventuele wijziging in de zorgbehoefte meebrengt dat het eerdere zorgprofiel niet meer passend is.
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. N. Groeneveld, advocaat, hoger beroep ingesteld. Het CIZ heeft een verweerschrift ingediend. Appellante heeft een nader stuk ingediend.
De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 6 maart 2024. Voor appellante is mr. Groeneveld verschenen. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood en mr. S.M. Kersjes-van Bussel.
OVERWEGINGEN
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Appellante, geboren in 1988, is bekend met een verstandelijke beperking en een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Zij was sinds 15 december 2011 geïndiceerd voor zorg op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Bij besluit van 4 april 2016 heeft het CIZ appellante op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) per 3 maart 2016 voor onbepaalde tijd geïndiceerd voor zorgprofiel VG04 Wonen met begeleiding en intensieve verzorging (zorgprofiel VG04).
1.2.
Het CIZ heeft appellante bij brief van 13 september 2021 geïnformeerd dat haar zorgbehoefte ambtshalve opnieuw zal worden onderzocht. Op 17 november 2021 hebben een onderzoeker en een medisch adviseur van het CIZ via beeldbellen gesproken met appellante en haar moeder. De medisch adviseur heeft, mede op grond van de door appellante overgelegde stukken, op 2 maart 2022 een advies uitgebracht. Het CIZ heeft bij besluit van 3 maart 2022 het indicatiebesluit van 4 april 2016 herzien en appellante per 3 juni 2022 voor onbepaalde tijd geïndiceerd voor zorgprofiel VG03 Wonen met begeleiding en verzorging (zorgprofiel VG03).
1.3.
Bij besluit van 9 juni 2022 heeft het CIZ het bezwaar van appellante tegen het besluit van 3 maart 2022 ongegrond verklaard. Appellante heeft tegen dit besluit beroep ingesteld. Hangende dit beroep heeft het CIZ bij besluit van 27 september 2022 (bestreden besluit) het besluit van 9 juni 2022 vervangen en het bezwaar van appellante tegen het besluit van 3 maart 2022 opnieuw ongegrond verklaard. Het CIZ heeft dit besluit op de volgende manier gemotiveerd. Naar aanleiding van de aanvraag die heeft geleid tot het indicatiebesluit van 4 april 2016 heeft het CIZ onvoldoende onderzoek verricht. Er heeft destijds geen onderzoek van appellante in persoon plaatsgevonden en er is geen aanvullende informatie opgevraagd om verheldering van de zorgbehoefte te krijgen. Daarom heeft het CIZ in 2021/2022 opnieuw onderzoek verricht. Bij appellante is sprake van de grondslagen verstandelijke handicap en psychische stoornis. Dit leidt tot een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid om ernstig nadeel te voorkomen. Zorgprofiel VG03 is het bij appellante best passende zorgprofiel. Het CIZ heeft in dit verband verwezen naar de bij het bestreden besluit gevoegde profielvergelijkingen. Naast de omstandigheid dat in 2021/2022 uitgebreider onderzoek heeft plaatsgevonden dan in 2016, is ook gebleken dat de zorgbehoefte in 2021/2022 is afgenomen ten opzichte van 2016.
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft, voor zover in dit geval van belang, het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard en daarmee het bestreden besluit in stand gelaten.
Het standpunt van appellante
3. Appellante is het met de uitspraak van de rechtbank niet eens. Zij heeft tegen die uitspraak, voor zover in dit geval nog van belang en kort samengevat, aangevoerd dat het CIZ het indicatiebesluit van 4 april 2016 niet heeft mogen herzien en zij heeft toegelicht waarom volgens haar zorgprofiel VG04 het bij haar best passende zorgprofiel is.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht het bestreden besluit tot herziening van de indicatie in stand heeft gelaten aan de hand van wat appellante in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep slaagt. De wettelijke regels en beleidsregels die voor de beoordeling van het hoger beroep belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
4.1.
Het CIZ heeft artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd. Hierin is bepaald dat het CIZ een indicatiebesluit kan herzien of intrekken indien het CIZ vaststelt dat de verzekerde niet langer op de geïndiceerde zorg is aangewezen.
4.2.
De geïndiceerde zorg betreft de samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel zoals is vastgesteld in het indicatiebesluit. Een verzekerde is hierop niet langer aangewezen indien zijn zorgbehoefte wijzigt en de zorgvraag niet langer binnen het zorgprofiel past. Hiervoor is niet enkel bepalend dat sprake is van een verbetering van de gezondheidssituatie van de verzekerde. Het is aan het CIZ om vast te stellen dat de verzekerde niet langer op de geïndiceerde zorg is aangewezen. Hiertoe dient het CIZ een onderzoek te verrichten. De actuele geobjectiveerde zorgbehoefte, wat betreft aard, inhoud en omvang, moet daarin worden vastgesteld. Daarna moet het CIZ de actuele geobjectiveerde zorgbehoefte vergelijken met de zorgbehoefte die – op basis van het destijds verrichte onderzoek – als uitgangspunt is genomen bij het indicatiebesluit dat het CIZ wenst te herzien of in te trekken. Het CIZ zal vervolgens inzichtelijk moeten maken dat en waarom sprake is van een wijziging in de geobjectiveerde zorgbehoefte en moeten motiveren waarom dit meebrengt dat het eerdere zorgprofiel niet meer passend is. Indien de geobjectiveerde zorgbehoefte is gewijzigd, zal het CIZ moeten onderzoeken en inzichtelijk moeten maken welk ander zorgprofiel dan het best passend is voor de verzekerde. Bij zijn onderzoek zal het CIZ in beginsel een medisch advies van een medisch adviseur dienen te betrekken. [1]
4.3.
In aanvulling op het voorgaande wijst de Raad op de volgende passage in de geschiedenis van de totstandkoming van de Wlz.
In de memorie van antwoord in de Eerste Kamer staat: [2]
“(…) De Wlz is het sluitstuk van de langdurige zorg. Mensen die in aanmerking komen voor Wlz-zorg hebben een blijvende behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Het CIZ stelt bij de indicatie vast of er sprake is van een blijvende behoefte. Blijvend wil zeggen, van niet voorbijgaande aard. Daarnaast stelt het CIZ het zorgprofiel vast dat past bij de individuele cliëntkenmerken en zorgbehoefte. Het indicatiebesluit is voor onbepaalde tijd geldig. Het gaat hier immers om mensen die niet of niet snel beter zullen worden. Er is daarom geen reden om hen van tijd tot tijd te herindiceren. Dit komt ook tegemoet aan een veelgehoorde opmerking van cliënten namelijk dat zij, ondanks dat hun beperking of aandoening niet is veranderd, toch weer opnieuw een indicatie moeten aanvragen. In de loop van de tijd kan de zorgbehoefte van een cliënt wel veranderen. Vaak zal er sprake zijn van een zwaardere zorgbehoefte. In zo’n geval zal allereerst overleg plaatsvinden tussen de zorgaanbieder en cliënt. Zij zoeken samen naar een andere invulling van de zorg. Indien de veranderde zorgvraag niet binnen de ruimte van het zorgprofiel van de cliënt past, kan de cliënt in overleg met de zorgaanbieder een herindicatie aanvragen. De mogelijkheid tot herbeoordelen is er dus altijd.(…)”
4.4.
Dit betekent voor deze zaak het volgende. Het door CIZ uitgevoerde onderzoek dat ten grondslag ligt aan het bestreden besluit voldoet niet aan de in 4.2 omschreven vereisten. Met dit onderzoek heeft het CIZ niet inzichtelijk gemaakt dat en waarom sprake is van een wijziging in de geobjectiveerde zorgbehoefte van appellante en heeft het CIZ onvoldoende gemotiveerd waarom een eventuele wijziging in de zorgbehoefte meebrengt dat het eerdere zorgprofiel niet meer passend is. Uit de door het CIZ gemaakte profiel- en zorgbehoeftevergelijkingen volgt dat een betrouwbare vergelijking wordt bemoeilijkt door het onvolledige onderzoek in 2016. Deze laatstgenoemde omstandigheid moet voor rekening van het CIZ blijven. Daardoor is het onduidelijk of appellante de groei die uit de profiel- en zorgbehoeftevergelijkingen lijkt te volgen daadwerkelijk heeft doorgemaakt en daarnaast zou deze groei dan gering zijn en slechts voor enkele onderdelen van de zorgvraag gelden. Hierbij weegt de Raad mee dat uit de onder 4.3 aangehaalde passage uit de geschiedenis van de totstandkoming van de Wlz volgt dat de wetgever bij een wijziging van de zorgbehoefte vooral een verzwaring van deze zorgbehoefte voor ogen heeft gehad. Een verlichting van de zorgbehoefte is niet uitgesloten, maar in een dergelijk geval mogen hoge eisen aan de motivering van de herziening worden gesteld. Hierbij weegt ook mee dat in dit geval sprake is van een belastend besluit. Gelet op al deze omstandigheden, in onderlinge samenhang bezien, is het bestreden besluit onvoldoende gemotiveerd.
Conclusie en gevolgen
4.5.
Het hoger beroep slaagt. Wat appellante verder nog heeft aangevoerd behoeft geen bespreking meer. De Raad zal de aangevallen uitspraak en het bestreden besluit vernietigen en het besluit van 3 maart 2022 herroepen.
5. Omdat het hoger beroep slaagt, krijgt appellante een vergoeding voor haar proceskosten. Deze worden begroot op € 875,- in beroep (1 punt voor het verschijnen ter zitting) en op € 1.750,- in hoger beroep (1 punt voor het indienen van het hoger beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting). Zij krijgt ook het in hoger beroep betaalde griffierecht terug.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- vernietigt het besluit van 27 september 2022;
- herroept het besluit van 3 maart 2022 en bepaalt dat deze uitspraak in zoverre in de plaats treedt van het besluit van 27 september 2022;
- veroordeelt het CIZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 2.625,-;
- bepaalt dat het CIZ aan appellante het in hoger beroep betaalde griffierecht van € 136,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand als voorzitter en E.E.V. Lenos en C.W.C.A. Bruggeman als leden, in tegenwoordigheid van E.P.J.M. Claerhoudt als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 31 juli 2024.
(getekend) J. Brand
(getekend) E.P.J.M. Claerhoudt
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels
Artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, sub 2, van de Wlz bepaalt dat een verzekerde recht heeft op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz bepaalt dat het CIZ een indicatiebesluit kan herzien dan wel intrekken indien het CIZ vaststelt dat de verzekerde niet langer op de geïndiceerde zorg is aangewezen.
Artikel 3.1.1, eerste lid, van het Besluit langdurige zorg (Blz) bepaalt dat de verzekerde die is aangewezen op zorg, recht heeft op samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. Bij ministeriële regeling worden zorgprofielen vastgesteld.
Artikel 2.1 van de Regeling langdurige zorg bepaalt dat de zorgprofielen, bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, van het Blz, zijn opgenomen in bijlage A bij deze regeling.