Uitspraak
22/1642 WLZ
Datum uitspraak: 29 november 2023
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van 22 april 2022, 20/4550 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. O.J.J.C. Koopmans hoger beroep ingesteld.
Het CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 18 oktober 2023. Appellante is verschenen, tezamen met haar moeder, bijgestaan door mr. Koopmans. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Kersjes-van Bussel en mr. L.M.R. Kater.
OVERWEGINGEN
Samenvatting
Deze uitspraak gaat over de vraag of het oordeel van de rechtbank juist is dat het CIZ de aanvraag van appellante om zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) terecht heeft afgewezen. De Raad is het met de rechtbank eens dat appellante geen toegang had tot de Wlz, omdat een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid bij appellante niet kon worden vastgesteld.
Inleiding
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1
Appellante, geboren in 1993, is bekend met het Ehlers Danlos syndroom, waarbij sprake is van pijnklachten en een verminderde mobiliteit door recidiverende luxaties van de gewrichten.
1.2.
Op 15 januari 2020 heeft appellante aan aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wlz. Bij besluit van 17 februari 2020, gehandhaafd bij beslissing op bezwaar van 13 juli 2020 (bestreden besluit), heeft het CIZ de aanvraag afgewezen. Het CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat bij appellante geen sprake is van een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel. Hieraan liggen medische adviezen van 13 februari 2020 en van 24 juni 2020 ten grondslag. Hieruit blijkt dat appellante zelf de regie kan voeren over haar leven en er geen ernstige beperkingen zijn vastgesteld op het gebied van sociale redzaamheid. Door haar aandoening is haar mobiliteit minder, wat invloed heeft op haar dagelijks functioneren bij onder andere de ADL/persoonlijke verzorging en bij het bewegen en verplaatsen. In een periode waarin een luxatie optreedt, kan (extra) hulp nodig zijn bij de persoonlijke verzorging en/of de toiletgang en bij het bewegen (zo nodig met gebruikmaking van aanpassingen en hulpmiddelen). Als een luxatie optreedt, is appellante echter in staat om zelf hulp in te roepen. Het gaat om geplande zorgmomenten of zorgmomenten op afroep.
Uitspraak van de rechtbank
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank, voor zover van belang, het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De beroepsgrond dat het onderzoek onzorgvuldig is geweest, slaagt niet. Een medewerker van het CIZ heeft een huisbezoek afgelegd, waarbij met appellante is gesproken. De medisch adviseurs van het CIZ hebben op basis van de bevindingen van het huisbezoek en de aangeleverde medische informatie de situatie van appellante beoordeeld en advies uitgebracht. Er is volgens de rechtbank geen grond voor het oordeel dat de medisch adviseurs appellante in persoon hadden moeten onderzoeken. Volgens de rechtbank hebben de medisch adviseurs inzichtelijk en navolgbaar gemotiveerd waarom bij appellante op grond van haar somatische aandoeningen geen sprake is van een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wlz.
Standpunten van partijen
3.1.
Appellante heeft aangevoerd dat de medisch adviseur van het CIZ haar in persoon had moeten zien en onderzoeken om van een zorgvuldig onderzoek te kunnen spreken. De zeldzaamheid van haar medische situatie brengt met zich mee dat niet zonder meer uitgegaan kan worden van de algemene adviezen van revalidatiearts F.J. Slim. Het flauwvallen, de verlammingsverschijnselen en de wegrakingen, in combinatie met haar beperkingen, kunnen leiden tot ernstig nadeel. Ter onderbouwing van haar standpunt heeft appellante verwezen naar het in beroep overgelegde medisch advies van Lechner Consult van 16 juli 2021 en naar een rapport van Expertise Centrum MediLibra van 22 november 2022.
3.2.
Het CIZ heeft bevestiging van de aangevallen uitspraak bepleit en daartoe een medisch advies van 3 februari 2023 overgelegd.
Beoordeling door de Raad
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Partijen zijn verdeeld over de vraag of appellante blijvend is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wlz en over de vraag of het CIZ zich daarover een oordeel heeft kunnen vormen zonder een onderzoek in persoon door een arts.
4.2.
De Raad is met de rechtbank van oordeel dat het CIZ de afwijzing van de aanvraag om zorg op grond van de Wlz mocht baseren op de medische adviezen. Er is geen grond voor het oordeel dat de medisch adviseurs appellante in persoon hadden moeten onderzoeken of dat het onderzoek niet zorgvuldig is geweest. Een medewerker van het CIZ heeft een huisbezoek bij appellante afgelegd en daarbij met haar gesproken. In bezwaar heeft een telefonisch onderzoek met appellante en haar moeder plaatsgevonden. Hiermee is voldaan aan het bepaalde in art. 3.2.2, eerste lid, van het Besluit langdurige zorg, dat voorschrijft dat de voorbereiding van een besluit in ieder geval een onderzoek van de verzekerde in persoon omvat. Verder hebben de medisch adviseurs alle beschikbare medische informatie bij het onderzoek betrokken en steeds als nadere medische informatie beschikbaar kwam, daarover een aanvullend advies opgesteld. Met de aldus ingewonnen informatie hebben de medisch adviseurs zich een volledig beeld kunnen vormen van de medische situatie van appellante.
4.3.
Uit de adviezen van de medisch adviseurs blijkt dat in de te beoordelen periode niet is komen vast te staan dat de aandoeningen van appellante leiden tot een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Bij de ADL/persoonlijke verzorging en bij het bewegen en verplaatsen kan appellante zelf de dagelijkse handelingen uitvoeren. In een periode dat een luxatie optreedt, kan weliswaar (extra) hulp nodig zijn, maar appellante kan zo nodig zelf hulp inroepen en haar hulpvraag stellen, nu het gaat om geplande zorgmomenten of zorgmomenten op afroep. Dit kan bijvoorbeeld plaatsvinden via de telefoon, persoonsalarmering of een spraakalarm. In de praktijk blijkt dit ook te gebeuren. De medisch adviseur heeft verder overwogen dat er ontwrichtingen kunnen optreden en dat het belangrijk is dat het gewricht zo snel mogelijk gereponeerd wordt. Het herstel zal hierna sneller verlopen. Er ontstaan bij afwachten echter geen levensbedreigende situaties. Er is aldus onvoldoende reden om aan te nemen dat ter zake 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig is. De door appellante in beroep en in hoger beroep ingebrachte medische adviezen van M.G. Schouwink, medisch adviseur en J.M. van der Toorn, verzekeringsarts, alsmede van R. Zondervan, revaldatiearts – en meer specifiek wat daarin is ingebracht over flauwvallen, verlammingsverschijnselen en wegrakingen – leiden niet tot een ander oordeel. Over deze klachten is geen oordeel gegeven door een ter zake gespecialiseerde arts. Daarmee zijn ze, nog los van het gegeven dat ook in zoverre niet is gebleken van een noodzaak tot 24 uur per dag zorg in de nabijheid, niet medisch geobjectiveerd. De door appellante ingebrachte gegevens werpen op de medische adviezen waarop de besluitvorming is gebaseerd dan ook geen zodanig ander licht dat tot een andere conclusie zou moeten worden gekomen.
4.4.
Net als de rechtbank is de Raad dus van oordeel dat het CIZ heeft mogen concluderen dat bij appellante geen sprake is van een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid, waardoor zij niet in aanmerking komt voor zorg op grond van de Wlz.
Conclusie en gevolgen
4.5.
Uit 4.2 tot en met 4.4 volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak zal worden bevestigd. De afwijzing van de aanvraag blijft in stand.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door B.J. van de Griend als voorzitter en D.S. de Vries en C.W.C.A. Bruggeman als leden, in tegenwoordigheid van C.K. Teunissen als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 29 november 2023.
(getekend) B.J. van de Griend
(getekend) C.K. Teunissen