Uitspraak
19.2453 AWBZ, 21/239 AWBZ
Datum uitspraak: 26 oktober 2022
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Limburg van 26 april 2019, 17/4154 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
CZ Zorgkantoor B.V. (zorgkantoor)
Erven van [betrokkene] (betrokkene), laatstelijk gewoond hebbende te [woonplaats] , België (de erven)
PROCESVERLOOP
Het zorgkantoor heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. J. de Haan, advocaat, een verweerschrift ingediend en beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een nieuw besluit ingezonden.
Het onderzoek ter zitting in de zaak heeft plaatsgevonden op 2 maart 2022. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Clijssen en P.M.A. Emmen. Voor de erven is mr. De Haan verschenen.
OVERWEGINGEN
1.1.
Betrokkene is bekend met psychiatrische en somatische aandoeningen, op grond waarvan zij met ingang van 26 mei 2011 een indicatie heeft. Op basis van deze indicatie heeft het zorgkantoor bij besluit van 14 december 2012 aan betrokkene op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2013 een persoonsgebonden budget (pgb) van € 19.791,32 (netto) verleend voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het pgb is bedoeld voor het inkopen van persoonlijke verzorging, begeleiding individueel en begeleiding groep. Betrokkene heeft zorg ingekocht bij zorgaanbieder Reset Zorg Advies en Coaching (Reset).
1.2.
Bij besluit van 29 januari 2014 heeft het zorgkantoor het pgb over 2013 vastgesteld op € 19.791,32, met een verantwoordingsvrij bedrag van € 296,87. Omdat zij een bedrag van € 19.494,36 juist heeft verantwoord, moet betrokkene € 0,09 terugbetalen.
1.3.
Bij besluit van 21 mei 2014 heeft het zorgkantoor het pgb van betrokkene in verband met haar verhuizing naar België ingetrokken per 5 mei 2014. Door de herberekening is haar budget van 1 januari 2014 tot 5 mei 2014 € 6.456,53 (netto). Over de besteding van dit bedrag heeft betrokkene het zorgkantoor desgevraagd informatie verstrekt.
1.4.
Bij brief van 25 november 2015 heeft het zorgkantoor aan betrokkene meegedeeld dat een onderzoek is uitgevoerd naar de bestedingen van pgb’s in de jaren 2013 en 2014 in relatie tot zorgverlening door Reset. Vanwege de ondoorzichtige administratie van Reset is niet duidelijk hoeveel zorg er aan betrokkene is geleverd en betaald. Het is wel aannemelijk dat er zorg is geleverd. De verantwoording van de besteding voor het aantal uren persoonlijke verzorging en individuele begeleiding is door het zorgkantoor goedgekeurd, tegen het genoemde uurtarief op de specificaties. De verantwoording van de besteding voor de dagdelen begeleiding groep zijn afgekeurd, omdat de activiteiten niet kunnen worden aangemerkt als dagbesteding in het kader van de AWBZ. Daarnaast heeft betrokkene volgens de aanwezigheidsregistratie niet aan de activiteiten van Reset deelgenomen.
1.5.
Bij besluit van 7 april 2016 heeft het zorgkantoor het pgb van betrokkene over 2013 vastgesteld op € 7.000,-. Een niet deugdelijk verantwoord bedrag van € 12.494,45 is van haar teruggevorderd.
1.6.
Bij besluit van eveneens 7 april 2016 heeft het zorgkantoor de verlening van het pgb van betrokkene over 2014 opgesteld. Over dat jaar is in totaal van betrokkene een bedrag van € 5.330,81 teruggevorderd.
1.7.
Bij besluit van 21 november 2017 (bestreden besluit 1) heeft het zorgkantoor het tegen de besluiten van 7 april 2016 gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. Daaraan is ten grondslag gelegd dat uit onderzoek is gebleken dat in de zorgovereenkomst met Reset een vast maandbedrag is afgesproken dat gebaseerd is op de budgetafrekening, zodat Reset op die manier steeds het volledige pgb ontvangt, ongeacht de hoeveelheid zorg die is geleverd, dat er geen uniform uurtarief wordt gehanteerd, dat de stukken uit de dossiers niet consistent zijn, de bedragen uit de zorgovereenkomsten, de facturen, de urenspecificaties en kwitanties vaak niet met elkaar overeenkomen en er vooruit facturering en vooruit betaling plaatsvindt. Verder kunnen de activiteiten die Reset aanbiedt in het kader van begeleiding groep niet met een pgb worden gefinancierd en worden er meer uren begeleiding groep gedeclareerd dan daadwerkelijk hebben plaatsgevonden. Niet alle betaalde zorg is daadwerkelijk aan betrokkene geleverd en de wel geleverde zorg is bovendien niet altijd te kwalificeren als AWBZ-zorg.
2.1.
In de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van betrokkene tegen bestreden besluit 1 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en het besluit met betrekking tot 2013 herroepen. De rechtbank stelt vast dat het zorgkantoor de wijziging van de subsidievaststelling heeft gebaseerd op artikel 4:49, eerste lid, aanhef en onder a, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Als het zorgkantoor het vastgestelde pgb met een beroep op deze bepaling ten nadele van de budgethouder wil herzien, brengt een redelijke uitleg van de in deze bepaling neergelegde bevoegdheid mee dat het risico op het feit dat de subsidievaststelling achteraf onjuist blijkt te zijn, bij het zorgkantoor moet worden gelegd als dat heeft volstaan met een globale controle van de verantwoording. De subsidievaststelling overeenkomstig afdeling 4.2.5 van de Awb beoogt immers zekerheid te bieden aan betrokkene als subsidieontvanger in die zin dat met de vaststelling van de subsidie haar aanspraak is vastgesteld. De omstandigheid dat het zorgkantoor heeft gekozen voor een globale controle kan geen inbreuk maken op de rechtszekerheid van betrokkene indien deze niet wist of behoorde te weten dat haar aanspraak op een te hoog bedrag is vastgesteld. De stelling van het zorgkantoor dat sprake is van een papieren werkelijkheid en dat die ook bij een intensieve controle niet aan het licht was gekomen, volgt de rechtbank niet. De rechtbank is van oordeel dat het zorgkantoor bij een intensieve controle op de hoogte had kunnen komen van de wijze van declareren. Bij een intensieve controle had het zorgkantoor aan de hand van de zorgovereenkomst en de facturen eerder zicht gehad op de werkwijze van Reset en de wijze waarop het pgb van betrokkene werd aangewend. Ook eventuele discrepanties waren dan aan het licht gekomen. Voor zover het zorgkantoor betoogt dat betrokkene als partner van de bestuurder bij Reset op de hoogte had kunnen zijn van de gestelde fraude, overweegt de rechtbank dat het op de weg van het zorgkantoor ligt om een dergelijke stelling te onderbouwen. Het staat vast dat betrokkene zorg nodig heeft en dat zij zorg heeft ontvangen. De enkele verwijzing naar het rapport dat is opgesteld naar aanleiding van het fraudeonderzoek, acht de rechtbank in dit verband onvoldoende. Met betrekking tot 2014 heeft de rechtbank opdracht gegeven een nieuwe beslissing te nemen op het bezwaar.
2.2.
In het besluit van 6 november 2019 (bestreden besluit 2) heeft het zorgkantoor het besluit van 7 april 2016 over het jaar 2014 gehandhaafd. Betrokkene heeft niet aan de op haar rustende verplichtingen voldaan. De overgelegde gegevens geven geen betrouwbaar beeld van de verleende zorg.
3.1.
Het zorgkantoor heeft in hoger beroep aangevoerd dat de rechtbank heeft miskend dat ook een intensieve controle geen duidelijkheid zou hebben verschaft over het (niet) besteden van het pgb. Pas uit de controle van de (volledige) administratie van de zorgverlener bleek dat betrokkene niet deelnam aan door haar verantwoorde activiteiten en dat zij huishoudelijke hulp bekostigde uit haar pgb, terwijl dat niet is toegestaan. De door de zorgverlener ondernomen activiteiten waren bovendien voor een deel geen zorg, maar vrijetijdsbesteding. Het resultaat van de uitleg die de rechtbank geeft aan artikel 4:49 van de Awb is dat een budgethouder wordt ‘beloond’ voor het opstellen van een valse administratie en verantwoording. Juist betrokkene, die een ‘rol’ had bij Reset, wist of behoorde te weten dat niet genoten zorg niet mag worden verantwoord.
3.2.1.
Betrokkene heeft zich in het verweerschrift op het standpunt gesteld dat het zorgkantoor zijn stellingen niet mag baseren op het bepaalde in artikel 4:49, eerste lid, aanhef en onder b, van de Awb, nu aan het bestreden besluit uitdrukkelijk alleen artikel 4:49, eerste lid, aanhef en onder a, van de Awb ten grondslag is gelegd. Overigens is ook niet voldaan aan de toepassingsvoorwaarden voor dat onderdeel, zoals deze zijn uitgelegd in de uitspraak van de Raad van 24 oktober 2018, ECLI:NL:CRVB:2018:3287. Zoals de rechtbank onder overweging 27 heeft vastgesteld heeft betrokkene daadwerkelijk individuele begeleiding en persoonlijke verzorging ontvangen. Er is geen verschil van 30% tussen het verantwoorde bedrag en het feitelijk voor zorg betaalde bedrag. Het enkele feit dat betrokkene de partner is van een van de eigenaren van Reset maakt niet dat onduidelijkheden in de administratie van Reset voor haar rekening zouden moeten komen. Betrokkene heeft deze gegevens ook niet aangeleverd. Intensieve controle zou op zijn minst vragen hebben moeten oproepen bij het zorgkantoor omdat aan de hand van de door betrokkene overgelegde informatie niet kon worden beoordeeld welke zorg voor welke zorgfunctie is geleverd en suggereren de urenverantwoordingen van Reset dat betrokkene huishoudelijke hulp inkocht, terwijl zij daarvoor niet was geïndiceerd.
3.2.2.
Met betrekking tot het pgb over 2014 heeft betrokkene zich op het standpunt gesteld dat, mede aan de hand van nieuwe bewijsstukken, een ruimere heroverweging heeft plaatsgevonden dan op basis van de aangevallen uitspraak mogelijk was, nu het zorgkantoor niet is opgekomen tegen uitdrukkelijk en zonder voorbehoud in die uitspraak gegeven oordelen. Uitgaande van de urenoverzichten die in bezwaar zijn overgelegd, en die op basis van de aangevallen uitspraak tot uitgangspunt moeten worden genomen, heeft betrokkene ruimschoots meer zorg ontvangen dan op basis van het toegekende budget mogelijk was. Daarmee staat vast dat de zorg is verleend en doelmatig is ingekocht. Voor terugvordering is dan geen plaats. Dat de geleverde uren niet overeenstemmen met de overeenkomst is daarbij niet relevant, net zo min als dat ten onrechte is aangegeven dat er dagbesteding is ontvangen, nu duidelijk is dat wel andere zorg is ingekocht en geleverd.
4. De Raad komt tot het volgende oordeel.
4.1.
Partijen hebben er, na overleg voorafgaand aan de behandeling ter zitting, mee ingestemd dat de Raad het beroep tegen het besluit van 6 november 2019 met betrekking tot het pgb over 2014, gezien de tijd die is verstreken sinds de (onterechte) doorzending van dat beroep door de rechtbank, niet zal terugzenden naar de rechtbank, maar in deze uitspraak ook daarover zal oordelen.
Wettelijk kader
4.2.1.
Ingevolge artikel 4:48, eerste lid, van de Awb, voor zover hier van belang, kan het bestuursorgaan, zolang de subsidie niet is vastgesteld, de subsidieverlening intrekken of ten nadele van de subsidie-ontvanger wijzigen, indien:
a. de activiteiten waarvoor subsidie is verleend niet of niet geheel hebben plaatsgevonden of zullen plaatsvinden;
b. de subsidie-ontvanger niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen;
(…)
d. de subsidieverlening anderszins onjuist was en de subsidie-ontvanger dit wist of behoorde te weten.
4.2.2.
Ingevolge artikel 4:49, eerste lid, van de Awb, voor zover hier van belang, kan het bestuursorgaan de subsidievaststelling intrekken of ten nadele van de ontvanger wijzigen:
a. op grond van feiten of omstandigheden waarvan het bestuursorgaan bij de vaststelling redelijkerwijs niet op de hoogte kon zijn en op grond waarvan de subsidie lager dan overeenkomstig de subsidieverlening zou zijn vastgesteld;
b. indien de subsidievaststelling onjuist was en de subsidie-ontvanger dit wist of behoorde te weten.
4.2.3.
Op grond van artikel 4:57, eerste lid, van de Awb kan een bestuursorgaan onverschuldigd betaalde subsidiebedragen terugvorderen.
4.2.4.
Op grond van artikel 2.6.12, tweede lid, aanhef en onder a, van de Rsa kan een verleningsbeschikking worden ingetrokken of gewijzigd met ingang van de dag waarop de verzekerde de bij of krachtens artikel 2.6.9 opgelegde overige verplichtingen niet nakomt.
4.3.
In de geschiedenis van de totstandkoming van artikel 4:49 van de Awb is het volgende te lezen:
“(…) Omdat de beschikking tot subsidievaststelling een definitieve aanspraak op financiële middelen vestigt, dient zij in beperktere mate intrekbaar te zijn dan de beschikking tot subsidieverlening. Aan intrekking bestaat ook minder behoefte, omdat de vaststelling veelal na afloop plaatsvindt. Dat betekent, dat ten tijde van de vaststelling reeds kan worden beoordeeld of de activiteiten hebben plaatsgevonden, de verplichtingen zijn nagekomen e.d. Daarom is bepaald, dat de vaststelling op deze gronden slechts kan worden ingetrokken, voor zover de desbetreffende feiten of omstandigheden het bestuursorgaan bij de vaststelling niet bekend konden zijn (…).” [1]
“(…) Bij de bepalingen over lagere vaststelling dan wel intrekking of wijziging met terugwerkende kracht (…) spelen twee uitgangspunten, al dan niet in combinatie, een rol. (…) Het tweede uitgangspunt is, dat de mate waarin de burger op de juistheid van een subsidiebeschikking mag vertrouwen, groter wordt naarmate het subsidieproces vordert. (…) Met het tweede uitgangspunt hangt bijvoorbeeld samen dat de subsidievaststelling niet meer kan worden ingetrokken of gewijzigd wanneer het bestuursorgaan nadien ontdekt dat het bij de vaststelling over het hoofd heeft gezien dat de ontvanger zijn verplichtingen niet volledig is nagekomen, terwijl de subsidieontvanger in redelijkheid kon menen dat het bestuursorgaan hierin geen aanleiding had gezien de subsidie op een lager bedrag vast te stellen (…).” [2]
4.4.
Het pgb van betrokkene over het jaar 2013 is bij besluit van 29 januari 2014 vastgesteld. Dat betekent dat op de intrekking daarvan het bepaalde in artikel 4:49 van de Awb van toepassing is.
Subsidiejaar 2013
4.5.
Het zorgkantoor heeft zich in het bestreden besluit terecht en voldoende gemotiveerd op het standpunt gesteld dat op grond van de beschikbare stukken een deel van de verleende zorg die is verantwoord niet kan worden gekwalificeerd als AWBZ-zorg. Reeds daarmee staat vast dat het pgb niet volledig is besteed aan AWBZ-zorg zodat betrokkene niet heeft voldaan aan de verplichting van artikel 2.6.9, eerste lid, onder a, van de Rsa.
4.6.
De gedingstukken bieden naar het oordeel van de Raad voldoende steun voor het standpunt van het zorgkantoor dat een intensieve controle van de (niet-)besteding van het pgb aan AWBZ-zorg in het voorliggende – mede gelet op de rol van de partner – bijzondere geval niet aan het licht zou hebben gebracht dat de verantwoording van de zorg niet in overeenstemming was met de werkelijkheid.
4.7.
Op grond van artikel 4:49, eerste lid, aanhef en onder a, van de Awb en de bedoeling van de wetgever zoals vermeld in 4.3, kan het zorgkantoor de eerdere vaststellingsbesluiten ten nadele van betrokkene wijzigen op grond van feiten en omstandigheden waarvan het zorgkantoor bij die eerdere besluiten redelijkerwijs niet op de hoogte kon zijn. Deze situatie doet zich hier voor. Ook als het zorgkantoor gebruik zou hebben gemaakt van de bevoegdheid om de gehele pgb-administratie bij betrokkene op te vragen, zou het zorgkantoor er redelijkerwijs niet van op de hoogte zijn geraakt dat minder AWBZ-zorg aan betrokkene was verleend dan uit de verantwoording naar voren kwam. Pas door de meldingen van derden over de zorgverlening door Reset ontstond een vermoeden van fraude en was er voor het zorgkantoor aanleiding nader en diepgravend onderzoek te doen naar de besteding van het pgb door betrokkene. Bij dat onderzoek kwam aan het licht dat feitelijk minder AWBZ-zorg werd verleend dan door de zorgverlener in rekening werd gebracht en door betrokkene werd verantwoord. Verder is aannemelijk dat het zorgkantoor het pgb bij het onder 1.2 genoemde besluit lager zou hebben vastgesteld als op dat moment bekend was geweest dat Reset minder AWBZ-zorg aan betrokkene had verleend.
4.8.
Uit 4.1 tot en met 4.7 volgt dat het zorgkantoor bevoegd was het onder 1.2 genoemde vaststellingsbesluit ten nadele van betrokkene te wijzigen en het pgb over 2013 lager vast te stellen.
4.9.
Het zorgkantoor dient de bevoegdheid om de vaststellingsbesluiten ten nadele van de ontvanger te wijzigen volgens vaste rechtspraak (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) uit te oefenen met inachtneming van het geschreven en ongeschreven recht, daaronder begrepen de in artikel 3:4 van de Awb neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging. Dat is in het voorliggende geval gebeurd. De terugvordering raakt niet de gelden waarvan kan worden aangenomen dat deze daadwerkelijk aan AWBZ-zorg zijn verleend en overigens is de terugvordering niet onevenredig. In dit verband wordt verwezen naar de overgelegde specificaties, de brief van het zorgkantoor van 25 november 2016 en het verweerschrift dat het zorgkantoor bij de rechtbank heeft ingediend, waarmee de terugvordering voldoende is onderbouwd.
4.10.
Uit 4.5 en 4.6 vloeit voort dat het Zorgkantoor bevoegd was het onverschuldigd betaalde pgb over 2013 op grond van artikel 4:57, eerste lid, van de Awb terug te vorderen.
4.11.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep slaagt en dat de aangevallen uitspraak moet worden vernietigd, voor zover aangevochten. Het beroep tegen het besluit van 21 november 2017 moet ongegrond worden verklaard, voor zover dat betrekking heeft op subsidiejaar 2013.
Subsidiejaar 2014
5.1.
Het pgb van betrokkene over het jaar 2014 was nog niet vastgesteld. Dat betekent dat op de intrekking daarvan het bepaalde in artikel 4:48 van de Awb van toepassing is.
5.2.
Het zorgkantoor wordt gevolgd in zijn stelling dat betrokkene zich ook met betrekking tot het over 2014 verleende pgb niet heeft gehouden aan de voor haar geldende aan de ontvangst van het pgb gekoppelde verplichtingen. Dat betekent dat het zorgkantoor in beginsel bevoegd was het pgb te herzien en terug te vorderen. Daarbij moet volgens vaste rechtspraak een belangenafweging worden gemaakt. Naar het oordeel van de Raad is die afweging in dit geval niet juist gemaakt. Betrokkene had een indicatie en uit de combinatie van gegevens van betrokkene zelf en die van Reset kan ervan worden uitgegaan dat zij niet alleen in 2013, maar ook in 2014 AWBZ-zorg heeft ingekocht bij Reset. Uit die gegevens kan, ook door de vele aanpassingen en de ondoorzichtige wijze van administreren, niet worden afgeleid dat, zoals betrokkene zelf heeft gesteld, ruimschoots meer ABWZ-zorg is genoten dan uit het pgb kon worden betaald. Dat betekent dat de verlening van het pgb gedeeltelijk in stand kan blijven en dat de terugvordering moet worden beperkt.
5.3.
De Raad ziet, nu betrokkene is overleden, het over een periode in het wat verdere verleden gaat en de erven naar de Raad heeft begrepen duidelijkheid wensen in verband met het al dan niet aanvaarden van de erfenis, aanleiding zelf in de zaak te voorzien als bedoeld in artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Awb. Zoals hiervoor is overwogen over het pgb over 2013 is aannemelijk dat een deel daarvan op juiste wijze is besteed. Niet is gebleken dat de wijze waarop zorg is verleend in 2014 in relevante mate afwijkt van hetgeen is geschied in 2013. Uitgaand van dezelfde verhouding als in 2013 (ongeveer 35/65) tussen de wel en de niet (juist) verantwoorde en betaalde zorg, zal de Raad het te verlenen bedrag aan pgb van betrokkene voor 2014 ter finale beslechting van het geschil bepalen op € 1.915,21. Hieruit vloeit voort dat het zorgkantoor bevoegd is van betrokkene een bedrag van € 3.416,60 aan te veel betaalde voorschotten terug te vorderen. Betrokkene heeft geen omstandigheden aangevoerd die meebrengen dat terugvordering van dit bedrag niet evenredig zou moeten worden geacht.
6. Er is aanleiding het zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van betrokkene voor het beroep over de terugvordering over het jaar 2014 (1 punt voor het beroepschrift, 1 punt voor de zitting, wegingsfactor 1).
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 21 november 2017 ongegrond, voor zover dat betrekking heeft op 2013;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 6 november 2019 gegrond en vernietigt dat besluit;
- herroept het besluit van 7 april 2016 dat betrekking heeft op 2014;
- stelt het pgb van betrokkene voor 2014 vast op € 1.915,21 en bepaalt dat een bedrag van € 3.416,60 van betrokkene wordt teruggevorderd;
- bepaalt dat deze uitspraak in zoverre in de plaats treedt van het vernietigde besluit van 6 november 2019;
- veroordeelt het zorgkantoor in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 1.518,-.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand, in tegenwoordigheid van R. van Doorn als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 26 oktober 2022.
(getekend) J. Brand
(getekend) R. van Doorn