Uitspraak
20.723 WLZ
Datum uitspraak: 15 september 2021
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van 10 januari 2020, 19/337 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te Groningen (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. R. Kaya, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Appellante heeft nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 4 augustus 2021. Appellante is vertegenwoordigd door mr. Kaya. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren in 1948, is bekend met verschillende aandoeningen, onder meer fibromyalgie, artrose, darmverzakking, blaasverzakking, verklevingen in de buik als gevolg van verschillende operaties en PTTS. Zij ligt een groot deel van de dag op bed en heeft veel zorg nodig.
1.2.
Naar aanleiding van een val op 22 december 2017 heeft appellante op 28 december 2017 een aanvraag gedaan om zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.3.
In het besluit van 5 januari 2018, na bezwaar gehandhaafd bij besluit van 7 december 2018 (bestreden besluit), heeft CIZ de aanvraag afgewezen. CIZ heeft zich onder verwijzing naar de medische adviezen van 12 en 26 november 2018 op het standpunt gesteld dat bij appellante geen sprake is van een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel. Appellante wordt in staat geacht regie te voeren en adequaat hulp in te roepen. Ook kan zij wachten op de komst van een hulpverlener zonder dat ernstig nadeel optreedt.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat uit de door appellante overgelegde medische informatie niet volgt dat er concrete aanknopingspunten zijn om te twijfelen aan de juistheid of volledigheid van de medische adviezen. De rechtbank acht de brief van de huisarts van 30 november 2017 en het ongedateerde rapport van medisch adviseur/arts Van Diermen van Scio niet relevant omdat deze stukken dateren van vóór de val van appellante op 22 december 2017. Ook de door CIZ bij de huisarts opgevraagde medische informatie verandert dit oordeel niet omdat deze niet schrijft dat permanent toezicht of 24 uur zorg in de nabijheid nodig is voor appellante. Over het standpunt van Wmo-adviseur Trompetter en regieverpleegkundige Sijsling dat – kort gezegd – Wlz-zorg nodig is, overweegt de rechtbank dat uit het (medisch) dossier geen aanknopingspunten blijken die deze stellingen onderbouwen. Ook zijn er geen aanknopingspunten in het dossier voor het standpunt van appellante dat haar situatie is verslechterd en dat zij geen regie kan voeren.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij heeft aangevoerd dat de rechtbank vooringenomen was. Verder heeft zij aangevoerd dat de rechtbank bij de beoordeling van de medisch adviezen enkele door haar ingebrachte verklaringen ten onrechte heeft gepasseerd.
4. De Raad komt tot het volgende oordeel.
Vooringenomenheid
4.1.
Appellante stelt dat de rechtbank vooringenomen was door in de uitspraak voorop te stellen dat er geen aanleiding is om anders te oordelen dan de uitspraak van die rechtbank van 12 januari 2018 over een voorgaande periode.
4.2.
Dit betoog slaagt niet. De te beoordelen periode in dit geschil loopt namelijk van de aanvraag van 28 december 2017 tot het bestreden besluit van 7 december 2018. Weliswaar wijst de rechtbank in de aangevallen uitspraak op een procedure over een eerdere Wlz-aanvraag van een eerdere periode waarin ze al uitspraak heeft gedaan, maar stelt ook vast dat het huidige geschil gaat over de val eind december 2017 en over de gevolgen daarvan. Vervolgens beoordeelt de rechtbank het beroep van appellante inhoudelijk en volledig over de periode vanaf de aanvraag na de val tot en met het bestreden besluit. Dat betekent dat de rechtbank bij de beoordeling van dit geschil zich niet heeft laten leiden door een eerdere uitspraak.
Het medisch advies
4.3.
Appellante stelt dat zij wel is aangewezen op 24 uur per dag zorg vanwege regieverlies en risico op valgevaar. Verder betwist zij dat ze kan alarmeren. Zij voert hierover aan dat de rechtbank ten onrechte de verklaringen van Wmo-adviseur Trompetter en regieverpleegkundige Sijsling heeft gepasseerd. Ook is de rechtbank ten onrechte voorbij
gegaan aan de verklaring van haar huisarts van 11 april 2018. Daarnaast heeft ze verschillende recente verklaringen overgelegd van onder meer haar oude en haar nieuwe huisarts en de wijkverpleegkundige.
4.4.
In artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wlz is bepaald dat een verzekerde recht heeft op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
4.5.
De medische adviezen van 12 november 2018 en 26 november 2018, zijn gebaseerd op een groot aantal stukken met medische informatie, waaronder de bij de aanvraag overgelegde informatie, door CIZ ingewonnen informatie van de huisarts en in bezwaar overgelegde stukken. Verder heeft op 7 november 2018 een huisbezoek plaatsgevonden. De medisch adviseur concludeert uit deze gegevens dat appellante hulp nodig heeft bij de algemene en de huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen (ADL en HDL). Zij kan nog wel zelfstandig op de postoel die direct naast haar bed staat. Appellante ligt veel op bed en kan niet lang zitten, omdat zij veel verklevingen in de buik heeft door de vele operaties die zij heeft gehad. De ontlasting en het plassen kunnen problemen geven als zij lang in een houding is. Zij heeft een aangepaste rolstoel waarmee ze naar buiten kan. Verder concludeert de medisch adviseur dat appellante de volledige regie heeft over de zorg die zij krijgt. Zij is ook in staat hier beslissingen over te nemen. Als zij ervoor kiest te lopen met behulp van een hulpmiddel, kan zij inschatten welk risico zij hierbij loopt. Zij is in staat te alarmeren als dat nodig is en kan dan wachten op zorg. Er zijn geen medische aandoeningen die maken dat er direct iemand aanwezig moet zijn.
4.6.
Het betoog van appellante dat aan deze medische adviezen getwijfeld moet worden vanwege de verklaringen van Wmo-adviseur Trompetter en regieverpleegkundige Sijsling, slaagt niet. Tijdens het huisbezoek van 7 november 2018 was naast de medisch adviseur van CIZ ook Wmo-adviseur Trompetter aanwezig. Trompetter zou tijdens dit huisbezoek gezegd hebben dat appellante haar mogelijkheden overschat en aangewezen is op Wlz-zorg. Maar het dossier bevat geen rapport van Trompetter of andere stukken waaruit valt af te leiden dat Trompetter dit heeft verklaard of waarop hij een dergelijke verklaring heeft gebaseerd. Verder heeft regieverpleegkundige Sijsling bij de aanvraag en in een brief van 29 november 2017 verklaard dat appellante op onregelmatige, niet te plannen tijden professionele zorgverleners nodig heeft bij calamiteiten en dat zijzelf dan niet meer 112 kan bellen. Sijsling heeft deze verklaringen gedaan met haar deskundigheid op haar vakgebied, namelijk als regieverpleegkundige en indicatiesteller voor de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het is aan het CIZ om de verklaringen van Sijsling te wegen. Weliswaar valt met de verklaringen van Sijsling niet uit te sluiten dat appellante op dat moment niet genoeg of niet op de juiste momenten zorg kreeg op grond van de Zvw of de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015. Ook voor CIZ staat tenslotte vast dat appellante heel veel zorg nodig heeft. Maar dat betekent nog niet dat appellante zelf regieproblemen heeft waardoor zij 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig heeft. De rechtbank heeft dan ook terecht overwogen dat uit het (medisch) dossier geen aanknopingspunten blijken die deze stellingen van Trompetter en Sijsling onderbouwen.
4.7.
Verder staat in de brief aan de huisarts van 11 april 2018 vermeld dat appellante bedlegerig is. Deze brief is een terugkoppeling van chirurg-oncoloog T.C. van Sprundel aan de huisarts naar aanleiding van een spoedopname vanwege een blindedarmontsteking. Deze brief vormt geen reden om te twijfelen aan het medisch advies. De brief gaat namelijk niet over de gevolgen van de val. Daarbij blijkt uit een latere brief van de huisarts van 24 september 2018, op vragen van CIZ naar aanleiding van de val eind december 2017, dat appellante na die val tijdelijk meer hulp nodig had maar daarna langzaam is hersteld. Uit die brief blijkt verder niet dat de huisarts bekend is met regieproblemen van appellante.
4.8.
De medische stukken die appellante in hoger beroep heeft overgelegd, dateren van 2020 en 2021. Zij zien niet op de val en de directe gevolgen daarvan en gaan dus niet over de te beoordelen periode.
4.9.
De conclusie is dan ook dat er geen aanwijzingen zijn om aan het medisch advies te twijfelen. CIZ mocht zich dan ook op dit advies baseren. Hoewel ook CIZ erkent dat appellante een flinke zorgbehoefte heeft, heeft het CIZ zich op het standpunt mogen stellen dat appellante niet is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid omdat zij regie kan voeren, hulp kan inroepen en dit planbare hulp is.
Conclusie
5. De gronden van appellante slagen niet. De aangevallen uitspraak wordt dan ook bevestigd.
6. Voor een vergoeding van proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door D.S. de Vries als voorzitter en E.J. Otten en D.A. Verburg als leden, in tegenwoordigheid van E.M. Welling als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 15 september 2021.
(getekend) D.S. de Vries
De griffier is verhinderd te ondertekenen.