Uitspraak
18/3244 AWBZ
Datum uitspraak: 17 juli 2019
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van
25 april 2018, 17/3555 (aangevallen uitspraak) en het verzoek om veroordeling tot vergoeding van schade
Partijen:
de erven van [betrokkene] (betrokkene), laatstelijk gewoond hebbende te [woonplaats] (appellanten)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellanten heeft mr. A. Quak, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Mr. A. Aaryf heeft zich als opvolgend gemachtigde gesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 juni 2019. Appellanten zijn verschenen in de persoon van [naam 1] , bijgestaan door mr. Aaryf en [naam 2] . Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Gezer.
OVERWEGINGEN
1.1.
Het zorgkantoor heeft aan betrokkene op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2014 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 46.521,05 voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Betrokkene is op 5 maart 2015 overleden.
1.2.
Bij brief van 12 december 2014 heeft het zorgkantoor betrokkene meegedeeld dat als resultaat van een administratief vooronderzoek, wegens het ontbreken van opgevraagde stukken, niet akkoord wordt gegaan met de besteding van het pgb over de eerste helft van het jaar 2014. Bij brief van 24 juni 2015 heeft het zorgkantoor appellanten meegedeeld dat de besteding van het pgb over de tweede helft van 2014 niet kan worden gecontroleerd omdat geen verantwoording over die periode is ontvangen zodat het pgb over die periode moet worden terugbetaald. Bij besluit van 24 juni 2015 heeft het zorgkantoor het pgb voor het jaar 2014 vastgesteld op nihil en van appellanten een bedrag van € 46.521,05 teruggevorderd.
1.3.
Bij besluit van 19 juli 2017 (bestreden besluit) heeft het zorgkantoor, beslissend op het bezwaar tegen de onder 1.2 vermelde brieven en het besluit van 24 juni 2015, het pgb voor het jaar 2014 nader vastgesteld op € 30.016,72 en de terugvordering verlaagd naar een bedrag van € 16.504,33. Het zorgkantoor heeft aanleiding gezien een deel van de (alsnog) verantwoorde kosten over 2014 te accepteren.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Volgens de rechtbank zijn alleen de afgewezen kosten voor zorgverlener [naam 2] onderwerp van geschil. Deze zorgverlener, die het pgb voor betrokkene beheerde, heeft verklaard dat het bedrag waar zij aanspraak op had voor door haar aan betrokkene in 2014 verleende zorg niet aan haar is uitbetaald maar rechtstreeks uit het pgb is betaald aan het zorgkantoor ter voldoening van de terugvordering van het pgb over het jaar 2013. Door deze wijze van administreren kan niet worden gecontroleerd of de zorgverlener daadwerkelijk is betaald voor de in de verantwoording opgevoerde werkzaamheden. Reeds gelet hierop is de rechtbank van oordeel dat niet alle aan het pgb verbonden verplichtingen zijn nagekomen zodat het zorgkantoor bevoegd was het pgb lager vast te stellen. De door het zorgkantoor gemaakte belangenafweging wordt door de rechtbank onderschreven. Van schending van het vertrouwensbeginsel is voorts volgens de rechtbank geen sprake.
3.1.
Appellanten hebben zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
In essentie wordt aangevoerd dat het bestreden besluit niet berust op een evenredige belangenafweging. De verantwoording van de besteding van het pgb over het jaar 2014 had voor een groter deel moeten worden goedgekeurd. Het betreft de kosten voor de zorgverleners [naam 2] en [naam 3] en de betalingen uit het pgb aan het zorgkantoor en de Sociale verzekeringsbank (Svb). Betrokkene was voorts gelet op haar medische toestand niet in staat om de aan het pgb verbonden verplichtingen na te komen. Het zorgkantoor had moeten onderzoeken of zorgverlener [naam 2] in staat was tot een adequaat beheer van het pgb. Ten slotte wordt verzocht om schadevergoeding wegens overschrijding van de redelijke termijn door het zorgkantoor.
3.2.
Het zorgkantoor heeft zich in hoger beroep op het standpunt gesteld dat uit het
proces-verbaal en de uitspraak van de rechtbank volgt dat de rechtbank heeft vastgesteld dat alleen de afgekeurde kosten voor zorgverlener [naam 2] nog onderwerp van geschil zijn.
4. De Raad oordeelt als volgt.
4.1.
Tussen partijen is niet in geschil dat betrokkene niet heeft voldaan aan de bij de verlening van het pgb opgelegde administratieve verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa en het zorgkantoor als gevolg daarvan bevoegd was om het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
4.2.
Uit vaste rechtspraak van de Raad (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) vloeit voort dat bij de uitoefening van de bevoegdheid om een pgb lager vast te stellen een belangenafweging moet worden gemaakt die niet mag leiden tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst. Bij deze afweging is van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de gestelde verplichtingen is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend, dat deze zorg uit het pgb mag worden betaald en dat deze zorg daadwerkelijk is betaald. Nu de bewijslast in deze op de verzekerde rust, draagt hij het bewijsrisico. Als door hem onvoldoende aannemelijk en inzichtelijk wordt gemaakt dat, en in welke omvang, AWBZ-zorg is verleend en betaald, dient zijn belang te wijken voor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichtingen.
4.3.
Voorop staat dat de verantwoording van de besteding van het pgb de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde is. Dat geldt ook indien de verzekerde vanwege zijn gezondheid en kwetsbaarheid daartoe zelf niet in staat is en zich om die reden bij het beheer van het pgb laat bijstaan door een derde. Het pgb mag indien de verzekerde dit wenst beheerd worden door een zorgverlener. Fouten bij de (verantwoording van de) besteding van het pgb door die derde komen in de relatie tussen betrokkene en het zorgkantoor voor rekening en risico van betrokkene. Na het overlijden van betrokkene komt dit voor rekening en risico van de erven als rechtsopvolgers van betrokkene. Voor een op het zorgkantoor rustende zorgplicht, als voorgestaan door appellanten, is geen rechtsgrond aanwijsbaar en gaat voorbij aan wat in de eerste zin is overwogen.
4.4.
Het zorgkantoor heeft geen aanleiding hoeven zien het voor zorgverlener
[naam 2] verantwoorde bedrag van € 10.500,- goed te keuren. Daargelaten dat er geen (rechtstreekse) betaling uit het pgb 2014 aan [naam 2] voor de door haar verleende zorg heeft plaatsgevonden, is op geen enkele wijze inzichtelijk gemaakt waaruit de door deze zorgverlener aan betrokkene verleende zorg heeft bestaan, in welke omvang zorg is verleend en tegen welk tarief zorg is verleend. Een zorgovereenkomst, urenspecificaties en facturen ontbreken. Het gegeven dat buiten twijfel is dat betrokkene veel zorg behoefde ontslaat haar niet van het (laten) voeren van een inzichtelijke administratie. Thans is er immers een situatie ontstaan waarin niet op objectieve wijze te bepalen valt in hoeverre het pgb is besteed aan door [naam 2] verleende AWBZ-zorg.
4.5.
De Raad is van oordeel dat, anders dan het zorgkantoor in hoger beroep heeft gesteld,
het verhandelde ter zitting bij de rechtbank niet kan worden verstaan als het welbewust niet aan de orde stellen dan wel expliciet prijsgeven door appellanten van het standpunt dat het zorgkantoor niet in redelijkheid de overige verantwoorde kosten heeft kunnen afwijzen. In het beroepschrift en de pleitnotitie wordt verwezen naar de bezwaargronden. Die gronden waren tevens gericht tegen de afwijzing van andere verantwoorde kosten dan de kosten voor zorgverlener [naam 2] . In het proces-verbaal van de zitting bij de rechtbank is weliswaar opgenomen dat de rechter heeft opgemerkt dat het alleen gaat om de post van
€ 10.500,-, maar niet is opgenomen dat appellanten met deze opmerking instemmen.
4.5.1.
Het zorgkantoor heeft bij de vaststelling van het pgb voor het jaar 2014 van de verantwoorde kosten voor zorgverlener [naam 3] een bedrag van € 5.850,- goedgekeurd. Appellanten hebben niet aannemelijk gemaakt dat deze zorgverlener vanaf oktober 2014 zorg heeft verleend aan betrokkene tegen een vergoeding van € 650,- per maand, in plaats van het door het zorgkantoor in aanmerking genomen bedrag van € 450,- per maand. De door appellanten gestelde hogere vergoeding blijkt niet uit de overgelegde zorgovereenkomst noch uit de aan deze zorgverlener verrichte betalingen. De betaling van
€ 1.200,- in maart 2014 ziet, gelet op de daarbij gegeven omschrijving, op de periode juli tot en met december 2013 en is dan ook terecht niet goedgekeurd bij de vaststelling van het pgb voor 2014. Dat de betaling van € 1.200,- door betrokkene destijds niet is opgevoerd bij de verantwoording over 2013, waardoor, zoals appellanten stellen, de terugvordering over 2013 op een te hoog bedrag is vastgesteld, valt buiten de omvang van dit geding en voor een verrekening als door appellanten voorgestaan biedt de regelgeving geen grondslag.
4.5.2.
De op de verantwoording opgevoerde post van € 10.831,62 betreft, zoals appellanten hebben toegelicht, de betaling van de terugvordering van verstrekte pgb-gelden over het jaar 2013 aan het zorgkantoor. Nu het geen betaling voor zorg betreft heeft het zorgkantoor deze kosten terecht afgekeurd.
4.5.3.
Het zorgkantoor heeft evenmin aanleiding hoeven zien de verantwoorde betalingen aan de Svb voor in totaal € 4.840,61 goed te keuren nu appellanten op geen enkele wijze aannemelijk en inzichtelijk hebben gemaakt dat deze betalingen betrekking hebben op kosten voor in 2014 aan betrokkene verleende zorg.
4.6.
De Raad verenigt zich voorts met het oordeel van de rechtbank, en onderschrijft de daartoe gegeven overwegingen, dat van schending van het vertrouwensbeginsel niet is gebleken. De bewijslast in deze rust volledig op appellanten. Het tijdsverloop tussen de vermeende toezegging in 2015 en het bestreden besluit maakt dit niet anders.
4.7.
Uit 4.3 tot en met 4.6 volgt dat wat door appellanten is aangevoerd er niet toe leidt dat het zorgkantoor niet in redelijkheid gebruik heeft kunnen maken van zijn bevoegdheid om het pgb lager vast te stellen. Het zorgkantoor was derhalve bevoegd tot terugvordering van een bedrag van € 16.504,33. Appellanten hebben geen gronden aangevoerd tegen de wijze waarop het zorgkantoor gebruik heeft gemaakt van zijn bevoegdheid tot terugvordering.
4.8.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
5.1.
Appellanten hebben verzocht om schadevergoeding wegens overschrijding van de redelijke termijn, bedoeld in artikel 6, eerste lid, van het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden. Voor de wijze van beoordeling van een dergelijk verzoek wordt verwezen naar de uitspraak van de Raad van 26 januari 2009 (ECLI:NL:CRVB:2009:BH1009).
5.2.
Vanaf de ontvangst door het zorgkantoor op 23 januari 2015 van het bezwaarschrift tot de
datum van deze uitspraak zijn vier jaar en bijna zes maanden verstreken. Dit is meer dan vier jaar, zodat per instantie dient te worden bezien of sprake is van een langere behandelingsduur dan gerechtvaardigd. Er is sprake van een te lange behandelingsduur bij het zorgkantoor, nu tussen de ontvangst van het bezwaarschrift en het bestreden besluit twee jaar en bijna zes maanden zijn verstreken en voor deze lange behandelingsduur geen goede reden bestaat. Daarbij komt mede betekenis toe aan het gegeven dat het zorgkantoor geen verweer gevoerd heeft in het kader van de gevorderde schadevergoeding. Van een te lange behandelingsduur in de rechterlijke fase in haar geheel is geen sprake, nu deze niet meer dan drie en een half jaar heeft geduurd. De overschrijding van de redelijke termijn met een periode van bijna zes maanden is dan ook geheel aan de bestuurlijke fase toe te rekenen zodat het zorgkantoor dient te worden veroordeeld tot vergoeding van immateriële schade aan appellanten tot een bedrag van € 500,-.
6. Aanleiding bestaat om het zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellanten inzake het verzoek om schadevergoeding. Deze kosten worden begroot op € 512,- (verzoekschrift 1 punt, zitting 1 punt, met een wegingsfactor 0,5) voor verleende rechtsbijstand.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak;
- veroordeelt het zorgkantoor tot betaling aan appellanten van een vergoeding van schade tot
een bedrag van € 500,-;
een bedrag van € 500,-;
- veroordeelt het zorgkantoor in de proceskosten van appellanten tot een bedrag van € 512,-.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand, in tegenwoordigheid van G.D. Alting Siberg als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 17 juli 2019.
(getekend) J. Brand
(getekend) G.D. Alting Siberg