Uitspraak
17.6958 AWBZ, 18/2725 AWBZ
Datum uitspraak: 22 mei 2019
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op de hoger beroepen tegen de uitspraken van de rechtbank Midden-Nederland van 27 september 2017, 17/899 (aangevallen uitspraak 1) en 11 april 2018, 17/4375
(aangevallen uitspraak 2)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. D. Gürsus, advocaat, de hoger beroepen ingesteld.
Het zorgkantoor heeft verweerschriften ingediend.
De zaken zijn gevoegd behandeld ter zitting van 17 april 2019. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Gürsus. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. M.H.D. Saro.
OVERWEGINGEN
1.1.
Het zorgkantoor heeft op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) aan appellant voor het jaar 2012 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 21.049,35 voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Bij besluit van 27 januari 2016 heeft het zorgkantoor het pgb van appellant voor het
jaar 2012 vastgesteld op € 11.639,04 en een bedrag van € 9.410,31 van hem teruggevorderd. De verantwoorde kosten voor door [stichting] over de eerste helft van 2012 verleende zorg zijn, op basis van een intensieve controle, afgekeurd. De verantwoorde kosten voor door [stichting] over de tweede helft van 2012 verleende zorg zijn, op basis van een globale controle, geaccepteerd.
1.3.
Bij besluit van 3 februari 2017 (bestreden besluit 1) heeft het zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van 27 januari 2016 ongegrond verklaard. Het bestreden besluit berust op het standpunt dat appellant niet heeft voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen en dat bij een afweging van de belangen geen aanleiding bestaat om extra kosten te accepteren en de terugvordering te matigen. Niet is voldaan aan de administratieve verplichtingen van artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder c en d van de Rsa. De zorgverlener is vooraf betaald, de betalingen zijn onvoldoende gespecificeerd en de betalingen komen niet overeen met de facturen. Ten aanzien van de zorg is gesteld dat slechts een deel van de verleende zorg, namelijk de persoonlijke verzorging, zich kwalificeert als AWBZ-zorg. Niet aannemelijk is gemaakt dat [stichting] begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) heeft verleend. De reeds geaccepteerde kosten over de tweede helft van 2012 blijven gehandhaafd omdat appellant door het maken van bezwaar er niet financieel op achteruit mag gaan.
1.4.
Bij besluit van 26 april 2017, na bezwaar gehandhaafd bij besluit van 22 september 2017 (bestreden besluit 2), heeft het zorgkantoor het verzoek om herziening van het onder 1.2 vermelde besluit afgewezen. Daaraan is ten grondslag gelegd dat appellant geen nieuw gebleken feiten of veranderde omstandigheden als bedoeld in artikel 4:6 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) heeft aangevoerd en handhaving van het besluit van 27 januari 2016 voorts niet evident onredelijk is.
2.1.
Bij aangevallen uitspraak 1 heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 1 ongegrond verklaard. Daartoe is overwogen dat appellant zich niet gehouden heeft aan de administratieve verplichtingen van art. 2.6.9 Rsa en dat gelet op de weinig specifieke zorgomschrijving niet aannemelijk is gemaakt dat de door [stichting] verleende begeleiding valt onder AWBZ-zorg die vanuit het pgb mag worden betaald. De door het zorgkantoor gemaakte belangenafweging wordt voorts niet onredelijk geacht.
2.2.
Bij aangevallen uitspraak 2 heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 2 ongegrond verklaard. Daartoe is overwogen dat tussen partijen niet langer in geschil is dat
geen sprake is van nieuwe feiten en omstandigheden als bedoeld in artikel 4:6 van Pro de Awb.
Het zorgkantoor was in beginsel daarom bevoegd om het verzoek van appellant af te wijzen.
De rechtbank is verder van oordeel dat wat appellant heeft aangevoerd niet leidt tot het oordeel dat het bestreden besluit 2 evident onredelijk is.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraken gekeerd. Volgens appellant heeft de rechtbank bij aangevallen uitspraak 1 ten onrechte de door het zorgkantoor gemaakte belangenafweging niet onredelijk geacht en heeft de rechtbank bij aangevallen uitspraak 2 ten onrechte bestreden besluit 2 niet evident onredelijk geacht. In dit verband is aangevoerd dat ten aanzien van appellant sprake is van een zeer gecompliceerde zorgverlening en de zorgomschrijving voldoende duidelijk maakt dat door [stichting] zorg is verleend die appellant volgens zijn indicatie nodig had. Het vooruit betalen van de zorgverlener rechtvaardigt dan ook niet de afkeuring van de zorgkosten. Verder wordt gesteld dat de bij het pgb horende regels en verplichtingen voor appellant niet voldoende duidelijk waren en hij in bewijsnood verkeert. Ten slotte is gewezen op een brief van de staatssecretaris over frauderende zorgaanbieders en is een beroep op het gelijkheidsbeginsel gedaan. Verwezen is naar een zaak waarin het zorgkantoor het alsnog afleggen van verantwoording mogelijk heeft gemaakt.
4. De Raad oordeelt als volgt.
Aangevallen uitspraak 1
4.1.
Het geschil beperkt zich tot de afwijzing van de verantwoorde kosten voor [stichting] over de eerste helft van het jaar 2012. Niet in geschil is dat appellant bij deze verantwoording niet heeft voldaan aan de in artikel 2.6.9 van de Rsa neergelegde administratieve verplichtingen. Het zorgkantoor was dan ook op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Awb bevoegd het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
4.2.
Uit vaste rechtspraak van de Raad (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) vloeit voort dat bij de uitoefening van die bevoegdheid een belangenafweging moet worden gemaakt, die niet mag leiden tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst. Bij deze afweging is van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de gestelde verplichtingen is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend, dat deze zorg uit het pgb mag worden betaald en dat deze zorg daadwerkelijk is betaald. Nu de bewijslast in deze op de verzekerde rust, draagt hij het bewijsrisico. Als door de verzekerde onvoldoende aannemelijk en inzichtelijk wordt gemaakt dat, en in welke omvang, AWBZ-zorg is verleend en betaald, dient zijn belang te wijken voor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichtingen.
4.3.
Voorop staat dat de verantwoording van de besteding van het pgb de eigen verantwoordelijkheid is van de verzekerde. Appellant is bij de verlening van het pgb voor het jaar 2012 voldoende geïnformeerd over de daarbij horende verplichtingen. De omstandigheid dat de zorgverlener ten tijde van de besluitvorming door het zorgkantoor niet langer actief was waardoor appellant, zoals hij stelt, in bewijsnood verkeert omdat hij daardoor geen nadere stukken ter onderbouwing van een juiste besteding van het pgb kan overleggen, komt voor zijn rekening en risico.
4.4.
Zo er in dit geval al sprake zou zijn van pgb-fraude, dan leidt dat er niet toe dat het zorgkantoor om die reden af zou moeten zien van zijn bevoegdheid tot lagere vaststelling dan wel terugvordering. Volgens vaste rechtspraak van de Raad (uitspraak van 14 juni 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:2408) moet de bescherming van de verzekerde tegen frauderende zorgaanbieders namelijk niet worden geplaatst in het kader van de beoordeling van het vaststellings- en terugvorderingsbesluit, maar in het kader van de invordering.
4.5.
Met de rechtbank wordt geoordeeld dat appellant onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt dat door de [stichting] begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro het BzA is verleend. Uit de overgelegde zorgomschrijving wordt onvoldoende duidelijk hoe de begeleiding werd vormgegeven en wat de werkzaamheden en de werkwijze van de zorgverlener concreet inhielden. Deze onduidelijkheden zijn door appellant in de loop van de procedure niet weggenomen.
4.6.
Niet in geschil is dat de [stichting] aan appellant AWBZ-zorg in de vorm van persoonlijke verzorging heeft verleend. De overgelegde urenspecificaties en facturen bieden echter geen enkel inzicht in de tijd die door [stichting] is besteed aan de persoonlijke verzorging van appellant en tegen welk tarief deze vorm van zorg werd verleend. Nu door appellant onvoldoende inzicht is gegeven in de omvang van die activiteiten en de concreet daaraan te koppelen betalingen valt niet objectief vast te stellen in hoeverre het pgb is besteed aan AWBZ-zorg. Dit komt gelet op wat onder 4.2 en 4.3 is overwogen voor rekening en risico van appellant.
4.7.
Het zorgkantoor heeft in hoger beroep genoegzaam te kennen gegeven dat de onderhavige zaak op relevante punten verschilt van de zaak waar appellant in het kader van het gelijkheidsbeginsel een beroep op heeft gedaan.
4.8.
Wat is overwogen in 4.3 tot en met 4.7 leidt tot de conclusie dat de wijze waarop het zorgkantoor gebruik heeft gemaakt van zijn bevoegdheid tot lagere vaststelling van het pgb over het jaar 2012 niet onredelijk is. Dit betekent dat het zorgkantoor bevoegd was tot terugvordering van het bedrag als vermeld in bestreden besluit 1. Van omstandigheden op grond waarvan het zorgkantoor redelijkerwijs niet tot terugvordering heeft kunnen besluiten is niet gebleken.
4.9.
Uit 4.1 tot en met 4.8 volgt dat het hoger beroep tegen aangevallen uitspraak 1 niet slaagt en dat aangevallen uitspraak 1 moet worden bevestigd.
Aangevallen uitspraak 2
4.9.
Het geschil is beperkt tot de vraag of de afwijzing van het verzoek om terug te komen van het besluit van 27 januari 2016 evident onredelijk is.
4.10.
De door appellant tegen aangevallen uitspraak 2 aangevoerde gronden zijn hiervoor reeds besproken. Deze hebben niet geleid tot een vernietiging van bestreden besluit 1. Daarmee is tevens gegeven dat wat appellant heeft aangevoerd niet leidt tot het oordeel dat bestreden besluit 2 evident onredelijk is.
4.11.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep tegen aangevallen uitspraak 2 niet slaagt en dat aangevallen uitspraak 2 moet worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraken.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand, in tegenwoordigheid van M.A.A. Traousis als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 22 mei 2019.
(getekend) J. Brand
(getekend) M.A.A. Traousis
md