Uitspraak
15.549 AWBZ
Datum uitspraak: 16 januari 2019
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Overijssel van 29 december 2014, 14/1504 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. I. Koster, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 20 april 2016. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Koster en zijn zoon [naam zoon]. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater.
Het onderzoek ter zitting is geschorst.
De Raad heeft H. Zeeman-Teeuwissen, indicatiesteller/senior indicerend en adviserend deskundige Zorg & Voorzieningen bij Welpart Advies & Consultancy B.V., als deskundige benoemd. Zeeman-Teeuwissen heeft op 21 december 2017 rapport uitgebracht.
Beide partijen hebben hun zienswijze op het rapport van de deskundige gegeven.
Het onderzoek ter zitting is hervat op 5 december 2018. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Koster en [naam zoon]. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. I.C.J.G. van Maris‑Kindt en drs. P. Pel.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren [in] 1955, is bekend met een ernstige auditieve aandoening gepaard gaande met ernstige spraakproblemen en analfabetisme. In verband met zijn beperkingen was appellant op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) laatstelijk bij besluit van 24 augustus 2012 geïndiceerd voor begeleiding individueel, klasse 3, en begeleiding groep, klasse 5, voor de periode van 24 augustus 2012 tot en met 24 augustus 2014.
1.2.
Appellant heeft in juli 2013 een verzoek om wijziging van de indicatie ingediend. De aanvraag is vergezeld van een verklaring van de Stichting Zorgadvies Twente waarin staat dat een zorgzwaartepakket (ZZP) ZGAUD01 met begeleiding groep voor appellant een passende indicatie zou zijn. Aanleiding voor de wijziging is een operatie aan het gehoor van appellant waarbij een cochleair implantaat (CI) is geplaatst.
1.3.
Bij besluit van 29 augustus 2013 heeft CIZ appellant voor de periode van 29 augustus 2013 tot en met 24 augustus 2014 geïndiceerd voor begeleiding individueel, klasse 3, en begeleiding groep inclusief vervoer, klasse 5.
1.4.
Bij besluit van 15 mei 2014 (bestreden besluit) heeft CIZ appellant, naar aanleiding van het bezwaar tegen het besluit van 29 augustus 2013, geïndiceerd voor begeleiding individueel, klasse 3, van 29 augustus 2013 tot en met 10 juli 2014, begeleiding individueel, klasse 2, van 11 juli 2014 tot en met 31 december 2015 en voor begeleiding groep, klasse 5, van 29 augustus 2013 tot en met 10 juli 2014. De indicatie is gebaseerd op het medisch advies van 8 april 2014.
2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Volgens de rechtbank kan appellant niet in aanmerking komen voor een ZZP omdat hij niet is aangewezen op verblijf. Verder heeft CIZ met juistheid gesteld dat de behandeling van appellant en de opvolgende revalidatie voor een deel vallen onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) en voor het overige, zoals het begeleiden naar afspraken en bezoeken, moet worden aangemerkt als gebruikelijke zorg.
3.1.
Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellant heeft zich primair op het standpunt gesteld dat hij in aanmerking komt voor een ZZP GAUD01. Subsidiair heeft appellant zich op het standpunt gesteld dat CIZ te weinig begeleiding heeft geïndiceerd.
3.2.
CIZ heeft in verweer bevestiging van de aangevallen uitspraak bepleit.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De Raad heeft in de medische omstandigheden van appellant aanleiding gezien om een nader medisch onderzoek te laten instellen door Zeeman-Teeuwissen (deskundige). De deskundige concludeert op basis van het onderzoek dat niet is gebleken dat appellant is aangewezen op een indicatie voor verblijf. Verder concludeert de deskundige dat wettelijke voorliggende voorzieningen zoals revalidatie op grond van de Zvw als ook gebruikelijke voorzieningen, gebruikelijke zorg en mantelzorg niet toereikend waren om appellant maximaal de kans te geven op het bevorderen van zijn zelfredzaamheid in de communicatie tijdens de revalidatieperiode. Volgens de deskundige was extra individuele begeleiding gericht op ondersteuning bij het oefenen in het omgaan met geluiden tijdens het revalidatieproces vanuit de AWBZ noodzakelijk. Voor de periode van 17 juli 2013 tot en met 31 december 2014 bestaat die behoefte uit begeleiding individueel, klasse 3 (ongeveer 45 minuten per dag), voor ondersteuning bij praktische handelingen waarbij communicatie noodzakelijk is, zoals bij regelzaken, aangaan en onderhouden van contacten in de eigen leefomgeving en bij activiteiten buitenshuis, zoals winkelen en naar een instantie gaan. Er moet altijd iemand mee die de taal van betrokkene begrijpt en als ‘tolk’ kan optreden. Er kan geen gebruikgemaakt worden van voorliggende voorzieningen. Voor de periode van 17 juli 2013 tot en met 17 juli 2014 bestaat er extra behoefte aan begeleiding individueel, klasse 3 (ongeveer 45 minuten per dag), bij het oefenen met omgaan met geluiden en communicatie in de thuissituatie ter ondersteuning van het hoor-revalidatieproces, omdat appellant geen gebruik kan maken van voorliggende voorzieningen zoals de Zvw voor een relaytolk vanwege zijn unieke gebarentaal. Verder had appellant in de periode van mei 2013 tot en met december 2014 toegang tot begeleiding groep voor 7‑9 dagdelen per week ter vervanging van arbeidsmatig werken vanwege zijn medische arbeidsongeschiktheid en omdat hij geen gebruik kan maken van voorliggende voorzieningen.
4.2.
Ter zitting heeft appellant zijn primaire beroepsgrond gericht op verkrijging van een indicatie voor verblijf laten vallen en heeft hij zijn aanspraak op begeleiding groep vanaf 11 juli 2014 beperkt tot vier dagdelen per week. Ter zitting is verder besproken dat voor de ingangsdatum van de indicatie van 29 augustus 2013 moet worden uitgegaan.
4.3.
Als uitgangspunt geldt dat de bestuursrechter het oordeel van een onafhankelijke, door hem ingeschakelde deskundige kan volgen indien de door deze deskundige gebezigde motivering hem overtuigend voorkomt. Deze situatie doet zich hier voor. Het uitgebrachte deskundigenrapport geeft blijk van een zorgvuldig onderzoek, is inzichtelijk en consistent gemotiveerd en komt de Raad overtuigend voor. Dat het rapport afwijkt van de opvatting van een andere, door een der partijen geraadpleegde, deskundige is op zichzelf niet voldoende om tot een ander oordeel te komen.
4.4.
Gelet op het advies van de deskundige slaagt de beroepsgrond van appellant dat CIZ de behoefte aan begeleiding over de periode die door het advies wordt bestreken niet juist heeft vastgesteld. De door de deskundige berekende behoefte aan begeleiding individueel komt voor de periode van 29 augustus 2013 tot en met 17 juli 2014 neer op 1,5 uur per dag, ofwel 10,5 uur per week. Dit correspondeert met klasse 5 (10-12,9 uur per week). Voor de periode van 18 juli 2014 tot en met 31 december 2014 bestaat nog een behoefte aan begeleiding individueel van 45 minuten per dag, ofwel 5,25 uur per week. Dit correspondeert met klasse 3 (4-6,9 uur per week). Voor begeleiding groep kan de behoefte worden bepaald op klasse 4 (vier dagdelen per week) voor de periode van 11 juli 2014 tot en met 31 december 2014.
4.5.
Uit wat bij 4.1 tot en met 4.4 is overwogen volgt dat het hoger beroep slaagt. Het bestreden besluit komt wegens strijd met artikel 7:12 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) voor vernietiging in aanmerking. De rechtbank heeft dit niet onderkend. De aangevallen uitspraak zal worden vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep gegrond verklaren en het bestreden besluit vernietigen behoudens voor zover daarbij over de periode van 1 januari 2015 tot en met 31 december 2015 begeleiding individueel, klasse 2, is geïndiceerd en voor zover voor de periode van 29 augustus 2013 tot en met 10 juli 2014 begeleiding groep, klasse 5, is geïndiceerd. Aanleiding bestaat om op grond van artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Awb zelf in de zaak te voorzien op de wijze zoals hierna in het dictum is vermeld.
5. Aanleiding bestaat om CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 1.024,- in bezwaar, € 1.024,- in beroep en op € 1.792,- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand, in totaal € 3.840,-.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het besluit van 15 mei 2014 behoudens de indicatie voor begeleiding individueel,
klasse 2, van 1 januari 2015 tot en met 31 december 2015 en de indicatie voor begeleiding
groep, klasse 5, van 29 augustus 2013 tot en met 10 juli 2014;
- herroept het besluit van 29 augustus 2013 in zoverre;
- indiceert appellant voor begeleiding individueel, klasse 5, van 29 augustus 2013 tot en met
17 juli 2014, voor begeleiding individueel, klasse 3, van 18 juli 2014 tot en met
31 december 2014 en voor begeleiding groep, klasse 4, van 11 juli 2014 tot en met
31 december 2014;
- bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde gedeelte van het besluit van
15 mei 2014;
- veroordeelt CIZ in de kosten van appellant tot een bedrag van € 3.840,-;
- bepaalt dat CIZ het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 168,-
vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner als voorzitter en D.S. de Vries en N.R. Docter als leden, in tegenwoordigheid van B. Dogan als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 16 januari 2019.
(getekend) M.F. Wagner
De griffier is verhinderd te ondertekenen.
ew