Uitspraak
16.7981 AWBZ
Datum uitspraak: 21 maart 2018
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van 15 november 2016, 15/6345 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. als rechtsopvolger van Achmea Zorgkantoor N.V. (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft E. Karakas hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 februari 2018. Namens appellant zijn Karakas en C.A. Caglar verschenen. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. C. Hartman.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Het Zorgkantoor heeft aan appellant op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor de periode van 15 oktober 2014 tot en met 31 december 2014 een netto persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 6.161,59 voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Appellant heeft verantwoording afgelegd over de besteding van zijn pgb. Appellant stelt voor een bedrag van € 6.400,- zorg te hebben ingekocht bij [Stichting] . Bij brief van 18 mei 2015 heeft het Zorgkantoor deze verantwoording in zijn geheel afgekeurd.
1.3.
Bij besluit van 25 juli 2015 heeft het Zorgkantoor het pgb van appellant voor de periode van 15 oktober 2014 tot en met 31 december 2014 vastgesteld op nihil en bepaald dat een bedrag van € 6.161,59 van appellant wordt teruggevorderd.
1.4.
Bij besluit van 23 oktober 2015 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor het bezwaar van appellant tegen de brief van 18 mei 2015 ongegrond verklaard. Het bestreden besluit berust op het standpunt dat uit het door appellant overgelegde zorgplan niet kan worden opgemaakt dat [Stichting] AWBZ-zorg heeft verleend. Uit het zorgplan blijkt onvoldoende waaruit de zorg heeft bestaan.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Naar het oordeel van de rechtbank heeft het Zorgkantoor zich terecht op het standpunt gesteld dat op basis van het zorgplan niet kan worden beoordeeld of AWBZ-zorg is verleend.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellant heeft aangevoerd dat de rechtbank heeft miskend dat het Zorgkantoor hem ten onrechte niet een volledige kopie van het dossier heeft verstrekt en dat het Zorgkantoor hem (en/of zijn toenmalige gemachtigde) ten onrechte niet heeft gehoord in bezwaar. Daarnaast heeft appellant aangevoerd dat de hem verleende zorg ten onrechte niet is gekwalificeerd als AWBZ‑zorg. Een oordeel over de kwaliteit van zorg is sterk afhankelijk van het perspectief van waaruit de zorg wordt bekeken. Vanuit het perspectief van appellant gaat het om de effectiviteit van de zorg, de mate waarin met de zorg de doelstellingen worden bereikt en het respecteren van de voorkeuren van de zorgontvanger. Uitgaande van dit perspectief is de verleende zorg kwalitatief in orde. Daar komt bij dat appellant erop mocht vertrouwen dat de zorg zou worden goedgekeurd. Volgens appellant heeft een medewerker van het Zorgkantoor hem meegedeeld dat de zorg in orde was. Voorts heeft het Zorgkantoor exact dezelfde zorg in de jaren vóór 2014 ook steeds goedgekeurd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Het betoog van appellant dat het Zorgkantoor hem ten onrechte niet een volledige kopie van het dossier heeft verstrekt, wat daar verder ook van zij, treft geen doel. Met juistheid heeft de rechtbank geoordeeld dat appellant deze grond op geen enkele wijze heeft gespecificeerd of onderbouwd en dat nergens uit is gebleken dat appellant niet de beschikking heeft over een volledig dossier.
4.2.
Het betoog van appellant dat het Zorgkantoor hem ten onrechte niet heeft gehoord in bezwaar behoeft, gelet op de omstandigheid dat appellant zowel in beroep als in hoger beroep voldoende de gelegenheid heeft gehad om zijn standpunten toe te lichten, geen bespreking. De Raad wijst in dit verband volledigheidshalve naar wat is overwogen in 4.6. Belang bij de beoordeling van dit standpunt in verband met een proceskostenveroordeling is, gelet op hetgeen hierna wordt geoordeeld, niet aanwezig.
4.3.
In de uitspraken van 14 december 2016, ECLI:NL:CRVB:2016:4641 en ECLI:NL:CRVB:2016:4642, en van 5 juli 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:2379, heeft de Raad uiteengezet hoe het wettelijk systeem voor de verlening, verantwoording en vaststelling van een pgb op grond van de AWBZ moet worden begrepen. Uit deze uitspraken volgt dat het Zorgkantoor met de brief van 18 mei 2015 een buitenwettelijke beslissing heeft genomen en dat het bestreden besluit in zoverre geacht wordt deel uit te maken van het vaststellingsbesluit van 25 juli 2015. De rechtbank heeft dit niet onderkend. Omwille van de duidelijkheid zal de Raad de gehele aangevallen uitspraak vernietigen. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep tegen het besluit van 25 juli 2015 beoordelen.
4.4.1.
Artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa verplicht de verzekerde het pgb uitsluitend te gebruiken voor de betaling van zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, van de Rsa en de betaling van bemiddelingskosten.
4.4.2.
Ingevolge artikel 2.6.13, tweede lid, van de Rsa wordt na afloop van iedere subsidieperiode de subsidie voor de desbetreffende subsidieperiode vastgesteld.
4.4.3.
Op grond van artikel 4:46, tweede lid, aanhef en onder b, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) kan de subsidie lager worden vastgesteld indien de subsidieontvanger niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen.
4.4.4.
Op grond van artikel 4:95, vierde lid, tweede volzin, van de Awb kunnen onverschuldigd betaalde voorschotten worden teruggevorderd.
4.5.
Het besluit van 25 juli 2015 moet worden aangemerkt als een vaststellingsbesluit als bedoeld in artikel 2.6.13, tweede lid, van de Rsa en artikel 4:46 van de Awb. Dit besluit moet ook worden aangemerkt als een terugvorderingsbesluit als bedoeld in artikel 4:95 van de Awb.
4.6.
Op grond van artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa en artikel 1.1.1, aanhef en onder j en k, van de Rsa mag het pgb alleen worden gebruikt voor zorgfuncties op grond van de AWBZ. De bestuursrechter dient vol te toetsen of de verrichte activiteiten aangemerkt moeten worden als zorg in de zin van de AWBZ (zie de uitspraak van de Raad van 16 december 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:4578).
4.7.
In het zorgplan is vermeld dat [Stichting] appellant gemiddeld tien tot dertien uur per week begeleidt. Deze begeleiding wordt ingezet bij het plannen, bespreken en stimuleren van activiteiten, het regelen van dagelijkse zaken en hem aan de regels en afspraken houden, het corrigeren van besluiten en gedrag, het structureren van de dag en het plannen en stimuleren van contact in de persoonsgebonden sociale omgeving. De begeleiding is erop gericht appellant te activeren, hem te leren omgaan met zijn situatie en die situatie te accepteren, zodat hij weer vooruit kan kijken. Daarnaast is de begeleiding erop gericht appellant te helpen zich mentaal weer goed te voelen en geen middelen (drugs en alcohol) meer te gebruiken, onder meer door hem inzicht te geven in de gevolgen van het gebruik van die middelen.
4.8.
Uit het onder 4.7 weergegeven zorgplan wordt onvoldoende duidelijk hoe de zorg aan appellant werd vormgegeven en wat de werkzaamheden en de werkwijze van de zorgverlener concreet inhielden. Appellant heeft deze onduidelijkheden niet weggenomen. Noch met de toelichting in de stukken, noch met de toelichting ter zitting is voldoende inzicht gegeven in de verleende zorg. Dit betekent dat niet tot het oordeel kan worden gekomen dat deze zorg kan worden gekwalificeerd als AWBZ-zorg. Dat de zorg vanuit het perspectief van appellant kwalitatief in orde is, doet aan het voorgaande niet af. Ook het betoog van appellant dat hij erop mocht vertrouwen dat de zorg zou worden goedgekeurd, treft geen doel. Dat is toegezegd dat de zorg in orde was en dat exact dezelfde zorg in de jaren vóór 2014 ook steeds is goedgekeurd, heeft appellant niet onderbouwd.
4.9.
Het voorgaande betekent dat appellant niet heeft voldaan aan de verplichting van
artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa, zodat het Zorgkantoor op grond van artikel 4:46, tweede lid, aanhef en onder b, van de Awb bevoegd was het pgb van appellant voor de periode van 15 oktober 2014 tot en met 31 december 2014 lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
4.10.
Zoals de Raad eerder heeft overwogen (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) dient het Zorgkantoor de bevoegdheid om een pgb lager vast te stellen uit te oefenen met inachtneming van het geschreven en het ongeschreven recht, daaronder begrepen de in artikel 3:4 van de Awb neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging. Niet kan worden geoordeeld dat het Zorgkantoor niet in redelijkheid tot de door hem gemaakte belangenafweging heeft kunnen komen. Nu niet duidelijk is geworden dat appellant zijn pgb heeft besteed aan AWBZ-zorg, is het op nihil vaststellen van het pgb geenszins onredelijk.
4.11.
Nu het Zorgkantoor in redelijkheid van zijn bevoegdheid tot het lager vaststellen van het pgb gebruik heeft gemaakt, heeft het Zorgkantoor aan appellant onverschuldigd een bedrag van € 6.161,59 aan voorschotten betaald. Het Zorgkantoor is bevoegd tot terugvordering daarvan over te gaan. Appellant heeft geen gronden gericht tegen de wijze waarop het Zorgkantoor van zijn bevoegdheid tot terugvordering gebruik heeft gemaakt.
4.12.
Uit 4.5 tot en met 4.11 volgt dat het beroep tegen het besluit van 25 juli 2015
ongegrond is.
5. Aanleiding bestaat om het Zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 1.002,- in beroep en op € 1.002,- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 25 juli 2015 ongegrond;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 2.004,-;
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 169,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand, in tegenwoordigheid van M.A.A. Traousis als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 21 maart 2018.
(getekend) J. Brand
(getekend) M.A.A. Traousis