Uitspraak
17.2747 WLZ
Datum uitspraak: 27 december 2018
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 21 februari 2017, 16/7348 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant, wettelijk vertegenwoordigd door zijn moeder [naam moeder] , heeft mr. R. Kaya, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 30 mei 2018. Namens appellant zijn verschenen mr. Kaya en [naam moeder] . CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater en mr. J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren in 1996, is bekend met een verstandelijke beperking. CIZ heeft appellant in het verleden op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor de zorgfuncties begeleiding groep met vervoer, klasse 3, en kortdurend verblijf, klasse 1. Deze indicatie is vanaf 1 januari 2015 voortgezet onder (het overgangsrecht behorende bij) de Wet langdurige zorg (Wlz). Op 4 november 2015 heeft appellant een indicatie voor een zorgprofiel op grond van de Wlz aangevraagd. Bij besluit van 15 december 2015 heeft CIZ de eerder aan appellant verleende indicatie voor de periode van 14 december 2015 tot en met 31 december 2015 voortgezet en hem per 1 januari 2016 geïndiceerd voor zorgprofiel VG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging, met vervoer.
1.2.
Bij brief van 5 februari 2016 heeft appellant aan CIZ verzocht de ingangsdatum van de indicatie voor het zorgprofiel vast te stellen op 1 januari 2015. CIZ heeft bij besluit van 31 maart 2016 appellant per 14 december 2015 geïndiceerd voor zorgprofiel VG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging, met dagbesteding en vervoer. Appellant heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
1.3.
Bij besluit van 28 juli 2016 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar ongegrond verklaard. CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat op grond van de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2016 (Beleidsregels) geen aanleiding bestaat om de ingangsdatum van de indicatie aan te passen naar 1 januari 2015.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Zij heeft daartoe, samengevat, overwogen dat appellant niet voldoet aan de in de Beleidsregels opgenomen en in geschil zijnde uitzonderingen op de hoofdregel dat de ingangsdatum van de geïndiceerde zorg niet vóór de datum van het indicatiebesluit kan liggen. Appellant heeft de door hem gestelde onjuiste voorlichting door CIZ onvoldoende aannemelijk gemaakt en mogelijk onjuiste voorlichting door het zorgkantoor kan niet voor rekening van CIZ komen.
3. In hoger beroep heeft appellant zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Volgens appellant voldoet hij wel aan twee van de drie in de Beleidsregels opgenomen uitzonderingen op de hoofdregel dat de ingangsdatum van geïndiceerde zorg niet vóór de datum van het indicatiebesluit kan liggen. Hij heeft daartoe aangevoerd dat het hem niet te verwijten valt dat het indicatiebesluit niet eerder kon worden genomen. Hij heeft al in 2012 en 2013 stappen ondernomen om een indicatie voor een zorgzwaartepakket te verkrijgen, maar werd door het zorgkantoor en CIZ van het kastje naar de muur gestuurd. Appellant was ook in het verleden op persoonlijke verzorging en individuele begeleiding aangewezen en zou, als het zorgkantoor en CIZ transparanter hadden gecommuniceerd, destijds zonder twijfel een zorgzwaartepakket hebben gekregen. Verder heeft appellant aangevoerd dat de zorg ten tijde van de aanvraag om een zorgprofiel al werd verleend en dat dat meebrengt dat sprake is van bijzondere omstandigheden die maken dat de ingangsdatum van de indicatie voor het indicatiebesluit moet liggen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2016 luiden, voor zover van belang:
“De datum ingang geïndiceerde zorg kan in beginsel wel liggen na, maar niet vóór de datum van het indicatiebesluit. Hierop zijn drie uitzonderingen mogelijk:
1. (…)
2. Als er sprake is van de volgende drie cumulatieve voorwaarden:
a. het valt niet aan de verzekerde te verwijten dat het indicatiebesluit niet eerder kon worden genomen,
b. de feiten zijn niet aan twijfel onderhevig en dusdanig duidelijk dat met zekerheid of daaraan grenzende waarschijnlijkheid kan worden vastgesteld dat de verzekerde ook in het verleden op de gevraagde zorg was aangewezen,
c. en de aanvraag een verzoek om voortzetting van een eerder gelijkwaardig indicatiebesluit betreft.
Op de eis van niet-verwijtbaarheid (2a) wordt een uitzondering gemaakt als:
- een verzekerde heeft verzocht om voortzetting van de eerder geïndiceerde zorg en
- vaststaat dat verzekerde op dezelfde zorg als voorheen is aangewezen en
- eveneens vaststaat dat verzekerde die zorg in de betreffende periode heeft ingekocht en daadwerkelijk heeft ontvangen.
3. Ten slotte kan de ingangsdatum van het indicatiebesluit ook vóór de datum van het indicatiebesluit liggen, als er sprake is van bijzondere omstandigheden in een concreet geval. Hiervan is bijvoorbeeld sprake in de volgende situaties:
(…)
- Als een verzekerde vanwege bijzondere omstandigheden reeds zorg ontvangt. Het gaat dan om een acute onvoorziene verandering in de gezondheidssituatie van de verzekerde waarbij al direct na de medische diagnostiek en behandeling duidelijk is dat de verzekerde blijvend is aangewezen op zorg vanuit de Wlz. Het gaat niet om wijzigingen in de omgeving van de verzekerde (bijvoorbeeld uitval van mantelzorg). Dan is de verzekerde aangewezen op zorg en ondersteuning vanuit andere domeinen totdat is vastgesteld dat de verzekerde blijvend is aangewezen op de Wlz.”
(…)
- Als een verzekerde vanwege bijzondere omstandigheden reeds zorg ontvangt. Het gaat dan om een acute onvoorziene verandering in de gezondheidssituatie van de verzekerde waarbij al direct na de medische diagnostiek en behandeling duidelijk is dat de verzekerde blijvend is aangewezen op zorg vanuit de Wlz. Het gaat niet om wijzigingen in de omgeving van de verzekerde (bijvoorbeeld uitval van mantelzorg). Dan is de verzekerde aangewezen op zorg en ondersteuning vanuit andere domeinen totdat is vastgesteld dat de verzekerde blijvend is aangewezen op de Wlz.”
4.2.
De beroepsgrond van appellant dat hij voldoet aan de tweede uitzondering in de Beleidsregels slaagt niet. Appellant voldoet niet aan de daarin onder c opgenomen cumulatieve voorwaarde dat de aanvraag een verzoek om voortzetting van een eerder gelijkwaardig indicatiebesluit betreft en evenmin aan de voetnoot hierbij, waarin is vermeld: “Als gelijkwaardige indicatiestelling niet mogelijk is vanwege gewijzigde wet- en regelgeving en er is sprake van een ongewijzigde zorgbehoefte dan kan op basis van de vigerende aanspraken voor dezelfde ‘soort’ zorg een indicatiebesluit worden afgegeven met een datum waarop de aanvraag bij het CIZ binnenkomt”. Appellant was immers geïndiceerd voor de zorgfuncties kortdurend verblijf en begeleiding groep, terwijl het aangevraagde zorgprofiel op grond van de Wlz andere zorgfuncties omvat en recht geeft op verblijf in een instelling.
4.3.
De beroepsgrond van appellant dat hij voldoet aan de derde in de Beleidsregels genoemde uitzondering slaagt evenmin. Ter zitting heeft appellant toegelicht dat deze uitzondering zich volgens hem voordoet omdat aan zijn wettelijk vertegenwoordiger onjuiste informatie is verstrekt bij de pogingen om zorg aan te vragen en hij ernstige beperkingen heeft waarvoor steeds zorg is verleend. Dat CIZ onjuiste informatie aan de wettelijk vertegenwoordiger van appellant heeft verstrekt is echter niet gebleken. CIZ heeft zich verder in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat de ernst van de beperkingen van appellant en de zwaarte van de zorg geen bijzondere omstandigheden in de zin van de Beleidsregels zijn.
4.4.
Uit wat is overwogen onder 4.2 en 4.3 volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak zal worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner als voorzitter en L.M. Tobé en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van R.H. Budde als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 27 december 2018.
(getekend) M.F. Wagner
(getekend) R.H. Budde