Uitspraak
17.6057 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 21 juli 2017, 15/7640 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
Datum uitspraak: 5 december 2018
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. A.M.P.M. Adank, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 24 oktober 2018. Namens appellante zijn mr. Adank en [naam 1] verschenen. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. C. Hartman.
OVERWEGINGEN
1.1.
Het zorgkantoor heeft aan appellante op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2013 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 26.378,68 voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Appellante heeft, voor zover hier van belang, een verantwoordingsformulier over de tweede helft van 2013 ingediend bij het zorgkantoor. Hierop is vermeld dat € 6.576,71 is betaald aan zorgverlener [naam 1] voor begeleiding individueel en € 7.045,99 aan zorgverlener [naam 2] voor persoonlijke verzorging en verpleging.
1.3.
Bij brief van 11 november 2014 heeft het zorgkantoor, na een administratief vooronderzoek, de door appellante ingediende verantwoording over de tweede helft van 2013 afgekeurd. Daaraan heeft het zorgkantoor ten grondslag gelegd dat appellante geen zorgovereenkomsten, facturen, bankafschriften en een omschrijving van de geleverde zorg heeft overgelegd.
1.4.
Appellante heeft bezwaar gemaakt tegen de brief van 11 november 2014. Daarbij is het zorgkantoor, onder overlegging van zorgovereenkomsten en bankafschriften, verzocht de verantwoorde kosten over de tweede helft van 2013 alsnog goed te keuren.
1.5.
Bij besluit van 10 januari 2015 heeft het zorgkantoor het pgb van appellante voor het jaar 2013 vastgesteld op € 10.322,85 en een bedrag van € 16.055,83 van haar teruggevorderd.
1.6.
Bij besluit van 23 oktober 2015 heeft het zorgkantoor het bezwaar tegen de brief van 11 november 2014 ongegrond verklaard. Aan dit besluit is ten grondslag gelegd dat wegens het ontbreken van facturen of urendeclaraties en een omschrijving van de geleverde zorg niet kan worden vastgesteld of appellante het pgb over de tweede helft van 2013 heeft besteed aan AWBZ-zorg.
2. Onder verwijzing naar de uitspraken van de Raad van 14 december 2016, ECLI:NL:CRVB:2016:4641 en ECLI:NL:CRVB:2016:4642, en van 5 juli 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:2379, heeft de rechtbank overwogen dat het zorgkantoor met de brief van 11 november 2014 een buitenwettelijke beslissing heeft genomen en dat het beroep wordt geacht te zijn gericht tegen het vaststellingsbesluit van 10 januari 2015. Het beroep is ongegrond verklaard. Daartoe is overwogen dat appellante bij de verantwoording van de besteding van het pgb over de tweede helft van 2013 niet heeft voldaan aan alle verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa zodat het zorgkantoor op grond van artikel 4:46, tweede lid, aanhef en onder b, van de Algemene wet bestuursrecht bevoegd was om het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag. De uitoefening van die bevoegdheid wordt door de rechtbank, gelet op het ontbreken van urendeclaraties of facturen en een beschrijving van de geleverde zorg, niet onredelijk geacht.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Aangevoerd wordt dat het niet redelijk is om de gebrekkige verantwoording van het pgb volledig voor rekening van appellante te laten komen. Zij heeft de administratie van het pgb in goed vertrouwen overgelaten aan zorgverlener [naam 1] en buiten kijf staat dat zij zorg nodig had. Ter onderbouwing van het hoger beroep worden urenspecificaties over de maanden oktober tot en met december 2013 van zorgverlener [naam 1] overgelegd, welke volgens appellante inmiddels boven water zijn gekomen, alsmede een zorgplan.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Tussen partijen is niet in geschil dat appellante bij de verantwoording van het pgb over de tweede helft van 2013 niet heeft voldaan aan de administratieve verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa en het zorgkantoor als gevolg daarvan bevoegd was om het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
4.2.
Uit vaste rechtspraak van de Raad (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) vloeit voort dat bij de uitoefening van de bevoegdheid om een pgb lager vast te stellen een belangenafweging moet worden gemaakt, die niet mag leiden tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst. Bij deze afweging is van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de gestelde verplichtingen is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend, dat deze zorg uit het pgb mag worden betaald en dat deze zorg daadwerkelijk is betaald. Nu de bewijslast in deze op de verzekerde rust, draagt hij het bewijsrisico. Als door de verzekerde onvoldoende aannemelijk en inzichtelijk wordt gemaakt dat, en in welke omvang, AWBZ-zorg is verleend en betaald, dient zijn belang te wijken voor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichtingen.
4.3.
Voorop staat dat de verantwoording van de besteding van het pgb de eigen verantwoordelijkheid is van de verzekerde. Dit uitgangspunt blijft ook overeind indien de verzekerde de administratie van het pgb overlaat aan een derde, zoals een zorgverlener. Als door het handelen of nalaten van die derde de besteding van het pgb niet overeenkomstig de daarvoor geldende regels is verantwoord, komt dat in de relatie tussen de verzekerde en het zorgkantoor voor rekening en risico van de verzekerde.
4.4.1.
Appellante heeft ondanks herhaalde verzoeken van het zorgkantoor noch in de primaire fase noch in de bezwaarfase een toelichting gegeven op de aan haar verleende zorg. Ook in beroep is een dergelijke toelichting niet verstrekt. Het voor het eerst in hoger beroep overleggen van een zorgplan doet afbreuk aan de objectieve bewijskracht daarvan.
4.4.2.
In het zorgplan wordt zorg beschreven in de vorm van het ondersteunen bij, het aanleren van en het overnemen van activiteiten op het gebied van de algemene dagelijkse levensverrichtingen. Verder worden activiteiten beschreven als het klaarleggen, aanreiken en injecteren van medicatie. Deze activiteiten (kunnen) vallen onder de zorgfuncties persoonlijke verzorging en verpleging. Namens appellante heeft [naam 1] ter zitting verklaard dat de persoonlijke verzorging werd verleend door appellantes zoon [naam 2] en, in de periode van 1 oktober 2013 tot en met 31 december 2013, (ook) door appellantes dochter [naam 3] . De dochter werd daarvoor volgens [naam 1] niet betaald. Van zorgverlener [naam 2] ontbreken urendeclaraties of facturen. Voorts bevatten de overgelegde bankafschriften geen enkele omschrijving bij de betalingen die in 2013 aan [naam 2] zijn verricht. Voor de ter zitting ingenomen stelling dat er achteraf betalingen zijn gedaan nadat het zorgkantoor in 2014 een nabetaling voor 2013 heeft gedaan, ontbreekt ieder bewijs. Ter zitting heeft [naam 1] niet inzichtelijk gemaakt dat er samenhang bestaat tussen de feitelijke betalingen aan [naam 2] en de afspraken volgens de zorgovereenkomst.
Het voorgaande betekent dat voor zover al aannemelijk kan worden geacht dat door [naam 2] AWBZ-zorg in de vorm van persoonlijke verzorging en verpleging is verleend, er onvoldoende inzicht is gegeven in de omvang van die zorg en de concreet daaraan te koppelen betalingen. Er valt dan ook niet objectief vast te stellen in hoeverre het pgb is besteed aan deze AWBZ-zorg. Dit komt gelet op wat onder 4.2 en 4.3 is overwogen volledig voor rekening en risico van appellante.
4.4.3.
Uit het zorgplan wordt voorts niet duidelijk wat de werkzaamheden en de werkwijze van zorgverlener [naam 1] op het gebied van begeleiding concreet inhielden. Namens appellante heeft [naam 1] ter zitting verklaard dat hij in de periode van oktober 2013 tot en met december 2013 begeleiding in de ruimste zin van het woord aan appellante heeft verleend. Met het zorgplan en de toelichting ter zitting is onvoldoende inzichtelijk gemaakt dat door [naam 1] begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ is verleend. Reeds hierom heeft het zorgkantoor geen aanleiding hoeven zien om de verantwoorde kosten over de tweede helft van 2013 voor [naam 1] te accepteren.
4.5.
Nu niet duidelijk is geworden dat appellante (een deel van) het pgb over de tweede helft van 2013 heeft besteed aan AWBZ-zorg is de uitoefening door het zorgkantoor van de bevoegdheid tot lagere vaststelling van het pgb als hier gedaan geenszins onredelijk.
4.6.
Uit 4.5 vloeit voort dat het zorgkantoor bevoegd was tot terugvordering van een bedrag van € 16.055,83. Appellante heeft geen gronden gericht tegen de wijze waarop het zorgkantoor van zijn bevoegdheid tot terugvordering gebruik heeft gemaakt.
4.7.
Uit 4.1 tot en met 4.6 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door J.P.A. Boersma, in tegenwoordigheid van P.B. van Onzenoort als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 5 december 2018.
(getekend) J.P.A. Boersma
(getekend) P.B. van Onzenoort
rh