Uitspraak
16.1589 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 14 januari 2016, 15/4193 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
Datum uitspraak: 3 oktober 2018
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. T. Deckwitz, advocaat, hoger beroep ingesteld en nadere stukken ingediend.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 14 juni 2017. Namens appellante is mr. Deckwitz verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater.
De Raad heeft het onderzoek heropend en vragen gesteld aan CIZ. CIZ heeft nadere stukken ingediend waarop appellante heeft gereageerd.
Het nader onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 juli 2018. Namens appellante is mr. L. Demon verschenen, kantoorgenoot van mr. Deckwitz. CIZ is vertegenwoordigd door mr. S. Kersjes-van Bussel.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren in 1990, is bekend met psychiatrische problematiek, verslavingsproblematiek en een posttraumatische stressstoornis in remissie. In 2014 is een totale intelligentiescore (TIQ) vastgesteld van 73 bij een disharmonisch profiel. Appellante ondervindt beperkingen in het psychisch functioneren en de sociale redzaamheid. Zij woont zelfstandig met begeleiding. Appellante beschikte over een indicatie voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor zorgzwaartepakket (ZZP) VG02, klasse 7, voor de periode van 25 oktober 2011 tot en met
25 oktober 2026. De grondslag van deze indicatie is verstandelijke handicap.
1.2.
Op 27 november 2014 heeft appellante CIZ verzocht om herindicatie.
1.3.
Bij besluit van 15 december 2014 heeft CIZ appellante geïndiceerd voor begeleiding individueel, klasse 4 (7-9,9 uur per week), voor de periode van 15 december 2014 tot en met 14 juni 2015.
1.4.
In bezwaar heeft medisch adviseur J. van der Sluis op 22 april 2015 een medisch advies uitgebracht. De medisch adviseur concludeert dat bij appellante sprake is van een ernstig vermoeden van een grondslag psychiatrische aandoening op basis van afhankelijkheid van een middel. Zij voldoet niet aan de voorwaarden om de grondslag verstandelijke handicap te stellen. Er is sprake van matige beperkingen op het gebied van de sociale redzaamheid, gedrag, leerproblemen en het psychisch functioneren (denken). Deze beperkingen zijn passend bij zwakbegaafdheid en nog niet in kaart gebrachte persoonlijkheidsproblematiek. Voorliggend op de inzet van AWBZ-zorg is het in kaart brengen van de actuele totale psychiatrische problematiek door een psychiater.
1.5.
Bij besluit van 8 mei 2015 (bestreden besluit) heeft CIZ onder verwijzing naar het medisch advies van 22 april 2015 het bezwaar tegen het besluit van 15 december 2014 ongegrond verklaard. CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat er onvoldoende informatie is om een grondslag te kunnen stellen. Wel is er sprake van een ernstig vermoeden van een grondslag, namelijk psychiatrie. Voor de door appellante ondervonden beperkingen is zorg op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) voorliggend op AWBZ-zorg. Vanwege het verbod op reformatio in peius heeft CIZ de eerder geïndiceerde begeleiding individueel gehandhaafd tot de einddatum 14 juni 2015.
2.1.
In beroep heeft medisch adviseur L. Cornelissen-Houben op 21 september 2015 een aanvullend medisch advies uitgebracht. De medisch adviseur heeft vastgesteld dat er geen dwingende medische reden is om het eerdere advies van 22 april 2015 te wijzigen. Actueel is er sprake van floride psychiatrische problematiek, namelijk verslavingsproblematiek. In verband hiermee kan nu de grondslag psychiatrie worden gesteld. Appellante is in behandeling bij [instantie] . Het doel van deze behandeling is het opheffen van de verslavingsproblematiek en het verbeteren van het psychosociaal functioneren. Verder is behandeling en training gericht op het aanleren van vaardigheden, emotieregulatie, enz. aan de orde. Deze behandeling kan worden geboden binnen de GGZ.
2.2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellante heeft aangevoerd dat CIZ ten onrechte de grondslag psychiatrie tot uitgangspunt heeft genomen. In het verleden is bij appellante de grondslag verstandelijke handicap vastgesteld en deze grondslag is nog steeds aan de orde. Appellante wil op basis van de grondslag verstandelijke handicap in aanmerking komen voor ZZP VG03, waarmee zij op grond van het overgangsrecht toegang heeft tot de Wet langdurige zorg.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
In de Indicatiewijzer 2014, versie 7.1, van juli 2014 (Indicatiewijzer) is over het bepalen van de grondslag verstandelijke handicap het volgende vermeld.
“3.4.4 Verstandelijke handicap
Er is conform de DSM-IV-TR-classificatie sprake van een diagnose verstandelijke handicap als de verzekerde cognitief/intellectueel beneden gemiddeld scoort op een algemene intelligentietest (norm: IQ 70 of lager), er blijvende beperkingen zijn op het gebied van de sociale redzaamheid en dit voor het 18e levensjaar is ontstaan. In dat geval is sprake van een grondslag Verstandelijke handicap. Op grond van historische overwegingen is er in Nederland consensus dat, als er sprake is van ernstige en chronische beperkingen in sociale redzaamheid, leerproblemen en/of gedragsproblemen, een IQ-score tussen 70 en 85 eveneens mag worden opgevat als een licht verstandelijke handicap. In dat geval kan het CIZ een verzekerde ook onder de grondslag Verstandelijke handicap indiceren voor AWBZ-zorg. (…)”
4.2.
Tussen partijen is niet in geschil dat bij appellante een TIQ van 73 is vastgesteld. Ter zitting van de Raad van 14 juni 2017 is de in 4.1 vermelde passage uit de Indicatiewijzer aan de orde gekomen en hoe CIZ de grondslag verstandelijke handicap vaststelt bij verzekerden met een IQ-score tussen 70 en 85, zoals appellante. Tegen de achtergrond van de eerder wel bij appellante aanwezig geachte grondslag verstandelijke handicap, het wisselende standpunt van CIZ over de grondslag en hetgeen in de Indicatiewijzer is vermeld over de grondslag verstandelijke handicap, heeft de Raad – met toepassing van de zogenoemde informele lus – het onderzoek heropend en CIZ verzocht schriftelijk toe te lichten waarom in de situatie van appellante de grondslag verstandelijke handicap niet aan de orde is.
4.3.
CIZ heeft twee aanvullende medische adviezen van 22 augustus 2017 en 16 oktober 2017 van medisch adviseur Cornelissen-Houben overgelegd. De medisch adviseur heeft hierin toegelicht dat de grondslag verstandelijke handicap kan worden vastgesteld bij verzekerden met een TIQ tussen de 70 en 85 waarbij tevens sprake is van ernstige en chronische beperkingen in de zelfredzaamheid, leerproblemen en/of gedragsproblemen als gevolg van de verstandelijke handicap en deze beperkingen zijn ontstaan voor het 18e levensjaar. Volgens de medisch adviseur moet bij appellante worden uitgegaan van een TIQ tussen de 70 en 85, voor het 18e levensjaar gemeten, bij een disharmonisch profiel. Door het disharmonisch profiel is de TIQ alleen minder betrouwbaar te achten en is het niet juist om bij het vaststellen van de grondslag enkel af te gaan op de TIQ, maar dient het intelligentieonderzoek in zijn geheel met de beschrijving en verklaring van de waarde door de onderzoeker te worden beoordeeld door de medisch adviseur. Verder zijn volgens de medisch adviseur niet alleen de cijfermatige gegevens bepalend bij de vaststelling van de grondslag, maar dient hierbij ook de mate en ernst van de beperkingen en de begeleidingsbehoefte van de betrokkene te worden betrokken. Op basis van de in beroep van appellante verkregen informatie, waaronder een door een GZ psycholoog opgestelde DSM IV-diagnose van appellante en een behandelplan van
15 mei 2015 van [instantie] , kan volgens de medisch adviseur dan worden vastgesteld dat de ernstige beperkingen in de sociale redzaamheid en in gedrag niet het gevolg zijn van de verstandelijke handicap, maar van de in de periode in geding opspelende psychiatrische problematiek. Daarom geldt volgens de medisch adviseur de grondslag psychiatrie en is de grondslag verstandelijke handicap niet aan de orde. De medisch adviseur heeft hierbij verwezen naar het aanvullend medisch advies van 21 september 2015 waarin de van
[instantie] verkregen informatie is beoordeeld. CIZ heeft onder verwijzing naar de aanvullende adviezen zijn standpunt gehandhaafd.
4.4.
De Raad is van oordeel dat de aanvullende medische adviezen van 22 augustus 2017 en 16 oktober 2017 zorgvuldig tot stand zijn gekomen. De medisch adviseur heeft toegelicht hoe in het algemeen de grondslag verstandelijke handicap wordt gesteld, waarom in de situatie van appellante bij het bepalen van de grondslag niet enkel is afgegaan op de bij appellante vastgestelde TIQ van 73 en welke feiten en omstandigheden de medisch adviseur mede van belang heeft geacht. De medisch adviseur heeft geconstateerd dat, zoals in het aanvullend advies van 21 september 2015 ook is vastgesteld, bij appellante in de periode in geding sprake is van evidente en ernstige psychiatrische problematiek, waaronder verslavingsproblematiek. Verder heeft de medisch adviseur mede acht geslagen op de omstandigheid dat appellante regulier onderwijs en een opleiding op MBO-niveau heeft gevolgd, wat volgens de medisch adviseur niet duidt op de aanwezigheid van een verstandelijke handicap. Appellante heeft niet met medische stukken aannemelijk gemaakt dat de interpretatie door de medisch adviseur van de van [instantie] verkregen informatie onjuist is of dat de medisch adviseur niet heeft kunnen concluderen dat niet de grondslag verstandelijke handicap, maar de grondslag psychiatrie op appellante van toepassing is en behandeling voor de door appellante ondervonden beperkingen voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg. De enkele, niet met medische stukken onderbouwde stelling van appellante dat zij niet in staat is om de behandeling bij [instantie] te volgen, is onvoldoende om aan te nemen dat behandeling niet als voorliggend kan worden aangemerkt. De medisch adviseur heeft hierover immers opgemerkt dat de behandeling bij [instantie] zich nog in de beginfase bevindt, dat de resultaten nog moeten worden afgewacht en dat er geen aanwijzingen zijn dat appellante de behandeling in cognitief opzicht niet aan zou kunnen. Ook zijn er volgens de medisch adviseur nog behandelmogelijkheden binnen de GGZ waarbij specifiek rekening wordt gehouden met het lage IQ van appellante.
4.5.
Dit betekent dat met de aanvullende adviezen van 22 augustus 2017 en 16 oktober 2017 een voldoende onderbouwing is gegeven voor het standpunt van CIZ dat niet de grondslag verstandelijke handicap maar de grondslag psychiatrie van toepassing is en dat voor de door appellante ondervonden beperkingen behandeling op grond van de Zvw voorliggend is. Nu eerst in hoger beroep een afdoende onderbouwing is gegeven voor het in het bestreden besluit neergelegde standpunt, volgt hieruit dat het bestreden besluit niet deugdelijk is gemotiveerd, zodat dit besluit in zoverre in strijd is met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Omdat aannemelijk is dat appellante daardoor niet is benadeeld, zal dit gebrek met toepassing van artikel 6:22 van de Awb worden gepasseerd.
4.6.
Uit 4.2 tot en met 4.5 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd, met verbetering van de gronden.
5. In de toepassing van artikel 6:22 van de Awb wordt aanleiding gezien CIZ te veroordelen in de proceskosten. Deze worden begroot op € 1.002,- in beroep en € 1753,50 in hoger beroep, in totaal € 2.755,50. Ook wordt hierin aanleiding gezien te bepalen dat CIZ het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht aan appellante vergoedt.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak;
- veroordeelt CIZ in de kosten van appellante tot een bedrag van € 2.755,50;
- bepaalt dat CIZ aan appellante het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van € 169,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter en D.S. de Vries en N.R. Docter als leden, in tegenwoordigheid van S.L. Alves als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 3 oktober 2018.
(getekend) H.J. de Mooij
(getekend) S.L. Alves
GdJ