Uitspraak
17.1888 AWBZ
Datum uitspraak: 19 september 2018
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 16 januari 2017, 16/4886 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CZ Zorgkantoor B.V. (zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. H. Akbaba, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 april 2018. Voor appellante is mr. Akbaba verschenen. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S.A.M. Clijsen, mr. S. Koot en B. Smans.
OVERWEGINGEN
1.1.
Het zorgkantoor heeft aan appellante op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2013 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend.
1.2.
Bij besluit van 22 mei 2015 heeft het zorgkantoor het pgb van appellante voor het jaar 2013 vastgesteld op nihil en de betaalde voorschotten volledig van haar teruggevorderd.
1.3.
Bij besluit van 21 juni 2016 (bestreden besluit) heeft het zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van 22 mei 2015 ongegrond verklaard. Daaraan is ten grondslag gelegd dat appellante niet heeft voldaan aan de aan het pgb verbonden (administratieve) verplichtingen en dat bij een afweging van de betrokken belangen geen aanleiding wordt gezien om geen gebruik te maken van de bevoegdheden om het pgb op nihil vast te stellen en de onverschuldigd betaalde voorschotten van haar terug te vorderen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank is van oordeel dat het zorgkantoor op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bevoegd was het pgb over 2013 lager vast te stellen en dat niet is gebleken dat het zorgkantoor niet in redelijkheid van deze bevoegdheid en de bevoegdheid tot terugvordering gebruik heeft gemaakt. Daartoe is overwogen dat het zorgkantoor terecht heeft vastgesteld dat appellante niet heeft voldaan aan de in artikel 2.6.9, eerste lid, van de Rsa genoemde verplichtingen. De betalingen aan de zorgverleners werden steeds vooraf verricht. Deze handelwijze is niet in overeenstemming met de systematiek van artikel 2.6.9 van de Rsa, waaruit volgt dat de zorgverlener na de zorgverlening een declaratie moet indienen waarop betaling kan volgen. Een zorgverlener kan niet vooraf worden betaald, nu vooraf niet vaststaat welke zorg en hoeveel zorg geleverd zal worden. De rechtbank is voorts uit de stukken niet gebleken dat de in de facturen vermelde transportbedragen, zijnde de bedragen die vooraf teveel dan wel te weinig zijn betaald voor de nog te verlenen zorg, daadwerkelijk zijn verrekend. Verder is overwogen dat niet kan worden vastgesteld of, en zo ja in welke mate, appellante het pgb daadwerkelijk heeft besteed aan AWBZ‑zorg. Onvoldoende duidelijk is gemaakt wat de geboden begeleiding precies inhield.
In de verschillende overgelegde zorgplannen, zorgovereenkomsten en beschrijvingen wordt slechts in algemene bewoordingen aangegeven wat de doelen van de geboden begeleiding zijn. Bovendien blijkt uit deze stukken niet waaruit de ter invulling van de begeleiding individueel ondernomen activiteiten concreet bestonden. Appellante heeft hierover voorts in bezwaar noch in beroep de nodige duidelijkheid verschaft. De in de stukken beschreven activiteiten die zijn ondernomen in het kader van de functie begeleiding groep zijn naar hun aard aan te merken als vormen van vrijetijdsbesteding. Op basis van de stukken en de door appellante gegeven toelichting is niet gebleken dat deze activiteiten gericht waren op het voeren van regie over het eigen leven en het vergroten van de zelfredzaamheid.
3. Appellante heeft zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Primair wordt aangevoerd dat de verantwoording voldoet aan de eisen van artikel 2.6.9 van de Rsa. Het totaalbedrag van de facturen van de zorgverleners komt overeen met het verantwoorde bedrag aan pgb en appellante heeft voldoende aangetoond dat aan haar AWBZ‑zorg is verleend. Bovendien staat met de brieven van het zorgkantoor van 31 augustus 2013 en 22 maart 2014 in rechte vast dat de verantwoorde zorg over 2013 AWBZ‑zorg is. Verder wordt aangevoerd dat het bestreden besluit niet berust op een evenredige belangenafweging. In dat verband wordt gesteld dat het zorgkantoor zijn zorgplicht geschonden heeft. Het zorgkantoor had vroeg in 2013 de betaalwijze moeten controleren en appellante erop moeten wijzen dat vooruitbetalen niet mag. Voorts was het zorgkantoor op de hoogte van de geestelijke vermogens van appellante. Ze is niet in staat om zelf haar administratie te voeren en handelde naar de aanwijzingen dan wel orders van zorgverlener Quadrant. Voorts is bij de belangenafweging geen rekening gehouden met de door zorgverlener Quadrant gepleegde fraude. Ten slotte is gesteld dat het verantwoordingsvrije deel van het pgb niet mag worden teruggevorderd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Met de rechtbank en het zorgkantoor wordt geoordeeld dat de overgelegde administratie van het pgb niet voldoet aan de eisen van artikel 2.6.9, eerste lid, onder c en d, van de Rsa.
Onder meer werden de zorgverleners vooruit betaald, komen de facturen niet overeen met de betalingen en is op de bankafschriften niet aangegeven dat het om betalingen voor zorg gaat en op welke periode zij betrekking hebben.
4.2.
Uit 4.1 vloeit voort dat het zorgkantoor bevoegd was om het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag. Uit vaste rechtspraak van de Raad (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) vloeit voort dat bij de uitoefening van die bevoegdheid een belangenafweging moet worden gemaakt, die niet mag leiden tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst. Daarbij is van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de gestelde verplichting(en) is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat, en in welke omvang, er ABWZ‑zorg is verleend en dat deze zorg daadwerkelijk is betaald. Nu de bewijslast in deze op de verzekerde rust, draagt hij het bewijsrisico. Als door hem onvoldoende aannemelijk en inzichtelijk wordt gemaakt dat er AWBZ‑zorg is verleend en betaald dient zijn belang in beginsel te wijken voor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichting(en).
4.3.
Voorop staat dat de verantwoording van de besteding van het pgb de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde is. Dat geldt ook indien de verzekerde vanwege zijn kwetsbaarheid zich bij het beheer van het pgb laat bijstaan door een derde. Fouten bij de (verantwoording van de) besteding van het pgb door het volgen van aanwijzingen en opdrachten van die derde, komen in de relatie tussen appellante en het zorgkantoor voor rekening en risico van appellante. Voor een op het zorgkantoor rustende zorgplicht, als voorgestaan door appellante, is geen rechtsgrond aanwijsbaar en gaat voorbij aan wat in de eerste zin is overwogen.
4.4.
Met de rechtbank, en onder overneming van de daartoe door de rechtbank gegeven overwegingen, wordt geoordeeld dat appellante niet aan de op haar rustende bewijslast heeft voldaan om aannemelijk en inzichtelijk te maken dat het pgb is besteed aan AWBZ‑zorg.
4.5.
In het besluit van 31 augustus 2013 waarbij de verantwoording over de eerste helft van 2013 is goedgekeurd is een voorbehoud gemaakt als bedoeld in het tweede deel van artikel 2.6.13, eerste lid, van de Rsa. Het stond het zorgkantoor dan ook vrij om bij het vaststellingsbesluit van 22 mei 2015 aan de nadien opgevraagde stukken die betrekking hebben op de kwalificatie van de zorg in het licht van het Besluit zorgaanspraken AWBZ, de conclusie te verbinden dat daaruit niet is gebleken dat het pgb is gebruikt voor de betaling van AWBZ‑zorg. Voor de stelling dat met de brief van 22 maart 2014, waarbij de verantwoording over de tweede helft van 2013 op basis van een globale controle voorlopig is goedgekeurd, in rechte vaststaat dat sprake is van AWBZ‑zorg ontbreekt een rechtsgrond.
4.6.
Volgens vaste rechtspraak van de Raad (uitspraak van 14 juni 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:2408) moet de bescherming van de verzekerde tegen frauderende zorgaanbieders niet worden geplaatst in het kader van de, nu voorliggende, beoordeling van het vaststellings- en terugvorderingbesluit, maar in het kader van de invordering.
4.7.
Nu niet duidelijk is geworden dat appellante (een deel van) het pgb heeft besteed aan AWBZ‑zorg bestaat ingevolge het bepaalde in artikel 2.6.9, zevende lid, van de Rsa, zoals deze bepaling gold ten tijde van belang, geen recht op het verantwoordingsvrije deel van het pgb.
4.8.
Uit 4.3 tot en met 4.7 volgt dat de door appellante aangevoerde omstandigheden er niet toe leiden dat het zorgkantoor niet in redelijkheid gebruik heeft kunnen maken van zijn bevoegdheid tot het op nihil vaststellen van het pgb.
4.9.
Uit 4.8 vloeit voort dat het zorgkantoor bevoegd was tot terugvordering van de onverschuldigd betaalde voorschotten. Van omstandigheden op grond waarvan het zorgkantoor redelijkerwijs niet tot terugvordering heeft kunnen besluiten is niet gebleken.
4.10.
Uit 4.1 tot en met 4.9 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand, in tegenwoordigheid van I.G.A.H. Toma als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 19 september 2018.
(getekend) J. Brand
De griffier is verhinderd te ondertekenen.
IvR