Uitspraak
16/3634 WLZ
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van 21 april 2016, 15/3324 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
Datum uitspraak: 8 mei 2018
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft [naam zoon] , zoon en curator van appellante, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift en aanvullende stukken ingediend en schriftelijk inlichtingen verstrekt.
Het onderzoek ter zitting heeft, gevoegd met de zaken 15/4892 AWBZ en 16/1036 AWBZ, plaatsgevonden op 30 november 2016. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door [naam zoon] . Voor CIZ is verschenen mr. L.M.R. Kater. Na de behandeling ter zitting zijn de zaken gesplitst. De Raad heeft in de gedingen 15/4892 AWBZ en 16/1036 AWBZ op 22 februari 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:665, uitspraak gedaan.
De Raad heeft het onderzoek heropend en schriftelijk vragen gesteld aan CIZ. CIZ heeft hierop geantwoord. [naam zoon] heeft gereageerd, waarna partijen desgevraagd nogmaals op elkaar hebben gereageerd.
De meervoudige kamer heeft de zaak verwezen naar de enkelvoudige kamer.
Het onderzoek ter zitting is hervat op 27 maart 2018. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door [naam zoon] . CIZ is met voorafgaand bericht niet verschenen.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren in 1931, is bekend met een vergevorderd dementieel syndroom. Daarnaast heeft zij lichamelijke klachten, waaronder een chronische huidaandoening met wonden aan haar benen. Appellante is weduwe. Zij woont samen met haar oudste zoon en zij wordt verzorgd door haar kinderen.
1.2.
CIZ heeft aan appellante bij beslissing op bezwaar van 26 februari 2015 een indicatie ingevolge het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten verleend, voor persoonlijke verzorging, klasse 8, verpleging, klasse 3, en begeleiding individueel, klasse 4, voor de periode van 27 oktober 2014 tot en met 26 april 2015. De rechtbank heeft het beroep tegen dat besluit ongegrond verklaard. In zijn uitspraak van 22 februari 2017 heeft de Raad deze uitspraak bevestigd.
1.3.
Appellante heeft op 1 maart 2015 een indicatie voor zorg als bedoeld in de Wet langdurige zorg (Wlz) aangevraagd.
1.4.
CIZ heeft na een huisbezoek op 20 maart 2015 bij besluit van diezelfde datum aan appellante voor onbepaalde tijd een indicatie verleend voor het zorgprofiel VV-PG Beschermd wonen met intensieve dementiezorg. Appellante heeft tegen dat besluit bezwaar gemaakt.
1.5.
Bij besluit van 21 juli 2015 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar ongegrond verklaard onder verwijzing naar een advies van medisch adviseur C. van Putte-Boon van 19 februari 2015, dat is opgesteld in de procedure die is vermeld onder 1.2, en het huisbezoek van 20 maart 2015. Het bestreden besluit berust op het standpunt dat het zorgprofiel Beschermd wonen met intensieve dementiezorg het meest passend is omdat dit profiel zich specifiek richt op verzekerden die vanwege dementie zijn aangewezen op intensieve zorg als gevolg van volledige zorgafhankelijkheid.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat tussen partijen niet in geschil is dat de situatie van appellante noodzaakt tot permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel. Ook is niet in geschil dat sprake is van een blijvende behoefte aan zorg zodat toegang bestaat tot de Wlz. De rechtbank heeft verder geoordeeld dat CIZ de indicatie heeft kunnen baseren op het medisch advies van 19 februari 2015 en dat geen sprake is van tegenstrijdigheid met het advies van medisch adviseur C.L.J. Mulder van 8 december 2014 omdat beide medisch adviseurs uitgaan van (ernstig) probleemgedrag passend bij een (ernstig dan wel vergevorderd) dementieel beeld. CIZ heeft appellante daarom terecht voor het zorgprofiel Beschermd wonen met intensieve dementiezorg geïndiceerd.
3.1.
Appellante heeft in hoger beroep aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte ervan is uitgegaan dat ieder individu met dementie past in het zorgprofiel Beschermd wonen met intensieve dementiezorg. De rechtbank heeft daarmee niet onderkend dat grote individuele verschillen bestaan tussen mensen met dementie. Het toegekende zorgprofiel is onvoldoende om verantwoorde zorg te geven. Bij beide zittingen in hoger beroep heeft appellante toegelicht dat dit zorgprofiel voor haar kinderen niet toereikend is om, zoals zij beogen, hun moeder thuis te verzorgen. Verder heeft appellante in de loop van de procedure in hoger beroep aangevoerd dat het huisbezoek te kort heeft geduurd om een oordeel te kunnen vormen over de voor haar benodigde zorg en dat een verslag van dat huisbezoek ontbreekt.
3.2.
CIZ heeft zich in verweer op het standpunt gesteld dat de beroepsgrond, dat het toegekende zorgprofiel onvoldoende is om verantwoorde zorg te geven, niet nader is onderbouwd met medische gegevens. Van het huisbezoek op 20 maart 2015 is verslag gedaan door middel van scores en een korte toelichting in het indicatierapport, behorend bij het besluit van 20 maart 2015.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Voorop staat dat de voor de beoordeling van belang zijnde periode in deze zaak loopt van 1 maart 2015 tot 21 juli 2015.
4.2.
Het geschil spitst zich toe op de vraag of zorgprofiel VV-PG Beschermd wonen met intensieve dementiezorg, of zorgprofiel VV-PG/SOM Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen met de nadruk op begeleiding het best aansluit bij de zorgbehoefte van appellante.
4.3.
CIZ heeft het advies van medisch adviseur Van Putte-Boon van 19 februari 2015 en het indicatierapport aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd. Volgens het advies van de medisch adviseur is sprake van een vergevorderd dementieel beeld waardoor appellante ten aanzien van het psychisch functioneren en de sociale redzaamheid volledig zorgafhankelijk is. De medisch adviseur is van oordeel dat het door de curator als ernstig probleemgedrag omschreven gedrag – snel overprikkeld zijn en reageren met toenemende eigenzinnigheid en niet willen meewerken – past bij een ernstig dementieel beeld. Van Putte-Boon heeft ter onderbouwing van haar oordeel erop gewezen dat de specialist ouderengeneeskunde H. van Meerwijk in haar brief van 21 november 2014 geen melding maakt van gedragsproblemen.
4.4.
CIZ heeft vervolgens geconcludeerd dat gelet op de psychogeriatrische grondslag en de daaruit voortvloeiende zorgvraag een zorgprofiel uit de sector Verpleging en Verzorging (VV) aan de orde is. Er is sprake van een bijkomende grondslag somatiek. Voor dementie bestaat een specifiek zorgprofiel. Het profiel waarvoor appellante in aanmerking wil komen, Beschermd wonen met intensieve zorg vanwege specifieke aandoeningen, richt zich niet specifiek op dementiële problematiek maar op verzekerden met een chronische ziekte die specifieke begeleiding nodig hebben met zeer intensieve verzorging en verpleging. Het kan dan gaan om gedragsproblematiek al dan niet in combinatie met psychische problematiek waar vaak of continu hulp bij nodig is. Bij appellante is geen sprake van bijzondere gedragsproblematiek die met specifieke begeleiding en behandeling benaderd moet worden. Het zorgprofiel Beschermd wonen met intensieve dementiezorg is gelet op de behoeften van appellante het best passende zorgprofiel, aldus CIZ.
4.5.
Het medisch advies van Van Putte-Boon is opgesteld na bestudering van alle medische informatie, waaronder de door appellante in een van de vorige (bezwaar)procedures en bij haar aanvraag van 1 maart 2015 opnieuw overgelegde stukken: een brief van 7 februari 2014 van arts Y.G. Weitenberg, een brief van 21 november 2014 van huisarts M.E. Lucas-Bouwman en de eerder genoemde brief van Van Meerwijk. Gelet op het feit dat al deze informatie zeer recent door Van Putte-Boon was beoordeeld en dat appellante ter zitting heeft bevestigd dat zij geen recentere medische informatie had, beschikte CIZ in deze specifieke situatie over voldoende gegevens om zich een actueel en voldoende beeld te kunnen vormen van de medische toestand van appellante. De Raad is daarom evenals de rechtbank van oordeel dat CIZ de conclusies over het van toepassing zijnde zorgprofiel heeft kunnen baseren op het medisch advies van Van Putte-Boon van 19 februari 2015.
4.6.
De omstandigheid dat het nadien op 20 maart 2015 afgelegde huisbezoek kort heeft geduurd en dat CIZ daarvan geen verslag heeft gemaakt, maar de bevindingen enkel heeft verwerkt en tot uitdrukking gebracht in de scores die staan vermeld in het aan het besluit van 20 maart 2015 ten grondslag liggende indicatierapport, maakt het vorenstaande, in aanmerking genomen wat is overwogen in rechtsoverweging 4.5, niet anders. Appellante heeft ook in hoger beroep geen medische stukken overgelegd die aanleiding geven tot twijfel over de door de medisch adviseur getrokken conclusies. Uit wat appellante heeft aangevoerd volgt niet dat in het medisch advies geen juist beeld wordt gegeven van de gezondheidssituatie van appellante, dat het advies niet concludent is of anderszins onjuist is te achten.
4.7.
Gelet op de bevindingen van de medisch adviseur heeft CIZ zich in het bestreden besluit terecht op het standpunt gesteld dat het zorgprofiel Beschermd wonen met intensieve dementiezorg het best passende profiel voor appellante is. Het is een profiel dat is gericht op verzekerden die vanwege ernstige dementiële problematiek behoefte hebben aan intensieve begeleiding en intensieve verzorging en waarbij (soms) sprake is van gedragsproblematiek. CIZ heeft verder voldoende gemotiveerd dat en waarom het zorgprofiel Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding niet het voor appellante best passende profiel is. Ten slotte heeft appellante niet met concrete feiten en omstandigheden onderbouwd aannemelijk gemaakt dat de met zorgprofiel Beschermd wonen met intensieve dementiezorg geïndiceerde zorg naar omvang onvoldoende voor haar is.
4.8.
Uit 4.1 tot en met 4.7 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner, in tegenwoordigheid van L. Boersma als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 8 mei 2018.
(getekend) M.F. Wagner
(getekend) L. Boersma