Uitspraak
16/5470 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 13 juli 2016, 15/8346 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (Zorgkantoor)
Datum uitspraak: 8 november 2017
PROCESVERLOOP
Namens appellant, wettelijk vertegenwoordigd door zijn moeder, [naam moeder], heeft
mr. M.H.J. van Geffen hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift en een nader stuk ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 27 september 2017. Voor appellant zijn
mr. Van Geffen en zijn moeder verschenen. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M. Saro.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren in 1998, heeft een indicatie als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor begeleiding groep met vervoer (klasse 2) en voor begeleiding individueel (klasse 3).
1.2.
Bij besluit van 13 december 2012 heeft het Zorgkantoor op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) aan appellant voor het jaar 2013 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 16.270,-.
1.3.
Bij besluit van 6 december 2014 heeft het Zorgkantoor het pgb voor het jaar 2013 vastgesteld op € 8.311,30 en van appellant een bedrag van € 7.958,70 teruggevorderd. Daarbij heeft het zorgkantoor overwogen dat van de door appellant ingezonden verantwoording alleen de verantwoording over de eerste helft van het jaar 2013 is geaccepteerd.
1.4.
Bij besluit van 19 november 2015 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor het bezwaar van appellant tegen het besluit van 6 december 2014 gedeeltelijk gegrond verklaard, het pgb voor 2013 vastgesteld op € 10.898,80 en een bedrag van € 5.371,20 teruggevorderd. Hieraan heeft het Zorgkantoor ten grondslag gelegd dat van de door appellant ingezonden verantwoording over de tweede helft van 2013 alsnog een bedrag van € 2.587,50 wordt geaccepteerd. Een bedrag van € 5.412,50 blijft afgewezen, omdat dit volgens het Zorgkantoor niet besteed is aan zorgkosten die uit het pgb mogen worden vergoed.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat het Zorgkantoor zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat het geven van uitleg over gezonde voeding en het erop toezien dat appellant gezonder eet, het aansporen van appellant om zijn kamer te verlaten en meer naar buiten te gaan en te bewegen en het leren omgaan met anderen door het aanleren van sociale vaardigheden geen begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ (BzA) is.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Hij heeft aangevoerd dat de door de rechtbank omschreven activiteiten wel onder begeleiding vallen en als AWBZ-zorg zijn aan te merken. Voor zover dit niet het geval is, was dit appellant niet duidelijk en kan dit hem niet worden aangerekend. De verleende zorg heeft appellant goed gedaan.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Artikel 4:46, tweede lid, aanhef en onder b, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bepaalt dat de subsidie lager kan worden vastgesteld indien de subsidie-ontvanger niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen.
4.2.
Artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa verplicht de verzekerde het pgb uitsluitend te gebruiken voor de betaling van zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, en de betaling van bemiddelingskosten.
4.3.
Op grond van artikel 1.1.1, aanhef en onder j en k, van de Rsa wordt in deze regeling onder persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer verstaan hetgeen het BzA daaronder verstaat. Onder kortdurend verblijf wordt verstaan hetgeen het BzA daaronder verstaat, gedurende niet meer dan twee etmalen per week, met dien verstande dat de desbetreffende zorg niet door een instelling hoeft te worden verleend.
4.4.
Artikel 6, eerste lid, van het BzA bepaalt dat begeleiding activiteiten omvat aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van de sociale redzaamheid, het bewegen en verplaatsen, het psychisch functioneren, het geheugen en de oriëntatie, of die matig of zwaar probleemgedrag vertonen. Het tweede lid bepaalt dat de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, gericht zijn op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde. Het derde lid bepaalt dat de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen, het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of het overnemen van toezicht op de verzekerde.
4.5.
In het gedingstuk “Ondersteuning en evaluatie van het ondersteuningsplan” zijn als doelen voor de zorg door ZorgAanZorg vermeld: sociale contacten verbeteren en angst overwinnen. In het gedingstuk “Zorgafspraken” is vermeld dat de begeleiding er op gericht is de volgende doelen te realiseren:
- Ondersteunen bij het aanbrengen van structuur, het voeren van regie en het uitvoeren van handelingen die de zelfredzaamheid tot doel hebben;
- Ondersteunen bij het aanbrengen van structuur, het voeren van regie en het uitvoeren van handelingen die de zelfredzaamheid tot doel hebben;
- Verbeteren van het gedrag;
- Versterken en handhaven van vaardigheden en gedrag;
- Bevorderen van sociale contacten, het aanleren van sociale vaardigheden en het voorkomen van sociaal isolement.
Verder is vermeld dat met deze doelen beoogd wordt ervoor te zorgen dat appellant zich alleen kan redden en niet afhankelijk is van derden. Beoogd is om zijn zelfredzaamheid te vergroten. Tijdens de hoorzitting in bezwaar en de zitting van deze Raad is namens appellant een nadere toelichting verstrekt over de verleende zorg. Appellant kan niet goed communiceren met anderen en wordt angstig en boos als hij iets niet begrijpt of als hij zijn zin niet krijgt. De zorgverlener helpt appellant daarom bij het verbeteren van zijn sociale vaardigheden. Dit gebeurt door het voeren van gesprekken waarbij appellant inzicht wordt gegeven in de gevolgen van zijn acties. Verder wordt appellant door de zorgverlener aangespoord zijn kamer uit te komen, meer te bewegen en gezonder te gaan eten. De zorgverlener voert gesprekken met appellant over zijn gewicht, geeft uitleg over gezonde voeding en laat hem de gevaren van zijn huidige eetpatroon inzien. Met hem wordt besproken wat hij kan doen om zijn zelfvertrouwen te verbeteren en minder angstig en teruggetrokken te zijn. De zorgverlener laat appellant ervaren dat mensen niet voortdurend naar hem kijken door met hem naar buiten te gaan. Appellant luistert niet naar zijn familieleden maar wel naar de zorgverlener.
Verder is vermeld dat met deze doelen beoogd wordt ervoor te zorgen dat appellant zich alleen kan redden en niet afhankelijk is van derden. Beoogd is om zijn zelfredzaamheid te vergroten. Tijdens de hoorzitting in bezwaar en de zitting van deze Raad is namens appellant een nadere toelichting verstrekt over de verleende zorg. Appellant kan niet goed communiceren met anderen en wordt angstig en boos als hij iets niet begrijpt of als hij zijn zin niet krijgt. De zorgverlener helpt appellant daarom bij het verbeteren van zijn sociale vaardigheden. Dit gebeurt door het voeren van gesprekken waarbij appellant inzicht wordt gegeven in de gevolgen van zijn acties. Verder wordt appellant door de zorgverlener aangespoord zijn kamer uit te komen, meer te bewegen en gezonder te gaan eten. De zorgverlener voert gesprekken met appellant over zijn gewicht, geeft uitleg over gezonde voeding en laat hem de gevaren van zijn huidige eetpatroon inzien. Met hem wordt besproken wat hij kan doen om zijn zelfvertrouwen te verbeteren en minder angstig en teruggetrokken te zijn. De zorgverlener laat appellant ervaren dat mensen niet voortdurend naar hem kijken door met hem naar buiten te gaan. Appellant luistert niet naar zijn familieleden maar wel naar de zorgverlener.
4.6.
Uit de onder 4.5 genoemde stukken en de daarop gegeven toelichting wordt onvoldoende duidelijk hoe de zorg aan appellant werd vormgegeven en wat de werkzaamheden en de werkwijze van de zorgverlener concreet inhielden. Niet kan worden vastgesteld dat de activiteiten daadwerkelijk gericht waren op het in de thuissituatie ondersteunen van appellant bij of het oefenen met vaardigheden, handelingen of het aanbrengen van structuur of het voeren van regie. Nu op basis van de beschikbare informatie niet kan worden vastgesteld dat de verleende zorg AWBZ-zorg betreft, dient er van uitgegaan te worden dat hiervan geen sprake is. Dit betekent dat de rechtbank met juistheid heeft overwogen dat het Zorgkantoor zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat het pgb van appellant niet volledig aan
AWBZ-zorg is besteed.
4.7.
Door het pgb niet geheel te besteden aan AWBZ-zorg heeft appellant niet voldaan aan de verplichting van artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa, zodat het Zorgkantoor op grond van artikel 4:46, tweede lid, aanhef en onder b, van de Awb bevoegd was om het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
4.8.
Zoals de Raad eerder heeft overwogen (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) dient het Zorgkantoor de bevoegdheid om pgb’s lager vast te stellen uit te oefenen met inachtneming van het geschreven en het ongeschreven recht, daaronder begrepen de in artikel 3:4 van Pro de Awb neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging. Dat appellant niet wist dat een deel van de door ZorgAanZorg verleende zorg geen AWBZ-zorg was en dat hij baat heeft gehad bij deze zorg, maakt niet dat geoordeeld moet worden dat het Zorgkantoor niet in redelijkheid van zijn bevoegdheid gebruik heeft kunnen maken. Appellant is bij de verlening van het pgb op zijn verplichtingen gewezen en had zich tot het Zorgkantoor kunnen wenden om te vragen of de door ZorgAanZorg geboden zorg uit het pgb mocht worden betaald.
4.9.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en D.S. de Vries en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van S.L. Alves als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 8 november 2017.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) S.L. Alves