Uitspraak
16.2608 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Overijssel van 16 maart 2016, 15/2528 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Stichting Zorgkantoor Menzis (Zorgkantoor)
Datum uitspraak: 11 oktober 2017
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. R. Kaya, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 30 augustus 2017. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Kaya. Het Zorgkantoor heeft zich niet laten vertegenwoordigen.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Bij besluit van 26 februari 2014 heeft het Zorgkantoor op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) aan appellant een persoonsgebonden budget (pgb) verleend voor het jaar 2014 van € 9.163,59.
1.2.
Het Zorgkantoor heeft bij besluit van 28 april 2015 de verantwoording over de eerste helft van het jaar 2014 afgekeurd. Hieraan heeft het Zorgkantoor ten grondslag gelegd door het gebrek aan uitleg van de kant van appellant niet te kunnen beoordelen of de door [naam zorgverlener 1] (hierna: [zorgverlener 1] ) geleverde zorg AWBZ-zorg betreft.
1.3.
Bij brief van 29 mei 2015 heeft het Zorgkantoor de door appellant ingediende verantwoording over de tweede helft van het jaar 2014 voor een bedrag van € 2.271,50 goedgekeurd en voor een bedrag van € 2.271,50 afgekeurd. De door [zorgverlener 1] geleverde zorg is afgekeurd. De door zorgverlener [zorgverlener 2] verleende zorg is goedgekeurd.
1.4.
Bij besluit van 3 juni 2015 heeft het Zorgkantoor het pgb voor het jaar 2014 vastgesteld op € 2.521,50. Daarbij is overwogen dat aan appellant een pgb van € 9.163,59 is verleend, dat een verantwoordingsvrij bedrag van € 250,- geldt en dat van de door appellant ingezonden verantwoording een bedrag van € 2.271,50 wordt geaccepteerd. Dit betekent dat van appellant een bedrag van € 6.642,10 wordt teruggevorderd.
1.5.
Bij besluit van 23 oktober 2015 heeft het Zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van 28 april 2015 niet-ontvankelijk verklaard.
1.6.
Bij besluit van 23 oktober 2015 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor het bezwaar tegen de brief van 29 mei 2015 ongegrond verklaard. Het bestreden besluit berust op het standpunt dat de door appellant afgelegde verantwoording van het pgb niet correct is. Facturen van de verleende zorg ontbreken en de betalingen bestaan uit doorstortingen van de door het Zorgkantoor uitbetaalde voorschotten. De door appellant aan [zorgverlener 1] en [zorgverlener 2] betaalde bedragen kunnen niet met een urenverantwoording worden onderbouwd en hebben plaatsgevonden voordat de zorg is verleend. Ten aanzien van zorgverlener [zorgverlener 2] heeft het Zorgkantoor geconcludeerd dat appellant de verantwoorde kosten in het geheel niet heeft onderbouwd met stukken en dat het Zorgkantoor op basis hiervan de verantwoording had moeten afkeuren. Omdat het Zorgkantoor de kosten voor [zorgverlener 2] al heeft geaccepteerd en het Zorgkantoor wil voorkomen dat appellant door het indienen van bezwaar slechter af zal zijn, heeft het Zorgkantoor de goedkeuring van de kosten voor [zorgverlener 2] gehandhaafd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Zij heeft overwogen dat ter beoordeling voorligt of het Zorgkantoor op goede gronden het bezwaar tegen het besluit van 29 mei 2015 ongegrond heeft verklaard. Naar het oordeel van de rechtbank maken de door appellant gestelde omstandigheden niet dat geoordeeld moet worden dat het Zorgkantoor niet tot het bestreden besluit heeft kunnen komen.
3. In hoger beroep heeft appellant zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellant heeft aangevoerd dat [zorgverlener 1] in 2014 zorg heeft geleverd conform de zorgovereenkomst en hiervoor kosten in rekening heeft gebracht. Onder verwijzing naar de overgelegde bankafschriften heeft appellant gesteld dat hij die kosten ook heeft voldaan en dat hij zich daarmee aan de belangrijkste verplichtingen van het pgb heeft gehouden om kwalitatieve zorg in te kopen en het pgb alleen voor die zorg te gebruiken. Appellant beschikt niet over de door het Zorgkantoor opgevraagde nota’s van [zorgverlener 1] . Appellant stelt dat hij [zorgverlener 1] diverse malen heeft verzocht de nota’s of facturen aan te leveren, maar dat [zorgverlener 1] dat weigert. [zorgverlener 1] is inmiddels failliet verklaard. Appellant heeft zijn beroep op overmacht herhaald.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling
4.1.
In de uitspraken van 14 december 2016, ECLI:NL:CRVB:2016:4641 en ECLI:NL:CRVB:2016:4642, en van 5 juli 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:2379, heeft de Raad uiteengezet hoe het wettelijk systeem voor de verlening, verantwoording en vaststelling van een pgb op grond van de AWBZ begrepen moet worden.
4.2.
Uit deze uitspraken volgt dat het Zorgkantoor met de brief van 29 mei 2015 een buitenwettelijke beslissing heeft genomen en dat het bestreden besluit in zoverre geacht wordt deel uit te maken van het vaststellingsbesluit van 3 juni 2015. De rechtbank heeft dit niet onderkend. De aangevallen uitspraak komt daarom voor vernietiging in aanmerking. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep tegen het besluit van 3 juni 2015 beoordelen.
4.3.1.
In artikel 2.6.9, eerste lid, van de Rsa is opgenomen welke verplichtingen aan de verzekerde bij de verlening van een pgb worden opgelegd. In de onderdelen a, c, d en j van deze bepaling, zoals deze bepaling ten tijde hier van belang luidde en voor zover hier van belang, is het volgende opgenomen. De verzekerde gebruikt het budget uitsluitend voor betaling van AWBZ-zorg. De verzekerde sluit een schriftelijke overeenkomst met de zorgverlener (zorgovereenkomst) waarin ten minste afspraken zijn opgenomen waaraan de declaraties van de zorgverlener moeten voldoen. De verzekerde stelt op verzoek van het Zorgkantoor de zorgovereenkomsten, declaraties en rekeningafschriften tot vijf jaar na de datum van de subsidievaststelling aan het Zorgkantoor ter beschikking. De verzekerde verricht uitsluitend girale betalingen aan de zorgverlener.
4.3.2.
Op grond van artikel 4:46, tweede lid, aanhef en onder b, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) kan de subsidie lager worden vastgesteld indien de subsidieontvanger niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen.
4.3.3.
Op grond van artikel 4:95, vierde lid, tweede volzin, van de Awb kunnen onverschul-digd betaalde voorschotten worden teruggevorderd.
4.4.
Tussen partijen is niet in geschil dat appellant geen declaraties als bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder c, van de Rsa heeft overgelegd. Evenmin heeft appellant op andere wijze een overzicht verschaft van de dagen waarop [zorgverlener 1] heeft gewerkt en het aantal te betalen uren. Bovendien blijkt uit de overgelegde bankafschriften dat appellant [zorgverlener 1] vooraf per kwartaal heeft betaald. Appellant heeft daardoor niet voldaan aan de verplichtingen uit artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder c en d, van de Rsa. Het Zorgkantoor was daarom bevoegd het pgb vast te stellen op een lager bedrag dan het verleende bedrag.
4.5.
Zoals de Raad eerder heeft overwogen (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:
BZ9635), dient het Zorgkantoor de bevoegdheid om een pgb lager vast te stellen uit te oefenen met inachtneming van het geschreven en het ongeschreven recht, daaronder begrepen de in artikel 3:4 van de Awb neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging. Niet kan worden geoordeeld dat het Zorgkantoor niet in redelijkheid tot de door hem gemaakte belangenafweging heeft kunnen komen.
4.5.1.Voorop staat dat de verantwoording van de besteding van het pgb de eigen verantwoordelijkheid is van de verzekerde. Het Zorgkantoor heeft verder terecht overwogen dat geen sprake is van een kleine onvolkomenheid. Voor zover, gelet op de betalingen, zou worden aangenomen dat de zorg is verleend, kan door het ontbreken van facturen en urenverantwoordingen niet worden gereconstrueerd in welke mate en voor welke zorg de betalingen zijn verricht. Bovendien kan door het ontbreken van een omschrijving van de geleverde zorg niet worden vastgesteld of de geleverde zorg zich kwalificeert als
AWBZ-zorg.
AWBZ-zorg.
4.5.2.
Anders dan appellant meent is hij niet in bewijsnood gekomen doordat het Zorgkantoor hem pas na het faillissement van [zorgverlener 1] heeft verzocht de facturen te overleggen. Al in het verleningsbesluit van 26 februari 2014 – en ook in een eerder verleningsbesluit – heeft het Zorgkantoor appellant gewezen op de aan het pgb verbonden verplichtingen waaronder de verplichting dat appellant met de zorgverlener afspreekt dat deze binnen zes weken nadat de zorg is verleend een nota of declaratie bij appellant indient en dat op de door de zorgverlener ondertekende declaratie onder andere het aantal gewerkte uren en de tijden waarop is gewerkt moet staan. Deze verplichtingen zijn ook vastgelegd in de zorgovereenkomst tussen appellant en [zorgverlener 1] . Desondanks heeft appellant ervoor gekozen om [zorgverlener 1] te betalen zonder eerst een factuur te hebben ontvangen. Het beroep van appellant op overmacht slaagt evenmin. De omstandigheid dat [zorgverlener 1] naderhand weigerde de facturen te overleggen, komt in de relatie van appellant met het Zorgkantoor voor zijn rekening en risico. Ook de door appellant genoemde taal- en medische problemen en zijn leeftijd leiden niet tot een ander oordeel. Appellant heeft immers zelf gekozen om de zorg in de vorm van een pgb in plaats van in natura geleverd te krijgen. Zowel ten tijde van die keuze als ten tijde hier in geding is niet gebleken dat hij vanwege medische problemen niet in staat was de aan het pgb verbonden verplichtingen na te komen.
4.6.
Nu het Zorgkantoor in redelijkheid van zijn bevoegdheid tot het lager vaststellen van het pgb gebruik heeft gemaakt, heeft het Zorgkantoor aan appellant onverschuldigd een bedrag van € 6.642,10 aan voorschotten betaald. Het Zorgkantoor is bevoegd tot terugvordering daarvan over te gaan. Appellant heeft geen omstandigheden aangevoerd op grond waarvan het Zorgkantoor niet in redelijkheid tot terugvordering heeft kunnen overgaan.
4.7.
Het beroep tegen het besluit van 3 juni 2015 is gelet op wat hiervoor is overwogen ongegrond.
5. Er is aanleiding om het Zorgkantoor te veroordelen tot vergoeding van de kosten in hoger beroep. Deze worden begroot op € 990,-.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 3 juni 2015 ongegrond;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellant tot een bedrag van
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellant het in hoger beroep betaalde griffierecht van € 124,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male, in tegenwoordigheid van I.G.A.H. Toma als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 11 oktober 2017.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) I.G.A.H. Toma