ECLI:NL:CRVB:2017:2101

• Datum uitspraak: 14 juni 2017
• Publicatiedatum: 14 juni 2017
• Zaaknummer: 16/1277 AWBZ
• Instantie: Centrale Raad van Beroep
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht
• Procedures: Hoger beroep
• Rechters: A.J. Schaap; D.S. de Vries; N.R. Docter
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Hoger beroep inzake indicatie voor zorg onder de AWBZ

In deze zaak gaat het om een hoger beroep van appellante, die wettelijk vertegenwoordigd wordt door haar ouders, tegen de beslissing van het CIZ over de indicatie voor zorg onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Appellante, geboren in 2001, heeft complexe urologische problematiek en heeft zorg nodig die varieert van verpleging tot begeleiding. Het CIZ heeft in eerdere besluiten appellante geïndiceerd voor verschillende klassen van verpleging, maar heeft ook een aanvraag voor begeleiding individueel afgewezen. De Raad heeft de zaak behandeld op 3 mei 2017, waarbij de gemachtigde van CIZ uitleg heeft gegeven over de indicaties die zijn verleend. De Raad oordeelt dat de indicaties die aan appellante zijn verleend, passend zijn en dat er geen reden is om aan te nemen dat appellante tekort is gedaan. De rechtbank Gelderland had eerder de beroepen van appellante ongegrond verklaard, en de Raad bevestigt deze uitspraak. De Raad is van mening dat de zorgbehoefte van appellante correct is ingeschat en dat de indicaties in overeenstemming zijn met de jurisprudentie. Appellante heeft in hoger beroep niet voldoende onderbouwd waarom de indicaties onvoldoende zouden zijn, en daarom wordt het hoger beroep afgewezen.

Uitspraak

16/1277 AWBZ, 16/1280 AWBZ

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van
14 januari 2016, 14/8775 en 15/2527 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

[Appellante] te [woonplaats] (appellante)

CIZ

Datum uitspraak: 14 juni 2017

PROCESVERLOOP

Appellante, wettelijk vertegenwoordigd door haar ouders, heeft hoger beroep ingesteld.

CIZ heeft een verweerschrift ingediend.

De zaak is behandeld ter zitting op 3 mei 2017. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door haar vader [naam vader] . CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. J.E. Koedood.

OVERWEGINGEN

1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

1.1.

Appellante, geboren in 2001, is bekend met complexe urologische problematiek. Haar blaas moet meerdere malen per dag worden gekatheteriseerd en gespoeld.

1.2.

Bij besluit van 16 augustus 2013 is appellante geïndiceerd voor zorg bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), te weten verpleging, klasse 4, over de periode van 16 augustus 2013 tot en met 31 december 2015.

1.3.

Bij besluit van 10 juni 2014 (bestreden besluit 1) heeft CIZ het bezwaar van appellante tegen het onder 1.2 genoemde besluit, gedeeltelijk gegrond verklaard. CIZ heeft het onder 1.2 genoemde besluit ingetrokken en appellante als volgt geïndiceerd:
- verpleging, klasse 6, van 16 augustus 2013 tot en met 11 november 2013,
- verpleging, klasse 4, van 12 november 2013 tot en met 10 september 2014,
- verpleging, klasse 1, van 11 september 2014 tot en met 11 november 2014.
Hieraan heeft CIZ ten grondslag gelegd dat voor het katheteriseren en blaasspoelen
840 minuten per week verpleegkundige zorg nodig is. Deze zorg valt binnen klasse 6. Vanaf 11 november 2013 heeft appellante geleerd deze verpleegkundige handelingen zelf uit te voeren. Van 12 november 2013 tot en met 10 september 2014 indiceert CIZ verpleging, klasse 4, om de zorg voor appellante geleidelijk af te bouwen. Vanaf 12 november 2013 kan worden volstaan met toezicht op de verpleegkundige zorg die appellante zelf uitvoert. Daarom is de functie verpleegkundige begeleiding bij uitvoeren zelfzorg geïndiceerd voor één uur per week voor de duur van een jaar.

1.4.

Het beroep van appellante tegen bestreden besluit 1 is bij de rechtbank geregistreerd onder zaaknummer 14/8775.

1.5.

Appellante heeft op 14 oktober 2014 een nieuwe aanvraag om AWBZ-zorg gedaan, welke aanvraag door CIZ is afgewezen bij besluit van 11 november 2014.

1.6.

Bij besluit van 17 maart 2015 (bestreden besluit 2) heeft CIZ het bezwaar van appellante tegen het onder 1.5 genoemde besluit gedeeltelijk gegrond verklaard. CIZ heeft het onder 1.5 genoemde besluit ingetrokken en appellante geïndiceerd voor begeleiding individueel, klasse 3, over de periode van 11 november 2014 tot en met 10 mei 2015. Daaraan heeft CIZ ten grondslag gelegd dat appellante de benodigde verpleegkundige handelingen zelf kan uitvoeren, maar dat appellante dient te worden gecontroleerd en gestimuleerd in de uitvoering daarvan.

1.7.

Het beroep van appellante tegen bestreden besluit 2 is bij de rechtbank geregistreerd onder zaaknummer 15/2527.

2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank de beroepen ongegrond verklaard. De rechtbank heeft geoordeeld dat het medisch onderzoek dat verweerder aan de bestreden besluiten ten grondslag heeft gelegd zorgvuldig en volledig is geweest. Er zijn geen aanknopingspunten voor het oordeel dat de beperkingen van appellante en haar zorgbehoefte niet juist in kaart zijn gebracht. Er is geen reden te twijfelen aan de vaststelling van CIZ dat appellante zelfstandig de handelingen bij het katheteriseren kan verrichten. De medische situatie van appellante is, anders dan in beroep is aangevoerd, ten opzichte van het verleden wel gewijzigd. Naar het oordeel van de rechtbank heeft CIZ met ingang van
11 september 2014 terecht de functie verpleging, klasse 1, toegekend. Uit de Indicatiewijzer CIZ van juli 2014 blijkt dat het bij een indicatie wegens verpleegkundige begeleiding bij uitvoeren zelfzorg gaat om het observeren, controleren en signaleren van activiteiten van die activiteiten onder de functie verpleging, waarop de verzekerde aanspraak zou kunnen maken en het gaat om het behouden en borgen van de kwaliteit van (zelf)zorg. De indicatie heeft betrekking op hoogstens 60 minuten per week. CIZ heeft voorts gewezen op de door de ouders te verstrekken gebruikelijke zorg. Voorts acht de rechtbank, mede gelet op de toelichting van CIZ, afdoende gemotiveerd dat er bij appellante geen beperkingen zijn die een andere dan wel verderstrekkende indicatie dan verpleging, klasse 1, rechtvaardigen. In het verweerschrift heeft CIZ geschreven dat de in het bestreden besluit 2 toegekende indicatie begeleiding individueel, klasse 3, niet juist was en dat dit verpleging, klasse 1, had moeten zijn, nu het gaat om de activiteit verpleegkundige begeleiding bij uitvoeren zelfzorg. Aangezien het persoonsgebonden budget (pgb) bij de indicatie begeleiding individueel klasse 3 hoger is dan dat bij verpleging klasse 1 en de indicatie ten tijde van het ingestelde beroep bijna verlopen was heeft CIZ besloten het bestreden besluit 2 niet te wijzigen. Volgens de rechtbank heeft CIZ genoegzaam aannemelijk gemaakt dat de indicatie verpleging, klasse 1, van toepassing is. Ter zitting heeft CIZ nogmaals gewezen op het feit dat het pgb bij de functie begeleiding, klasse 3, aanzienlijk hoger is dan bij verpleging, klasse 1, en dat appellante daarmee niet tekort is gedaan. De rechtbank volgt CIZ hierin en zal daarom aan de vaststelling van de onjuiste indicatie in het bestreden besluit geen consequenties verbinden. Betreffende de afbouw van de indicatie verpleging in bestreden besluit 1 overweegt de rechtbank dat deze in overeenstemming is met de jurisprudentie van de Raad.

3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellante heeft aangevoerd aan dat zij in aanmerking komt voor een hogere indicatie. Haar ouders doen veel meer dan observeren, controleren en stimuleren. De drastische verlaging naar verpleging, klasse 1, is niet deugdelijk gemotiveerd.

4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.

4.1.

De Raad verenigt zich met het oordeel van de rechtbank en onderschrijft de overwegingen waarop dat oordeel berust. De Raad voegt hier het volgende aan toe.

4.2.

De gemachtigde van CIZ heeft ter zitting van de Raad toegelicht dat CIZ heeft gezocht naar de best passende indicatie voor appellante, omdat zowel de functie verpleging als de functie begeleiding individueel niet exact aansluit op de zorgbehoefte van appellante. CIZ is vervolgens uitgekomen bij de functie verpleging. Er is immers sprake van zorg van verpleegkundige aard. Bovendien is niet voldaan aan de aan de functie begeleiding verbonden voorwaarde dat appellante een verstandelijke beperking heeft. Gelet op deze toelichting en het feit dat het pgb verbonden aan de functie begeleiding, klasse 3, aanzienlijk hoger is dan bij verpleging, klasse 1, is de Raad van oordeel dat appellante niet tekort is gedaan met de indicaties zoals die aan haar zijn verleend. Appellante heeft in hoger beroep niet inzichtelijk onderbouwd waarom de verleende indicaties onvoldoende zouden zijn.

4.3.

Het hoger beroep slaagt niet en de aangevallen uitspraak komt voor bevestiging in aanmerking.

5. Voor een proceskosten in de veroordeling bestaat geen aanleiding.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.

Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en D.S. de Vries en N.R. Docter als leden, in tegenwoordigheid van M.S.E.S. Umans als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 14 juni 2017.

(getekend) A.J. Schaap

(getekend) M.S.E.S. Umans

NW