ECLI:NL:CRVB:2017:1992

Uitspraak

15/1497 AWBZ

Datum uitspraak: 17 mei 2017

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Holland van

21 januari 2015, 14/1077 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

[Appellant] te [woonplaats] (appellant)

VGZ Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor)

PROCESVERLOOP

Appellant heeft hoger beroep ingesteld.

Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.

Partijen hebben nadere stukken ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 1 september 2016. Appellant is verschenen. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. G. van Zon.

Het onderzoek is na de zitting heropend. Op verzoek van de Raad heeft het Zorgkantoor nadere informatie verstrekt. Appellant heeft hierop gereageerd.

Partijen hebben toestemming gegeven een nader onderzoek ter zitting achterwege te laten, waarna het onderzoek is gesloten.

OVERWEGINGEN

1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

1.1.

Appellant, geboren in 1970, heeft een psychiatrische aandoening. Hij is op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd, laatstelijk voor Begeleiding individueel klasse 2 (2 tot en met 3,9 uur per week) voor de periode van 10 augustus 2009 tot 10 augustus 2014.

1.2.

Voor de benodigde zorg ontving appellant van Achmea Zorgkantoor N.V. (Achmea) op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) een persoonsgebonden budget (pgb). Door een verhuizing van appellant is de bevoegdheid van Achmea naar het Zorgkantoor overgegaan.

1.3.

Het Zorgkantoor heeft op grond van de Rsa aan appellant voor de periode van
10 augustus 2009 tot en met 31 december 2009 een pgb verleend van netto € 2.309,92. Voor de jaren 2010 tot en met 2012 heeft het Zorgkantoor een pgb verleend van respectievelijk
€ 5.952,- (2010), € 5.617,53 (2011) en € 5.745,79 (2012) netto. Het pgb voor het jaar 2012 heeft het Zorgkantoor met ingang van 1 juli 2012 beëindigd.

1.4.

Appellant heeft over de besteding van het pgb in de periode van 10 augustus 2009 tot en met 31 december 2009, de jaren 2010 en 2011 en de periode van 1 januari 2012 tot en met
30 juni 2012 verantwoording afgelegd. Uit de verantwoordingen blijkt dat appellant het verleende pgb heeft gebruikt voor betalingen aan [naam bedrijf 1] , [naam A] ,
[naam B] , [naam bedrijf 2] en [naam C] .

1.5.

Het Zorgkantoor heeft in vier brieven van 22 november 2013 de ingediende verantwoordingen voorlopig afgekeurd, met uitzondering van een bedrag van € 320,- dat appellant in 2010 heeft verantwoord voor door [naam B] verleende zorg.

1.6.

Bij besluit van 10 april 2014 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor beslist op het bezwaar tegen de brieven van 22 november 2013. Volgens het Zorgkantoor mogen de kosten voor [naam bedrijf 1] en [naam A] niet uit het pgb worden betaald en is de door appellant ingediende verantwoording in zoverre terecht afgewezen. Ook [naam bedrijf 2] heeft volgens het Zorgkantoor geen zorg verleend die uit het pgb kan worden betaald, maar om appellant tegemoet te komen is een bedrag van € 250,- aangemerkt als bemiddelingskosten en alsnog goedgekeurd. Het verantwoorde bedrag van door [naam B] verleende zorg wordt alsnog volledig goedgekeurd. Verder heeft het Zorgkantoor, uit coulance en met uitzondering van de BTW, ook het verantwoorde bedrag aan zorg verleend door [naam C] goedgekeurd.

1.7.

Bij besluiten van 28 april 2014 heeft het Zorgkantoor het pgb voor de jaren 2009 tot en met 2012 vastgesteld op respectievelijk € 538,63 (2009), € 1.220,- (2010), € 1.740,- (2011) en € 1.750,- (2012). Uit deze besluiten blijkt verder dat appellant € 1.797,50 aan te veel ontvangen voorschotten over deze jaren moet terugbetalen.

2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat het Zorgkantoor terecht de kosten voor [naam bedrijf 1] , [naam A] en de resterende kosten voor [naam bedrijf 2] heeft afgekeurd, omdat deze kosten niet zijn gemaakt voor zorg die uit het pgb mag worden betaald. Dat de kosten voor [naam bedrijf 1] door Achmea in 2008 wel zijn goedgekeurd, betekent niet dat het Zorgkantoor deze kosten ook moet goedkeuren. Het beroep op het vertrouwensbeginsel slaagt niet. Verder heeft de rechtbank overwogen dat appellant bij een beoordeling van de door [naam C] verleende zorg geen belang meer heeft.

3. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellant heeft aangevoerd dat door [naam bedrijf 1] , [naam A] en [naam bedrijf 2] zorg is verleend en dat de hieruit voortvloeiende kosten uit het pgb mogen worden betaald. Voor zover dit niet zou gelden voor de kosten voor [naam bedrijf 1] dient het zorgkantoor deze kosten uit coulance te accepteren. Het vertrouwensbeginsel brengt volgens appellant mee dat het Zorgkantoor gebonden is aan de beoordeling van de kosten van [naam bedrijf 1] en van [naam A] door Achmea totdat het Zorgkantoor expliciet een ander standpunt heeft ingenomen. Appellant voert verder aan dat van onverschuldigd betaalde voorschotten geen sprake is en dat hij nog een bedrag van € 11.502,39 (verleend pgb van in totaal € 18.548,52 minus het betaalde bedrag van € 7.046,13) van het Zorgkantoor dient te ontvangen.

4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.

4.1.

De Raad verwijst naar de uitspraken van 14 december 2016, ECLI:NL:CRVB:2016:4641 en ECLI:NL:CRVB:2016:4642, waarin uiteen is gezet hoe het wettelijk systeem voor de verlening, verantwoording en vaststelling van een pgb op grond van de AWBZ moet worden begrepen. Toepassing van wat in die uitspraken is overwogen leidt de Raad in deze zaak tot het volgende.

4.2.

In geschil is de verantwoording van de besteding van het door het Zorgkantoor aan appellant verleende pgb voor de jaren 2009 tot en met 2012.

4.3.

Het bestreden besluit houdt een beslissing in op het bezwaar tegen de brieven van
22 november 2013, waarbij het Zorgkantoor de door appellant ingediende verantwoordingen grotendeels heeft afgekeurd. Uit de onder 4.1 genoemde uitspraken volgt dat het Zorgkantoor met de brieven van 22 november 2013 buitenwettelijke beslissingen heeft genomen en dat het bestreden besluit in zoverre geacht wordt deel uit te maken van de vaststellingsbesluiten van 28 april 2014, waartegen appellant niet separaat bezwaar of beroep heeft ingesteld. Het beroep tegen het bestreden besluit moet in zoverre geacht worden te zijn gericht tegen de vaststellingsbesluiten van 28 april 2014. De rechtbank heeft dit niet onderkend. De aangevallen uitspraak komt daarom voor vernietiging in aanmerking. Omwille van de duidelijkheid zal de Raad de hele aangevallen uitspraak vernietigen. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep tegen de besluiten van 28 april 2014 beoordelen.

4.4.

Op grond van artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa mag het pgb alleen worden gebruikt voor de zorgfuncties persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer, kortdurend verblijf en – uitsluitend voor het jaar 2009 – voor ondersteunende en activerende begeleiding (AWBZ-zorg).

4.5.

Artikel 6, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (BzA) bepaalt dat begeleiding activiteiten omvat aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van de sociale redzaamheid, het bewegen en verplaatsen, het psychisch functioneren, het geheugen en de oriëntatie, of die matig of zwaar probleemgedrag vertonen. Ingevolge het tweede lid zijn de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken deze tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde. Het derde lid bepaalt dat de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen, het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of het overnemen van toezicht op de verzekerde.

4.6.

De beroepsgrond dat de in geschil zijnde kosten voor [naam bedrijf 1] , [naam A] en [naam bedrijf 2] zijn besteed aan AWBZ-zorg en uit het pgb mogen worden betaald, slaagt niet. Het aan [naam bedrijf 1] betaalde bedrag betreft volgens de facturen liggeld. Daarmee is onmiskenbaar niet betaald voor AWBZ-zorg. De gesprekken met [naam A] hadden tot doel dat appellant leerde omgaan met de oorlogstrauma’s van zijn vriendin. Hieruit en uit de verdere beschikbare informatie blijkt niet dat [naam A] ondersteuning heeft geboden gericht op het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van appellant als bedoeld in artikel 6, tweede lid, van het BzA of dat anderszins AWBZ-zorg door haar is verleend. Dat de keuze voor deze vriendin vanuit de aandoening van appellant te begrijpen is en dat het ook voor hem goed is als hij beter met haar kan omgaan leidt, anders dan appellant meent, niet tot een ander oordeel. Met betrekking tot de kosten voor [naam bedrijf 2] verenigt de Raad zich volledig met het oordeel van de rechtbank en de daaraan ten grondslag liggende overwegingen.

4.7.

Voor zover appellant heeft aangevoerd dat het Zorgkantoor de kosten van [naam bedrijf 1] uit coulance moet vergoeden, volgt de Raad appellant niet. Zelfs als appellant zou worden gevolgd in zijn redenering dat de coulance die het Zorgkantoor ten aanzien van de kosten voor [naam C] heeft betracht niet nodig was omdat dit onmiskenbaar AWBZ-zorg is, betekent dat niet dat het Zorgkantoor vervolgens de kosten van de zorg voor [naam bedrijf 1] uit coulance zou moeten accepteren. Het Zorgkantoor heeft gezien de aard van de kosten voor [naam bedrijf 1] terecht bepaald dat deze niet uit het pgb mogen worden betaald.

4.8.

De beroepsgrond van appellant dat het vertrouwensbeginsel meebrengt dat het Zorgkantoor de kosten voor [naam bedrijf 1] en [naam A] moet accepteren, slaagt niet. Een beroep op het vertrouwensbeginsel kan volgens vaste rechtspraak (bijvoorbeeld de uitspraak van de Raad van 7 augustus 2012, ECLI:NL:CRVB:2012:BX3805) alleen slagen als van de kant van het tot beslissen bevoegde orgaan uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en onvoorwaardelijke toezeggingen zijn gedaan, die bij de betrokkene gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt. Nog daargelaten dat Achmea niet het bevoegde bestuursorgaan is, bieden de gedingstukken geen aanknopingspunten voor het oordeel dat Achmea aan appellant heeft toegezegd dat de kosten aan liggeld van [naam bedrijf 1] en de kosten van [naam A] uit het pgb kunnen worden betaald. Dat Achmea niet heeft gereageerd op de brief van appellant van 7 februari 2009, waarin appellant heeft gevraagd of hij de kosten van [naam bedrijf 1] mag opvoeren, en dat Achmea de kosten voor [naam bedrijf 1] en [naam A] in 2008, na een globale controle van de ingediende verantwoording, heeft geaccepteerd is hiervoor niet voldoende.

4.9.

Uit 4.6 tot en met 4.8 volgt dat appellant niet heeft voldaan aan de in artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa opgenomen verplichting om het pgb alleen te besteden aan AWBZ-zorg en dat het Zorgkantoor het pgb voor de jaren 2009 tot en met 2012 op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht heeft kunnen vaststellen op respectievelijk € 538,63 (2009), € 1.220,- (2010), € 1.740,- (2011) en € 1.750,- (2012).

4.10.

Uit 4.9 en de bij brief van 7 oktober 2016 van het Zorgkantoor gegeven toelichting volgt dat het Zorgkantoor een bedrag van € 1.797,50 teveel aan voorschotten heeft betaald.

4.11.

Dit betekent dat het beroep tegen de besluiten van 28 april 2014 ongegrond is.

5. Er is aanleiding om het Zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 990,- voor verleende rechtsbijstand in beroep.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep

vernietigt de aangevallen uitspraak;
verklaart het beroep tegen de besluiten van 28 april 2014 ongegrond;
veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 990,-;
bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellant het betaalde griffierecht van in totaal € 168,- vergoedt.

Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en M.F. Wagner en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van J.C. Borman als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 17 mei 2017.

(getekend) A.J. Schaap

De griffier is verhinderd om te ondertekenen.