Uitspraak
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Den Haag van
3 september 2015, 15/874 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. E.J.W.F. Deen, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Namens appellante is op 25 januari 2016 een reactie ingezonden.
Partijen hebben gevraagd en ongevraagd nadere stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 april 2017. Appellante is verschenen bijgestaan door mr. Deen en [naam echtgenoot], haar echtgenoot. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren in 1965, heeft pijnklachten in de gewrichten, een recidief carpaal tunnelsyndroom, een aandoening aan de achillespees en overgewicht. Zij heeft moeite met staan, lopen en de motoriek en zij heeft een beperkte handfunctie. CIZ heeft haar omdat zij beperkingen ondervindt bij het wassen, haren wassen en aan- en uitkleden op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) bij besluit van 31 augustus 2011 voor de periode van 31 augustus 2011 tot en met 30 augustus 2026 geïndiceerd voor persoonlijke verzorging (klasse 3).
1.2.
Wegens verergering van de klachten tengevolge van het carpaal tunnelsyndroom, waardoor zij haar steunkousen niet meer zelf kan aan- en uittrekken, heeft appellante op
24 april 2014 uitbreiding van de persoonlijke verzorging aangevraagd. CIZ heeft die uitbreiding bij besluit van 3 juli 2014 afgewezen en tevens beslist dat de toegekende persoonlijke verzorging met ingang van 2 oktober 2014 wordt beëindigd. Daaraan is ten grondslag gelegd dat de beperkingen niet zodanig zijn dat deze tot ergonomische belemmeringen leiden en dat deze gecompenseerd zouden kunnen worden met behulp van hulpmiddelen.
24 april 2014 uitbreiding van de persoonlijke verzorging aangevraagd. CIZ heeft die uitbreiding bij besluit van 3 juli 2014 afgewezen en tevens beslist dat de toegekende persoonlijke verzorging met ingang van 2 oktober 2014 wordt beëindigd. Daaraan is ten grondslag gelegd dat de beperkingen niet zodanig zijn dat deze tot ergonomische belemmeringen leiden en dat deze gecompenseerd zouden kunnen worden met behulp van hulpmiddelen.
1.3.
CIZ heeft het tegen het besluit van 3 juli 2014 gemaakte bezwaar bij beslissing op bezwaar van 18 december 2014 (bestreden besluit) ongegrond verklaard. CIZ heeft daarvoor verwezen naar adviezen van haar medisch adviseur M.J.E. van Roermund van 17 november 2014 en 16 december 2014. De adviezen houden in dat het inzetten van AWBZ-zorg niet doelmatig is omdat de beperkingen nog kunnen worden verminderd door het inzetten van behandeling in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Genoemd zijn behandelingen door een fysiotherapeut en een diëtist en inzet van een ergotherapeut.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft het standpunt van CIZ, dat de door haar medisch adviseur aangeraden behandelingen voorliggend zijn, gevolgd. Zij heeft de stelling van appellante dat de trajecten bij de fysiotherapeut en de diëtist moeizaam verlopen en dat zij niet zo lang zonder persoonlijke verzorging kan verworpen. De fysiotherapie is van belang voor de beperkingen die voortvloeien uit het overgewicht en de achillespees. De fysiotherapeut onderschrijft dit. Het inzetten van een diëtiste is van belang voor het overwicht. Dat dit traject lang gaat duren, betekent niet dat het niet gevolgd zou moeten worden. Tussenkomst van een ergotherapeut is van belang om appellante te leren hoe zij met haar beperkingen en het inzetten van hulpmiddelen kan omgaan. Appellante heeft geen concrete gegevens ingebracht die doen twijfelen aan de adviezen van de medisch adviseur van CIZ.
3.1.
Appellante heeft in hoger beroep ten eerste aangevoerd dat het inzetten van fysiotherapie, ergotherapie en een diëtist in haar geval niet het daarmee beoogde resultaat heeft. Zij heeft daarvoor verklaringen van haar behandelaars ingezonden. Diëtist M. Hoogenbergen heeft bij brief van 24 februari 2016 verklaard dat het lichaamsgewicht in weerwil van de behandeling is toegenomen. Door de beenklachten en het hielspoor is de dagelijkse beweging afgenomen. De internist/reumatoloog F.J. van der Giessen heeft bij brief van 18 december 2014 verklaard dat het ondanks intensieve behandeling niet is gelukt om de klachten positief te beïnvloeden. Appellante zal met forse beperkingen door het leven moeten waarbij zij voor haar actieradius afhankelijk is van aanpassingen en hulpmiddelen. De huisarts M.H.G. Speltie heeft bij brief van 8 juli 2015 verklaard dat appellante fysiotherapie heeft gehad, maar dat er geen herstel is. Ten tweede heeft appellante aangevoerd dat klasse 3 voor de persoonlijke verzorging te weinig is, omdat zij ten gevolge van de verergering van het carpaal tunnelsyndroom niet zelf haar steunkousen kan aan- en uittrekken.
3.2.
CIZ heeft in reactie daarop nadere adviezen van zijn medisch adviseur I. Dammar van
15 september 2016 en 31 oktober 2016 ingezonden. Deze heeft verklaard dat voor appellante deelname aan een (poli-)klinisch revalidatietraject, waarin een multidisciplinair team, zoals een revalidatiearts en een ergotherapeut, aanwezig is, een mogelijke, voorliggende behandeling op grond van de Zvw is. Een revalidatiearts en een ergotherapeut zijn ter zake van de klachten van appellante bij uitstek kundig. De huisarts heeft daarom terecht verwezen naar Sophia Revalidatie.
15 september 2016 en 31 oktober 2016 ingezonden. Deze heeft verklaard dat voor appellante deelname aan een (poli-)klinisch revalidatietraject, waarin een multidisciplinair team, zoals een revalidatiearts en een ergotherapeut, aanwezig is, een mogelijke, voorliggende behandeling op grond van de Zvw is. Een revalidatiearts en een ergotherapeut zijn ter zake van de klachten van appellante bij uitstek kundig. De huisarts heeft daarom terecht verwezen naar Sophia Revalidatie.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Tussen partijen is in geschil of appellante recht heeft op AWBZ-zorg, of dat voor haar nog behandeling mogelijk is op grond van de Zvw, zodat het inzetten van AWBZ-zorg niet doelmatig moet worden geacht. Verder is in geschil of appellante voor persoonlijke verzorging recht heeft op meer zorg dan klasse 3.
4.2.1.
Volgens artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bestaat slechts aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ indien – en gedurende de periode waarvoor – het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.2.2.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ heeft de verzekerde behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw, aanspraak op de daarin genoemde zorg.
4.2.3.
Artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bepaalt dat een bestuursorgaan bij de voorbereiding van een besluit de nodige kennis moet vergaren over de relevante feiten en af te wegen belangen.
4.2.4.
Artikel 6 van het Zorgindicatiebesluit (Zib) bepaalt, voor zover hier van belang, dat CIZ voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is, onderzoek moet verrichten naar de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap.
4.3.
Volgens vaste rechtspraak moet het inzetten van AWBZ-zorg in beginsel niet als doelmatig worden aangemerkt wanneer er nog behandelmogelijkheden zijn op grond van de Zvw. Dit laat onverlet dat het niet met de artikelen 3:2 van de Awb en 6 van het Zib in overeenstemming is om geen onderzoek te doen naar de zorgbehoefte van een verzekerde wanneer een mogelijke behandeling op grond van de Zvw nog niet is begonnen, bijvoorbeeld omdat er een wachtlijst is, of wel is begonnen, maar nog niet heeft geleid tot afname van de beperkingen (zie onder meer de uitspraak van de Raad van 12 oktober 2011, ECLI:NL:CRVB:2011:BT8307).
4.4.
De eerste beroepsgrond van appellante slaagt. Uit de stukken en het verhandelde ter zitting volgt dat appellante – uitgaande van de voor de beoordeling van belang zijnde periode van 24 april 2014 tot 18 december 2014 – geen zodanige behandelingsmogelijkheden op grond van de Zvw had, dat dit een beroep op AWBZ-zorg geheel kon uitsluiten. Appellante heeft zich – gevolg gevend aan de mogelijkheden die de medisch adviseur van CIZ toen aangaf – aanstonds onder behandeling gesteld, maar uit de door haar ingezonden (medische) verklaringen blijkt dat deze behandelingen niet het beoogde resultaat hebben gehad. Dit geldt niet alleen voor de fysiotherapie en de behandeling door de diëtist, maar ook voor de ergotherapie. Appellante heeft ter zitting van de Raad verklaard dat zij ergotherapeutische adviezen heeft gekregen in het kader van de fysiotherapie en ook dat zij zich voor een interdisciplinair revalidatietraject heeft gemeld bij Sophia Revalidatie, waar zij te horen heeft gekregen dat men daar niets voor haar kan betekenen. De Raad ziet geen aanleiding aan de juistheid van die verklaring te twijfelen. De enkele stelling van CIZ dat dit niet op schrift staat, betekent niet dat de Raad daaraan voorbij gaat nu het, gelet op de uit artikel 6 van Zib en artikel 3:2 van de Awb voortvloeiende onderzoeksplicht, op de weg van CIZ had gelegen om zich bij de voorbereiding van het primaire besluit, zoals gehandhaafd in het bestreden besluit, te vergewissen van de kansrijkheid van de voorgestelde behandelingen. Met die artikelen is het evenmin in overeenstemming om in hoger beroep, nadat gebleken is dat de aanvankelijk voorgestelde behandelingen niet het beoogde resultaat afwerpen, een andere behandelmogelijkheid voorliggend te achten dan ten tijde van de beslissing op bezwaar is voorgehouden. Ten slotte heeft CIZ ten onrechte nagelaten te onderzoeken of appellante tijdelijk voor AWBZ-zorg in aanmerking zou moeten komen, zo lang de voorgestelde voorliggende behandelingen nog geen resultaat zouden hebben afgeworpen.
4.5.
De tweede beroepsgrond van appellante slaagt niet. Appellante heeft niet inzichtelijk gemaakt waarom persoonlijke verzorging klasse 3 in haar geval onvoldoende zou zijn om ook te kunnen voorzien in het aan- en uittrekken van de steunkousen.
4.6.
Uit 4.4 volgt dat het beroep gegrond is en dat het bestreden besluit wegens strijd met artikel 6 van het Zib en artikel 3:2 van de Awb dient te worden vernietigd. Hieruit volgt ook dat de aangevallen uitspraak in zoverre dient te worden vernietigd.
5. Uit een oogpunt van definitieve geschilbeslechting zal de Raad zelf in de zaak voorzien als bedoeld in artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Awb. Nu uit 4.5 en 4.6 volgt dat de indicatie voor persoonlijke verzorging klasse 3 ten onrechte met ingang van 2 oktober 2014 is beëindigd, zal de Raad het primaire besluit van 3 juli 2014 herroepen. Het gevolg daarvan is dat de bij besluit van 31 augustus 2011 gestelde indicatie blijft doorlopen. Tijdens de behandeling ter zitting is gebleken dat CIZ appellante naar aanleiding van een nieuwe aanvraag bij besluit van 20 januari 2015 met ingang van die datum heeft geïndiceerd voor persoonlijke verzorging klasse 2, zodat de indicatie voor persoonlijke verzorging klasse 3 is blijven gelden tot 20 januari 2015.
6. CIZ wordt veroordeeld in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden voor rechtsbijstand begroot op € 495,- in beroep en € 990,- in hoger beroep en voor reiskosten op
€ 24,52 in hoger beroep, in totaal dus € 1509,52.
€ 24,52 in hoger beroep, in totaal dus € 1509,52.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover daarin het beroep tegen de beëindiging van de indicatie per 2 oktober 2014 ongegrond is verklaard;
- verklaart het beroep tegen het bestreden besluit gegrond en vernietigt dit besluit;
- herroept het primaire besluit van 3 juli 2014 en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde bestreden besluit;
- veroordeelt het CIZ in de kosten van appellante tot een bedrag van € 1509,52;
- bepaalt dat CIZ aan appellante het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 168,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en D.S. de Vries en
R.P.T. Elshoff als leden, in tegenwoordigheid van R.H. Budde als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 17 mei 2017.
R.P.T. Elshoff als leden, in tegenwoordigheid van R.H. Budde als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 17 mei 2017.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) R.H. Budde
GdJ