Uitspraak
14/806 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Den Haag van
24 december 2013, 13/6572 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft [X.], werkzaam bij [naam stichting] te [vestigingsplaats], hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben nadere stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 20 mei 2015. Voor appellant is
Giersthove verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater.
De Raad heeft het onderzoek heropend en H. Zeeman-Teeuwissen, werkzaam bij Welpart Advies en Consultancy B.V. te Huizen (Welpart), als deskundige benoemd. Deze heeft bij rapport van 13 juni 2016, aan de Raad toegezonden op 28 juni 2016, verslag gedaan van haar onderzoek en bevindingen en haar beantwoording van de door de Raad gestelde vragen. CIZ heeft op 29 juli 2016 zijn zienswijze op het deskundigenrapport ingezonden. Appellant heeft afgezien van het inzenden van een zienswijze.
Partijen hebben toestemming verleend om het houden van een nadere zitting achterwege te laten waarna het onderzoek is gesloten.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren in 1983, heeft een chronische psychiatrische aandoening en is bekend met verslavingsproblematiek. CIZ heeft hem in verband daarmee op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor de zorgfuncties begeleiding individueel (klasse 1) en begeleiding groep (klasse 8) voor de periode van 2 december 2010 tot en met 1 december 2012. Appellant heeft op 27 november 2012 een indicatie aangevraagd voor een zorgzwaartepakket GGZ06C (7 etmalen per week).
1.2.
CIZ heeft appellant bij besluit van 28 januari 2013 voor de periode van 2 december 2012 tot 27 januari 2013 geïndiceerd voor begeleiding individueel klasse 2. Appellant komt niet in aanmerking voor een zorgzwaartepakket omdat niet wordt voldaan aan de daarvoor gestelde eisen.
1.3.
CIZ heeft het tegen het besluit van 28 januari 2013 gemaakte bezwaar in de beslissing op bezwaar van 1 juli 2013 (bestreden besluit) ongegrond verklaard onder wijziging van de periode waarvoor appellant is geïndiceerd voor begeleiding individueel. Hij behoudt deze indicatie tot 27 juli 2013. CIZ stelt zich op het standpunt dat appellant niet voor AWBZ-zorg in aanmerking komt zolang psychiatrische behandeling voorliggend is en dat de indicatie is verleend om appellant te bewegen zich onder behandeling te stellen. CIZ beroept zich op een advies van zijn medisch adviseur T.L. Boelsums van 3 juni 2013. Deze acht aannemelijk dat verbetering in het functioneren kan worden bereikt door middel van intensivering van behandeling.
1.4.
Appellant heeft in beroep aangevoerd dat hij volgens zijn behandelaars is uitbehandeld en dat zijn beperkingen ernstiger zijn dan de medisch adviseur van CIZ heeft aangenomen.
1.5.
CIZ heeft vervolgens nader advies ingewonnen bij zijn medisch adviseur N. Shahbazi-Kokshoorn. Het op 18 november 2013 gedateerde nadere advies maakt er melding van dat behandelend psychiater R.J.H. Winter om aanvullende inlichtingen is gevraagd, maar dat deze inlichtingen niet zijn ontvangen. Daardoor blijft onduidelijk waarom intensivering van de behandeling niet mogelijk zou zijn, waarom geen verslavingszorg kan worden ingezet en waarom in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) geen begeleiding kan worden gegeven door een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (SPV’er).
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.
2.1.
Appellant heeft in hoger beroep aangevoerd dat hij is aangewezen op een zorgzwaartepakket. Er is continu toezicht nodig in verband met onvoorspelbaar gedrag en verwaarlozing. Hij is al sinds zijn jeugd onder behandeling voor zijn psychiatrische problematiek. Psychiater R.J.H. Winter schrijft medicatie voor met als doel de psychische beperkingen te stabiliseren zodat door middel van intensieve begeleiding kan worden gewerkt aan zelfredzaamheid. De psychiater ziet geen behandelingsmogelijkheden meer.
2.2.
In een nader advies van medisch adviseur Shahbazi-Kokshoorn van 25 februari 2014 is verslag gedaan van een telefoongesprek met psychiater Winter. Deze heeft verklaard dat er buiten een gedwongen kader geen behandelmogelijkheden meer zijn voor appellant en dat bemoeizorg bij appellant niet zinvol is.
2.3.
Psychiater Winter heeft in een verklaring van 12 mei 2015 overwogen dat het zich onttrekken aan behandeling onderdeel is van de beperkingen van appellant. Alleen een vorm van bemoeizorg door een FACT-team zou optioneel kunnen zijn, maar dit zou niet meer inhouden dan de zorg die appellant nu al krijgt. Ook binnen de gespecialiseerde GGZ kunnen de beperkingen van de patiënt dermate zijn dat de behandelopties minimaal zijn. In reactie hierop heeft de medisch adviseur van CIZ, I. Dammar, in een advies van 19 mei 2015 vermeld dat uit de informatie van psychiater Winter niet blijkt van een medische contra-indicatie voor een verwijzing naar een gespecialiseerde tweedelijns GGZ-instelling. Daar kan een uitgebreide analyse plaatsvinden van de noodzakelijke behandelmogelijkheden, inclusief de noodzaak van aanvullende geneeskundige begeleiding, in de vorm van bijvoorbeeld het inzetten van een SPV’er, psychiatrisch intensieve thuiszorg (PIT) of een FACT-team.
2.4.
De Raad heeft in de wederzijdse standpunten van de medisch adviseurs van CIZ en de behandelend psychiater van appellant aanleiding gevonden om advies in te winnen bij de deskundige Zeeman-Teeuwissen. Aan haar is verzocht de volgende vragen te beantwoorden uitgaande van de periode van 27 november 2012 tot 1 juli 2013.
1. Was voor appellant gelet op zijn psychiatrische problematiek en verslaving nog behandeling op grond van de Zorgverzekeringswet mogelijk, dan wel intensivering van behandeling op grond van die wet? Zo ja, welke behandeling en door wie te verlenen?
2. Zou deze behandeling voor appellant, in zijn specifieke situatie en omstandigheden, zinvol zijn geweest, gelet op zijn behandelingshistorie?
3. Zou in de specifieke situatie van appellant inzet van een FACT-team, een SPV’er voor begeleiding in de thuissituatie en een PIT-team zinvol zijn geweest? Zou daarmee volledig zijn voorzien in de begeleidingsbehoefte van appellant in de thuissituatie, of zou daarnaast nog begeleiding op grond van de AWBZ nodig zijn geweest?
2.5.
Zeeman-Teeuwissen heeft deze vragen in het rapport van 13 juni 2016 als volgt beantwoord mede op grond van een medische beoordeling door medisch adviseur H. van den Heuvel, indicerend en adviserend arts VIA en werkzaam bij Welpart.
“Ad 1. Naar verwachting kunnen de beperkingen van blh afnemen wanneer er een adequate behandeling plaatsvindt. Hierbij kan gedacht worden aan opname in een verslavingskliniek of intensieve multidisciplinaire behandeling door een (gespecialiseerde) GGZ-instelling. (…)
Ad 2. De behandelhistorie van blh laat zien dat met behulp van behandeling wel degelijk verbetering mogelijk is. Gezien de afwijkende uitkomsten van de verschillende behandelaars, de resultaten die bij de eerdere behandeling behaald zijn, de door ons vastgestelde problematiek en niet te vergeten de jonge leeftijd van blh, is voortzetten van de huidige situatie ervoor kiezen de problematiek in stand te houden en blh uit te sluiten van deelname aan de maatschappij. Naar onze mening kan dit onnodig invaliderend zijn. (…)
Ad 3. Zoals boven omschreven is niet uitgesloten dat behandeling mogelijk was en is. De aangeleverde informatie en de bevindingen tijdens het huisbezoek geven aanleiding tot de conclusie dat blh kenmerken van ‘zorgmijder’ vertoonde in de periode 2012-2013 waarop de indicatiestelling van toepassing is en nog steeds vertoont. Zonder verplichting komt hij niet tot het volgen van op herstel gericht behandeling c.q. een behandeling om verergering te voorkomen vanuit de Zvw. Tijdens het huisbezoek gaf blh aan dat hij wel behandeling wil, maar niet zijn woning of huisdier daarvoor wil opgeven. (…) In de brief d.d. 12-5-2015 van psychiater Winter met aanvullende gegevens maakt hij duidelijk dat de inzet van een GGZ FACT-team niet onmogelijk is, maar dat er een keuze gemaakt is voor vergelijkbare begeleiding ‘Stutten en steunen’ door [naam stichting]. De begeleiding “stutten en steunen” suggereert dat er alleen sprake is van begeleidende activiteiten, waarbij behandeling niet wordt aangeboden. Het is niet duidelijk wat er concreet aan begeleiding heeft plaatsgevonden. Zowel blh als vanuit het dossieronderzoek bestaat de indruk dat de begeleiding gericht was op hulp bij de administratie, in contacten met instanties en blh in de gelegenheid stellen op de pc te internetten. Blh geeft zelf aan dat hij niet van groepen houdt vanwege zijn kaalheid. De voorliggende voorziening GGZ FACT-team is hiermee niet volledig benut. Het onttrekken of mijden van behandeling wil nog niet zeggen dat er een medische contra-indicatie is voor gespecialiseerde 2elijns GGZ-instelling. Ook komt in de stukken niet naar voren dat de mogelijkheden van scenario’s zoals hierna beschreven zijn benut. Inzet van een GGZ
FACT-team c.q. een SPV’er (welke deel uitmaakt van een FACT-team) zou zeker zinvol zijn geweest. De inzet zou gericht moeten zijn geweest op het toeleiden naar klinische behandeling en/of deelname aan dagbehandeling en/of intensieve begeleiding door PIT-verpleegkundige naast dagbehandeling. Het inzetten van begeleiding en begeleiding groep vanuit de AWBZ zonder een adequaat traject van geneeskundige behandeling wordt de kans op verbetering van zijn zelfredzaamheid en het leren hanteren van een gezonde levensstijl wellicht ontnomen. Vanwege de langdurige problematiek was en is langdurige intensieve interventie noodzakelijk wil behandeling enige kans van slagen hebben en doelen van zelfredzaamheid gerealiseerd kunnen worden. Blh kan belang hebben bij ambulante behandeling middels dagbehandeling met intensieve begeleiding vanuit de Zvw in plaats van klinische behandeling vanwege het feit dat hij naar eigen zeggen ‘eindelijk’ een eigen thuis heeft en hij de zorg voor zijn hondje/huisdieren niet wil opgeven. Echter de begeleiding thuis zal integraal onderdeel dienen uit te maken van de behandeling om gestelde doelen gericht op zelfredzaamheid te realiseren, voorkomen van calamiteiten in de toekomst en invaliderende effecten. Afhankelijk van de werkdiagnose zal een concrete behandeling vastgesteld kunnen worden. Wellicht zou na uitgebreide diagnostiek en behandeling blijkens dat verdere zorg nog noodzakelijk is. Omdat de genoemde voorliggende voorzieningen niet zijn benut, is ook niet achteraf vast te stellen of aanvullende AWBZ zorg naast gespecialiseerde GGZ-zorg (dagbehandeling en ambulante behandeling) noodzakelijk is geweest. Tijdens het onderzoek komt naar voren dat de begeleiding door [naam stichting] voornamelijk plaatsvindt op locatie [naam stichting] en niet of nauwelijks in de thuissituatie. Het is zeer aannemelijk dat bij intensivering van GGZ begeleiding in de thuissituatie in combinatie met GGZ Behandeling, zoals hiervoor vermeld, er meer resultaat geboekt zou kunnen worden in betere zelfredzaamheid van blh. De wens van blh om zijn verworven eigen plekje thuis en de zorg voor zijn huisdier(en) niet op te willen geven, is een reële wens. Echter blh zal dan wel actief moeten meewerken aan ambulante behandeling en dagbehandeling. De angst om zijn verworven eigen plekje en huisdier te verliezen kan belemmerend zijn in de keuze voor klinische behandeling. Bij inzet van een FACT-team zal dit een van de aandachtspunten moeten zijn. Een uitspraak over chronische beperkingen zal pas na een behandeltraject Zvw (klinisch of ambulant) gedaan kunnen worden en uiteindelijk dan beoordeeld kunnen worden in hoeverre cliënt aangewezen blijft op behandeling vanuit GGZ-Zvw, of de huidige Wmo (voorheen AWBZ) of na 3 jaar een vervolgbehandeling met 24 uurs toezicht voortdurend of direct in de nabijheid vanuit de huidige Wlz.”
2.6.
Naar vaste rechtsspraak (bijvoorbeeld de uitspraak van 8 februari 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:436) geldt als uitgangspunt dat de bestuursrechter het oordeel van een onafhankelijke, door hem ingeschakelde deskundige kan volgen indien de door deze deskundige gegeven motivering hem overtuigend voorkomt. Deze situatie doet zich hier voor. De rapportage van Zeeman-Teeuwissen geeft blijk van een zorgvuldig onderzoek en is inzichtelijk en consistent. Er is geen reden waarom de Raad de rapportage niet tot uitgangspunt zou kunnen nemen voor zijn beoordeling. De medisch adviseur van CIZ, Dammar, heeft zich in een advies van 14 juli 2016 achter het deskundigenrapport gesteld. Appellant heeft geen zienswijze op het deskundigenrapport ingezonden. De Raad maakt de bevindingen en conclusies van dit rapport daarom tot de zijne.
2.7.
Uit het voorafgaande volgt dat CIZ zich terecht op het standpunt stelt dat appellant na
27 juli 2013 niet in aanmerking komt voor AWBZ-zorg omdat behandeling op grond van de Zorgverzekeringswet voorliggend is. Dit betekent dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
3. Er is geen reden voor een proceskostenveroordeling.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en M.F. Wagner en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 12 april 2017.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) R.L. Rijnen