Uitspraak
13/6212 AWBZ
Datum uitspraak: 29 maart 2017
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van
11 oktober 2013, 12/5109 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V., als rechtsopvolger van Agis Zorgverzekeringen N.V. (appellante)
[Betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)
PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft geen verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 23 september 2015. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door A. Gerritsen. Betrokkene is vertegenwoordigd door
mr. drs. C.M.E. Schreinemacher. Het onderzoek ter zitting is geschorst om betrokkene in de gelegenheid te stellen nadere stukken in het geding te brengen.
Nadat aan betrokkene meerdere malen uitstel is verleend, heeft betrokkene de Raad bericht geen nadere stukken in te zullen dienen.
Partijen hebben toestemming verleend om een nadere zitting achterwege te laten, waarna de Raad het onderzoek heeft gesloten.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Bij besluit van 17 december 2010 heeft appellante aan betrokkene voor het jaar 2011 een persoonsgebonden budget (pgb) van € 58.285,63 (netto) verleend voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), voor de functies begeleiding, persoonlijke verzorging en verpleging, inclusief een ophoging in verband met huishoudelijke hulp en een budgetgarantie.
1.2.
Betrokkene heeft verantwoording afgelegd over de besteding van het pgb over 2011.
1.3.
Bij besluit van 23 april 2012 heeft appellante de door betrokkene ingediende verantwoording van het pgb over het jaar 2011 in zijn geheel afgekeurd. Betrokkene heeft bezwaar gemaakt tegen dit besluit.
1.4.
Bij besluit van 6 september 2012 (bestreden besluit) heeft appellante het bezwaar gedeeltelijk gegrond en gedeeltelijk ongegrond verklaard. Appellante heeft in het kader van de belangenafweging en uit coulance alsnog € 44.824,80 van de ingediende verantwoording goedgekeurd. Met betrekking tot de zorg die bestaat uit het masseren van handen en voeten en het doen van bewegingsoefeningen heeft appellante zich op het standpunt gesteld dat sprake is van fysiotherapie waarvoor de Zorgverzekeringswet (Zvw) een voorliggende voorziening vormt. Het doen van spraakoefeningen valt volgens appellante onder logopedie als bedoeld in de Zvw. Deze vormen van zorg mogen daarom niet worden betaald uit het AWBZ-pgb en de afkeuring van de verantwoording wordt in zoverre gehandhaafd. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit.
2. De rechtbank heeft het beroep gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en bepaald dat het over 2011 aan betrokkene verleende pgb als geheel verantwoord moet worden beschouwd. Hiertoe heeft de rechtbank, voor zover van belang, overwogen dat hulp bij bewegings- en spraakoefeningen en hand- en voetmassage onder de functie begeleiding als bedoeld in de AWBZ vallen.
3.1.
Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd. Appellante heeft aangevoerd dat massage en bewegings- en spraakoefeningen niet onder AWBZ-zorg vallen, zodat de rechtbank ten onrechte het door betrokkene voor deze zorg verantwoorde bedrag heeft goedgekeurd. Er is geen aanleiding om meer dan 2,30 uur zorg per dag ten laste van het pgb te brengen.
3.2.
Betrokkene heeft zich op het standpunt gesteld dat massage en bewegings- en spraakoefeningen wel AWBZ-zorg zijn. Daartoe heeft zij aangevoerd dat haar spieren met massage moeten worden losgemaakt voordat zij kan starten met het doen van bewegingsoefeningen. Verder heeft zij aangevoerd dat de spraak- en bewegingsoefeningen een vervolg zijn op de behandelingen die zij heeft gehad bij de fysiotherapeut en de logopedist.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1.
In artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) is, voor zover van belang, bepaald dat bij de verlening van het pgb de verzekerde de verplichting wordt opgelegd om het budget uitsluitend te gebruiken voor betaling van zorg als bedoeld in artikel 2.6.1, onderdeel b of d, en de daarmee noodzakelijk verbonden kosten. Uit artikel 2.6.1, aanhef en onder b en d van de Rsa blijkt dat het hier gaat om persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer, en om tijdelijk verblijf.
4.1.2.
In artikel 2.6.13, vierde lid, van de Rsa is bepaald dat het zorgkantoor het netto pgb binnen zes weken na de aanvraag tot subsidievaststelling vaststelt.
4.1.3.
In artikel 6 van het Bza is het volgende bepaald:
“1. Begeleiding omvat door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
2. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
3. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde."
4.2.
De Raad begrijpt het bestreden besluit als een vaststellingsbesluit als bedoeld in artikel 2.6.13, vierde lid, van de Rsa.
4.3.
Op de zitting van de Raad is aan de orde gekomen onder welke omstandigheden massage en spraak- en bewegingsoefeningen kunnen worden aangemerkt als zorg als bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a van de Rsa (AWBZ-zorg). Appellante heeft zich op het standpunt gesteld dat als de spraak- en bewegingsoefeningen een vervolg zijn op een behandeling op grond van de Zorgverzekeringswet, zoals de behandeling door een fysiotherapeut of een logopedist, deze oefeningen kunnen worden geschaard onder oefenen in de zin van de functie begeleiding als bedoeld in artikel 6 van het Bza. In dat geval mogen de kosten van deze zorg worden voldaan uit het pgb. Dit geldt ook voor de kosten van massage van handen en voeten als blijkt dat deze massage, zoals betrokkene heeft gesteld, onderdeel is geweest van de bewegingsoefeningen. Het is appellante niet gebleken dat dit in de situatie van betrokkene het geval is geweest.
4.4.
Betrokkene is in de gelegenheid gesteld om nadere informatie te overleggen over de door haar gevolgde behandelingen bij de fysiotherapeut en de logopedist, de bereikte doelen van deze behandelingen, de door haar thuis te verrichten oefeningen, voortkomend uit de behandelingen, en de te bereiken doelen van de oefeningen. Verder is betrokkene in de gelegenheid gesteld nadere informatie te geven over de vraag of de fysiotherapeut massage van handen en voeten als noodzakelijk onderdeel ziet van de bewegingsoefeningen. Betrokkene heeft de Raad, nadat herhaaldelijk uitstel aan haar is verleend, bericht geen nadere informatie te zullen overleggen. Daarmee is niet gebleken dat sprake is van oefenen in de onder 4.3 omschreven zin. Nu de massage en de spraak- en bewegingsoefeningen ook overigens niet gekwalificeerd kunnen worden als AWBZ-zorg, heeft het Zorgkantoor de hieraan verbonden kosten terecht niet ten laste van het pgb gebracht.
4.5.
Wat in de overwegingen 4.2 tot en met 4.4 is overwogen heeft de rechtbank niet onderkend. De rechtbank heeft dan ook ten onrechte het bestreden besluit vernietigd en zelf in de zaak voorzien. De aangevallen uitspraak komt daarom voor vernietiging in aanmerking.
4.6.
Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaren.
5. Er is geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 6 september 2012 ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en L.M. Tobé en S.E. Zijlstra als leden, in tegenwoordigheid van M.D.F. de Moor als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 29 maart 2017.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) M.D.F. de Moor