ECLI:NL:CRVB:2017:1210

• Datum uitspraak: 22 maart 2017
• Publicatiedatum: 30 maart 2017
• Zaaknummer: 15/4084 AWBZ
• Instantie: Centrale Raad van Beroep
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht
• Procedures: Hoger beroep
• Rechters: A.J. Schaap; J.P.A. Boersma; N.R. Docter
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Afwijzing aanvraag persoonsgebonden budget (pgb) op basis van onvoldoende onderbouwing en niet voldoen aan zorgcriteria

In deze zaak heeft de Centrale Raad van Beroep op 22 maart 2017 uitspraak gedaan in hoger beroep tegen een eerdere beslissing van de rechtbank Limburg. De appellant had een aanvraag ingediend voor een persoonsgebonden budget (pgb) op basis van een indicatie voor zorgzwaartepakket GGZ 3C. Het Zorgkantoor had de aanvraag afgewezen, omdat er gegronde redenen waren om aan te nemen dat de appellant niet zou voldoen aan de verplichtingen die aan het pgb verbonden zijn. De Raad heeft vastgesteld dat de appellant onvoldoende onderbouwing had gegeven voor zijn aanvraag en dat de door hem gewenste zorg niet voldeed aan de criteria voor persoonlijke verzorging of begeleiding zoals gedefinieerd in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).

De appellant had in zijn aanvraag niet vermeld dat hij een vertegenwoordiger had en had in het budgetplan onjuiste informatie verstrekt over de zorgaanbieders. Tijdens de hoorzitting heeft de appellant verklaard dat hij hulp nodig had bij administratieve taken en niet voor persoonlijke verzorging. De Raad oordeelde dat de door de appellant gewenste ondersteuning niet onder de AWBZ-zorg viel.

De Centrale Raad van Beroep bevestigde de beslissing van het Zorgkantoor en oordeelde dat het Zorgkantoor in redelijkheid gebruik had kunnen maken van zijn bevoegdheid om de aanvraag voor het pgb te weigeren. De Raad concludeerde dat er geen aanleiding was voor een veroordeling in de proceskosten.

Uitspraak

15/4084 AWBZ

Datum uitspraak: 22 maart 2017

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Limburg van
30 april 2015, 14/2961 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

[appellant] te [woonplaats] (appellant)

CZ Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor)

PROCESVERLOOP

Namens appellant heeft mr. E.H.M. Brans, advocaat, hoger beroep ingesteld.

Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.

Mr. Brans heeft nadere stukken ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 oktober 2016. Appellant is verschenen, vergezeld door [X.] en [Y.] en bijgestaan door mr. Brans. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Baytemir.

OVERWEGINGEN

1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

1.1.

Appellant had op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de periode van 21 maart 2013 tot en met 20 maart 2015 een indicatie voor zorgzwaartepakket GGZ 3C. Als toegewezen functies zijn aangemerkt: Begeleiding individueel, Begeleiding groep inclusief vervoer en Persoonlijke verzorging.

1.2.

Appellant heeft op 14 april 2014 een aanvraag gedaan voor een persoonsgebonden budget (pgb). Op het aanvraagformulier heeft appellant niet ingevuld de rubriek voor het vermelden van een vertegenwoordiger of een contactpersoon. In het ingeleverde budgetplan heeft appellant bij de vraag of hij heeft onderzocht of de zorg die hij wil inkopen ook wordt geleverd door zorgaanbieders die door het Zorgkantoor zijn gecontracteerd, “ja” aangekruist. Bij de vraag met welke organisaties appellant contact heeft opgenomen, heeft hij [organisatie 1] en [organisatie 2] ingevuld. Verder heeft appellant aangegeven dat [organisatie 3] geen ambulante begeleiding op maat kan bieden.

1.3.

Op 16 mei 2014 heeft een “bewust keuze gesprek” plaatsgevonden tussen appellant, een vriend van hem en een medewerker van het Zorgkantoor. Tot het dossier behoren twee versies van een gespreksverslag.

1.4.

Het Zorgkantoor heeft bij besluit van 22 mei 2014 – met toepassing van artikel 4:35 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) – de aanvraag van appellant afgewezen. Daartoe heeft het Zorgkantoor overwogen dat er gegronde reden bestaat om aan te nemen dat appellant niet zal voldoen aan de verplichtingen die aan de subsidie verbonden zijn. Het Zorgkantoor vindt namelijk dat appellant de keuze voor een pgb onvoldoende bewust heeft gemaakt. Appellant heeft bezwaar gemaakt tegen het besluit van 22 mei 2014.

1.5.

Het Zorgkantoor heeft bij besluit van 22 augustus 2014 (bestreden besluit) het bezwaar ongegrond verklaard. Het Zorgkantoor heeft dat als volgt onderbouwd. De weigering heeft het Zorgkantoor primair gemotiveerd met de stelling dat appellant (eerst) in zijn bezwaarschrift en tijdens de hoorzitting heeft aangegeven dat zijn boekhouder de administratie en de betalingen doet. Ten tijde van het bewust keuze gesprek was die informatie niet bekend. Het Zorgkantoor heeft niet kunnen vaststellen dat de boekhouder op de hoogte is van de rechten en plichten verbonden aan een pgb. De weigering berust subsidiair op de stelling dat de door appellante beoogde zorg geen AWBZ-zorg is. Appellant heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 22 augustus 2014.

2. De rechtbank heeft het beroep ongegrond verklaard. Volgens de rechtbank heeft appellant pas in de bezwaarfase bekend gemaakt dat zijn boekhouder de administratie zou voeren en de betalingen zou doen, en niet al in de aanvraagfase. Daarnaast valt de door appellant beoogde zorg als omschreven tijdens de hoorzitting, niet aan te merken als Persoonlijke verzorging of als Begeleiding als bedoeld in de artikelen 4 en 6 van het Bza.

3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellant heeft aangevoerd dat hij wel in staat is de aan een pgb verbonden verplichtingen na te komen. Het Zorgkantoor was niet verplicht het pgb te weigeren en had na afweging tot een andere beslissing kunnen komen. Uit de nadien overgelegde facturen van [organisatie 1] en [organisatie 2] blijkt dat er wel degelijk AWBZ-zorg is verleend.

4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.

4.1.

Persoonlijke verzorging omvat, aldus artikel 4 van het Bza, het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van persoonlijke verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid.

4.2.

Begeleiding omvat, aldus artikel 6, eerste lid, van het Bza, activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:

a. de sociale redzaamheid,

b. het bewegen en verplaatsen,

c. het psychisch functioneren,

d. het geheugen en de oriëntatie, of

e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.

Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.

Het derde lid bepaalt dat de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:

a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,

b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of

c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.

4.3.

De Rsa bepaalde voor zover in dezen van belang het volgende:

- artikel 1.1.1. In deze regeling wordt verstaan onder: (…)

j. persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer: hetgeen daaronder wordt verstaan in het Besluit zorgaanspraken AWBZ; (…)

- artikel 2.6.4, eerste lid, aanhef en onder o: “Het zorgkantoor weigert verlening van een netto persoonsgebonden budget indien de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor niet in staat is te achten op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger, gemachtigde of zaakwaarnemer de aan een persoonsgebonden budget verbonden verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren. (…)

- artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a: “Bij de verlening van het netto persoonsgebonden budget worden de verzekerde de volgende verplichtingen opgelegd:

a. de verzekerde gebruikt het persoonsgebonden budget uitsluitend voor het betalen (…) van zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, onderdeel j.

4.4.

De hiervoor genoemde bepaling uit artikel 2.6.4 is ingevoerd met ingang van
1 januari 2014 (Staatscourant van 23 december 2013, nr. 35855). De toelichting bevat de volgende tekst:

“ Met de onderhavige regeling is de Regeling subsidies AWBZ (hierna: Regeling) per
1 januari 2014 gewijzigd. De belangrijkste wijzigingen zijn:

(…)

- toevoeging van enkele weigeringsgronden met betrekking tot verantwoorde besteding, (…)

(…) Naar aanleiding van recente jurisprudentie zijn enkele weigeringsgronden uitdrukkelijk in de Regeling opgenomen. Wanneer een verzekerde niet in staat kan worden geacht om zelf of met hulp van een derde op verantwoorde wijze gebruik te maken van het persoonsgebonden budget, wordt het budget geweigerd. De eventuele derde dient wel een juridische titel te hebben om voor de verzekerde op te treden. Verder is voorzien in een vangnetbepaling voor het geval het om andere redenen naar verwachting geen sprake zal zijn van goede zorg, wat betreft zowel de kwaliteit als de afstemming op de zorgbehoefte van verzekerde.”

4.5.

Anders dan het Zorgkantoor meent, kan in de situatie van artikel 2.6.4, eerste lid, aanhef en onder o van de Rsa in bezwaar alsnog worden onderbouwd dat aan de voorwaarden wordt voldaan. De mogelijkheid van hulp van een (gewaarborgde) derde kan het Zorgkantoor immers bij de heroverweging in de bezwaarfase alsnog beoordelen. Het ligt dus op de weg van het Zorgkantoor om in een geval als deze, waarin appellant tijdens de bezwaarfase heeft bekend gemaakt dat hij een boekhouder inschakelt, nader onderzoek daarnaar te doen.

4.6.

Toch leidt wat hiervoor is overwogen niet tot een gegrond hoger beroep, om de hierna te noemen redenen. In de bezwaarfase heeft appellant desgevraagd verklaard dat hij Persoonlijke verzorging nodig heeft voor “hulp bij zijn papieren” en “dat hij problemen had met een hele heftige rechtszaak” en dat [organisatie 2] hem hierin heeft bijgestaan. Appellant heeft desgevraagd verder verklaard dat hij geen hulp nodig heeft voor onder andere lichamelijke verzorging. Gevraagd naar de beoogde begeleiding heeft appellant verklaard dat [organisatie 2] regelmatig langs komt om te kijken hoe het gaat en wat de knelpunten zijn en hoe hij geholpen kan worden en dat zij af en toe de stad in gaan en een kopje koffie gaan drinken. Ter toelichting op de door [organisatie 2] geleverde hulp heeft appellant als voorbeeld weer de rechtszaak genoemd waarbij [organisatie 2] is meegegaan naar de zitting en hem heeft bijgestaan.

4.7.

De hiervoor omschreven bijstand valt niet aan te merken als persoonlijke verzorging als bedoeld in artikel 4 of als begeleiding als bedoeld in artikel 6 van het Bza. Nu appellant bij de behandeling van het bezwaar heeft verklaard dat hij een pgb wil besteden aan dergelijke door [organisatie 2] te verlenen diensten is niet gebleken dat hij dat pgb wenste te besteden aan zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, aanhef en onder j, van de Rsa.

4.8.

Gelet op het voorgaande volgt de Raad het Zorgkantoor dat er een gegronde reden was om aan te nemen dat appellant niet zou voldoen aan de aan een pgb verbonden verplichting dat hij het pgb besteedt aan zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, onderdeel j van de Rsa. Gelet op artikel 4:35, eerste lid en onder b van de Awb heeft het Zorgkantoor daarom in redelijkheid gebruik kunnen maken van zijn bevoegdheid een pgb te weigeren.

4.9.

Het hoger beroep slaagt daarom niet en de aangevallen uitspraak komt voor bevestiging in aanmerking.

5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.

Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en J.P.A. Boersma en N.R. Docter als leden, in tegenwoordigheid van G.J. van Gendt als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 22 maart 2017.

(getekend) A.J. Schaap

(getekend) G.J. van Gendt

SS