Uitspraak
13/6501 AWBZ
Datum uitspraak: 27 januari 2016
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 24 oktober 2013, 13/2418 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant, wettelijk vertegenwoordigd door zijn vader, [naam vader] , heeft mr. E. Türk hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 2 december 2015. Appellant is, hoewel daartoe opgeroepen, niet in persoon of bij gemachtigde verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S.M. Kersjes-van Bussel.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren [in] 2009, heeft door een verstandelijke beperking een forse ontwikkelingsachterstand.
1.2.
In verband hiermee heeft CIZ aan appellant bij besluit van 6 november 2012 een indicatie als bedoeld in de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) verleend voor Behandeling Groep (met vervoer), klasse 9 (9 dagdelen per week) en voor Begeleiding Individueel, klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week) voor de periode van 6 november 2012 tot en met 5 november 2014.
1.3.
Bij besluit van 6 maart 2013 (bestreden besluit I) heeft CIZ het bezwaar van appellant deels gegrond verklaard en hem voor de periode van 6 november 2012 tot en met 5 november 2014, naast de indicaties voor Behandeling Groep en Begeleiding Individueel, ook geïndiceerd voor Persoonlijke Verzorging, klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week). Hieraan heeft CIZ een advies van de medisch adviseur van CIZ van 25 januari 2013 ten grondslag gelegd.
1.4.
Tijdens de beroepsprocedure bij de rechtbank heeft CIZ het besluit van 22 augustus 2013 (bestreden besluit II) genomen. Daarbij is bestreden besluit I ingetrokken. De aan appellant voor de periode van 6 november 2012 tot en met 5 november 2014 verleende indicaties voor Behandeling Groep, klasse 6, en Begeleiding Individueel, klasse 2, zijn daarbij gehandhaafd, maar de indicatie voor Persoonlijke Verzorging is, met inachtneming van een overgangstermijn van zes weken, per 4 september (lees: oktober) 2013 verlaagd van klasse 3 naar klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week). Volgens CIZ valt veel van de benodigde begeleiding onder de gebruikelijke zorg van ouders voor hun kinderen van 3 tot 5 jaar, maar is er, vanwege de door de medisch adviseur vastgestelde ernstige beperkingen bij de sociale redzaamheid en matige beperkingen bij het psychisch functioneren, enige extra ondersteuning aangewezen. Deze extra begeleidingsbehoefte wordt door CIZ vastgesteld op 30 minuten per etmaal (3 uur en 30 minuten per week). Verder is appellant volgens CIZ aangewezen op 2 uur en 59 (lees: 3 uur en 34) minuten per week Persoonlijke Verzorging. CIZ is hiertoe gekomen door op de gehanteerde normtijden voor de verschillende zorghandelingen een aftrek toe te passen voor gebruikelijke zorg en bij de berekening van de benodigde zorgtijd rekening te houden met samenvallende zorgactiviteiten en met zorghandelingen die al plaatsvinden tijdens de behandeling in groepsverband.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit I
niet-ontvankelijk verklaard en het beroep tegen bestreden besluit II ongegrond verklaard. Ten aanzien van bestreden besluit II heeft de rechtbank, samengevat en voor zover nog van belang, het volgende overwogen. De rechtbank is van oordeel dat het advies van de medisch adviseur, waarop CIZ de indicatiestelling heeft gebaseerd, zorgvuldig tot stand is gekomen en dat appellant geen medisch objectiveerbare gegevens heeft overgelegd waaruit blijkt dat dit advies onjuist is. Niet gebleken is dat het onjuist of onredelijk is dat CIZ voor de benodigde zorgtijd voor Persoonlijke Verzorging is uitgegaan van normtijden en daarbij rekening heeft gehouden met de gebruikelijke zorg van ouders aan een kind van 3 tot 5 jaar. Voor wat betreft de omvang van Begeleiding Individueel overweegt de rechtbank dat CIZ deze conform het bepaalde in bijlage 6 van de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ heeft vastgesteld en dat dit beleid niet onredelijk is.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen het oordeel van de rechtbank over bestreden besluit II gekeerd. Daarbij heeft hij aangevoerd dat het advies van de medisch adviseur van CIZ van 25 januari 2013, waarop bestreden besluit II is gebaseerd, onzorgvuldig tot stand is gekomen. Hierdoor is zijn zorgbehoefte onjuist vastgesteld en is hem een te lage indicatie verleend voor Persoonlijke Verzorging en Begeleiding Individueel. In de problemen die zich voordoen bij het wassen, aan- en uitkleden, in en uit bed gaan, luiers verwisselen, eten en drinken en persoonlijke zorg voor tanden, haren, nagels en huid had CIZ aanleiding moeten zien om van de geldende normtijden bij Persoonlijke Verzorging af te wijken of daarbij geen of minder aftrek wegens gebruikelijke zorg toe te passen. De indicatie voor Begeleiding Individueel is volgens appellant onjuist, omdat CIZ onvoldoende rekening heeft gehouden met de continue begeleiding en het directe toezicht dat hij nodig heeft. Appellant heeft verzocht om hem een schadevergoeding in de vorm van wettelijke rente toe te kennen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Voorop staat dat de voor de beoordeling van belang zijnde periode in deze zaak loopt van 11 oktober 2012 tot 22 augustus 2013.
4.2.
Voor de van toepassing zijnde wet- en regelgeving wordt naar de aangevallen uitspraak verwezen. Hieraan wordt toegevoegd dat in artikel 1, aanhef en onder b, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) gebruikelijke zorg wordt gedefinieerd als de normale, dagelijkse zorg die partners, ouders, inwonende kinderen of andere huisgenoten geacht worden elkaar onderling te bieden.
4.3.
De Raad onderschrijft het oordeel van de rechtbank dat CIZ bestreden besluit II mocht baseren op het advies van de medisch adviseur van CIZ van 25 januari 2013. Anders dan appellant is de Raad van oordeel dat dit advies niet onzorgvuldig tot stand gekomen. Ook is niet gebleken dat aan de volledigheid en juistheid van dit advies moet worden getwijfeld. De medisch adviseur heeft op basis van informatie van diverse behandelaars van appellant uit 2010 en 2012 en op basis van andere in het dossier aanwezige informatie, waaronder het verslag van de hoorzitting waarbij de vader van appellant aanwezig was, geconcludeerd dat appellant een ontwikkelingsachterstand heeft, waarbij zijn ontwikkelingsleeftijd negen maanden is op mentaal gebied en dertien maanden is op motorisch vlak. Appellant heeft niet aangevoerd dat deze conclusie ten tijde van belang niet meer juist was en heeft ook niet onderbouwd welke nadere gegevens de medisch adviseur bij de behandelaars had moeten opvragen. Dat de medisch adviseur appellant niet zelf heeft onderzocht en de ouders van appellant ook niet zelf heeft gesproken, maakt als zodanig niet dat het onderzoek onzorgvuldig is geweest. Bepalend is of de medisch adviseur op basis van de beschikbare informatie in staat was de zorgbehoefte van appellant vast te stellen en niet gebleken is dat dit niet mogelijk was.
4.4.
De Raad onderschrijft voorts het oordeel van de rechtbank dat CIZ op goede gronden de indicatie voor Persoonlijke Verzorging en Begeleiding Individueel op klasse 2 heeft vastgesteld.
4.5.
Appellant wordt niet gevolgd in zijn beroepsgrond dat CIZ te weinig tijd heeft geïndiceerd voor Persoonlijke Verzorging. Uit bestreden besluit II en de door CIZ verstrekte toelichting tijdens de zitting leidt de Raad af dat CIZ bij het indiceren van AWBZ-zorg voor Persoonlijke Verzorging bij een kind eerst beoordeelt of er voor het kind zorg nodig is. Bij appellant is volgens CIZ zorg nodig bij het zich wassen, zich kleden, in en uit bed gaan, luiers verwisselen, eten en drinken en bij persoonlijke zorg voor tanden, haren, nagels en huid. Vervolgens bepaalt CIZ de voor deze zorg benodigde tijd aan de hand van normtijden voor zorghandelingen bij kinderen. CIZ stelt dat deze normtijden op eigen onderzoek zijn gebaseerd en afhankelijk zijn van de ontwikkeling van kinderen en hun lichaamsgrootte. De kindernormtijden zijn niet gepubliceerd. CIZ heeft desgevraagd verklaard dat zij als vaste gedragslijn worden gehanteerd. Per zorghandeling brengt CIZ vervolgens de gebruikelijke zorg in mindering die ouders aan kinderen in de verschillende leeftijden met een normaal ontwikkelingsprofiel verlenen. De gebruikelijke zorg voor kinderen in de leeftijd van
3 tot 5 jaar ontleent CIZ aan de richtlijnen ten aanzien van gebruikelijke zorg die zijn opgenomen in bijlage 3 bij de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2013. Deze gebruikelijke zorg is met inachtneming hiervan in de voornoemde gedragslijn in beginsel bepaald op 50% van de kindernormtijd. CIZ bekijkt vervolgens per zorghandeling of deze aftrek in de concrete situatie redelijk is.
4.6.
De Raad stelt vast dat appellant de geoorloofdheid van de onder 4.5 bedoelde vaste gedragslijn niet heeft bestreden. Ook overigens bestaan geen aanknopingen om bij de rechterlijke beoordeling niet van deze gedragslijn uit te gaan. Dit neemt niet weg dat de rechter dient te beoordelen of de toepassing van de gedragslijn, gelet op hetgeen partijen hebben aangevoerd, tot een resultaat leidt dat in overeenstemming is met de AWBZ en het Bza.
4.7.
Voor wat betreft de zorghandelingen luiers verwisselen en persoonlijke zorg voor tanden, haren, nagels en huid is CIZ er in bestreden besluit II in afwijking van de onder 4.5 genoemde vaste gedragslijn van uitgegaan dat deze zorg geheel tot de gebruikelijke zorg van de ouders behoort. Ter zitting heeft CIZ dit nader toegelicht. Volgens CIZ zijn kinderen in de leeftijdscategorie van 3 tot 5 jaar niet zelf in staat om hun tanden, haren, nagels en huid goed te verzorgen en is de zindelijkheid van kinderen in deze leeftijdscategorie zeer wisselend. Sommige kinderen in deze leeftijdscategorie dragen nog altijd een luier, terwijl anderen zindelijk zijn of daarin intensief getraind worden door de ouders. De Raad acht hiermee voldoende toegelicht dat CIZ deze zorghandelingen in het geval van appellant, die steeds een luier moet dragen, volledig heeft gerekend tot de gebruikelijke zorg.
4.8.
De beroepsgrond van appellant dat CIZ in zijn specifieke omstandigheden aanleiding had moeten zien om in voor hem positieve zin van de normtijden af te wijken, of geen of minder aftrek wegens gebruikelijke zorg toe te passen bij de verschillende zorghandelingen, slaagt niet. De medisch adviseur van CIZ heeft in beroep, naar aanleiding van het door de ouders gestelde probleemgedrag van appellant in de thuissituatie, op 28 november 2014 nader advies uitgebracht en geconcludeerd dat dit gedrag en de daaruit volgende noodzaak voor het verrichten van bepaalde zorghandelingen door twee personen niet geobjectiveerd kan worden. Uit de informatie van het orthopedagogisch kinderdagcentrum (OPD) komt volgens de medisch adviseur een ander beeld naar voren. Daaruit blijkt niet dat sprake is van matig tot zwaar probleemgedrag. CIZ heeft hieraan ter zitting nog toegevoegd dat weliswaar niet alle zorghandelingen op het OPD plaatsvinden, maar dat de medisch adviseur toch tot deze conclusie heeft kunnen komen op basis van het gedrag dat appellant wel op het OPD heeft laten zien, zoals bijvoorbeeld bij het eten. Het gedrag dat appellant thuis vertoont zou volgens CIZ aangepakt kunnen worden door appellant ook thuis op pedagogisch juiste wijze te bejegenen. De ouders kunnen daarvoor hulp vragen bij het OPD of kunnen het persoonsgebonden budget van appellant aanwenden voor professionele hulp thuis. Ter zitting heeft CIZ voorts voldoende inzichtelijk gemaakt waarom er geen aanleiding is om in het geval van appellant voor drinken af te wijken van het onder 4.5 genoemde uitgangspunt van aftrek van 50% van de kindernormtijd. Hoewel CIZ erkent dat kinderen in de leeftijdscategorie van 3 tot 5 jaar in het algemeen zelfstandig kunnen drinken, gebeuren er volgens CIZ nog wel vaak ongelukjes en dienen ouders wel ondersteuning bij het drinken te geven. Naar het oordeel van de Raad heeft CIZ gelet op al het voorgaande voldoende en inzichtelijk gemotiveerd waarom het gedrag van appellant in de thuissituatie niet tot een hogere indicatie voor Persoonlijke Verzorging dient te leiden.
4.9.
CIZ heeft bij de indicatie voor Begeleiding Individueel in aanmerking mogen nemen dat veel van de benodigde begeleiding onder de gebruikelijke zorg van de ouders valt. Anders dan appellant meent heeft CIZ met zijn individuele omstandigheden voldoende rekening gehouden door, vanwege zijn ernstige beperkingen op het terrein van de sociale redzaamheid en zijn matige beperkingen op het terrein van het psychisch functioneren en de daaruit voortvloeiende noodzaak van extra toezicht, Begeleiding Individueel naar klasse 2 toe te kennen. Appellant heeft ook niet aannemelijk gemaakt dat dit onvoldoende is. Met een indicatie voor Begeleiding Individueel, klasse 2, heeft appellant de maximale indicatie gekregen die op grond van bijlage 6 van de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ voor het bieden van toezicht kan worden verleend.
4.10.
Gelet op wat hiervoor onder 4.1 tot en met 4.9 is overwogen ziet de Raad geen aanleiding voor het benoemen van een deskundige zoals door appellant is verzocht.
4.11.
Uit 4.1 tot en met 4.10 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak zal worden bevestigd voor zover aangevochten.
5. Voor een veroordeling van CIZ tot vergoeding van schade, bestaande uit wettelijke rente, bestaat geen grond.
6. Voor een veroordeling in de proceskosten in hoger beroep bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
- wijst het verzoek om schadevergoeding af.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner als voorzitter en J.P.A. Boersma en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van I. Mehagnoul als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 27 januari 2016.
(getekend) M.F. Wagner
(getekend) I. Mehagnoul