Uitspraak
14/4352 AWBZ
Datum uitspraak: 30 maart 2016
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Overijssel van
18 juli 2014, 13/1723 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. J.J. Bakker hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek op de zitting heeft, gevoegd met de zaken 14/4354 AWBZ en 14/4357 AWBZ, plaatsgevonden op 17 februari 2016. Appellante is verschenen, bijgestaan door haar moeder en mr. Bakker. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt. Na de behandeling ter zitting zijn de zaken gesplitst. In de zaken 14/4354 en 14/4357 wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten.
1.1.
Bij appellante (geboren in 1989) is de diagnose chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) gesteld. In een besluit van 11 oktober 2011 heeft CIZ appellante een indicatie gegeven op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Deze indicatie was voor Persoonlijke Verzorging (PV) klasse 4 (7 tot 9,9 uur per week) en Begeleiding Individueel (BI) klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week) en gold voor de periode van 13 september 2011 tot en met 10 oktober 2012.
1.2.
In verband met het einde van de indicatietermijn heeft appellante in september 2012 bij CIZ een aanvraag ingediend voor verlenging van de indicatie. CIZ heeft in een besluit van
26 oktober 2012 die aanvraag afgewezen. Appellante heeft daartegen bezwaar gemaakt.
1.3.
CIZ heeft in een besluit van 15 juli 2013 (bestreden besluit) het bezwaar deels gegrond verklaard. CIZ heeft hieraan ten grondslag gelegd dat sprake is van een somatische grondslag voor AWBZ-zorg, maar dat op deze zorg geen aanspraak bestaat omdat voorliggende behandeling mogelijk is in de vorm van cognitieve gedragstherapie (CGT). Daarbij baseert CIZ zich op de Richtlijn Diagnose, behandeling, begeleiding en beoordeling van patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) van februari 2013 (Richtlijn CVS) en op telefonische informatie van het hoofd van het Nijmeegs Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid. Los hiervan komt appellante niet voor een indicatie voor PV en BI in aanmerking. Appellante heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit.
2. De rechtbank heeft het beroep ongegrond verklaard en daartoe het volgende overwogen. CIZ heeft – in navolging van zijn medisch adviseurs – op goede gronden het standpunt ingenomen dat er nog behandelmogelijkheden zijn en dat appellante deze eerst moet benutten. Uit de stukken die appellante heeft ingebracht, blijkt niet dat CGT niet tot de mogelijkheden behoort. Van appellante mag worden verwacht dat zij een serieuze poging doet tot het volgen van de therapie. Aan een bespreking van de beroepsgronden tegen het standpunt van CIZ dat appellante nog los van de vraag of behandeling voorliggend is niet voor een indicatie voor PV en BI in aanmerking komt, is de rechtbank niet meer toegekomen.
3. In hoger beroep heeft appellante het volgende aangevoerd over het al dan niet voorliggend zijn van CGT. De Richtlijn CVS is algemeen van aard. Per individu met CVS moet worden beoordeeld of CGT de juiste behandeling is. CGT wordt in combinatie met graded exercise therapy (GET) aangeboden. Appellante is vanwege haar ernstige beperkingen voortvloeiend uit CVS en het postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS) niet in staat om deze therapieën te volgen. Voor onderbouwing van haar standpunt heeft appellante verwezen naar brieven van cardioloog prof. dr. F.C. Visser en naar een brief van psychiater E.J.F.L. Olivier. Appellante is bezorgd dat haar situatie zal verslechteren door het volgen van de therapie. Zij baseert zich hierbij mede op gegevens uit het SEID rapport van het Amerikaanse Institute of Medicine en heeft verwezen naar surveys van patiëntengroepen, die laten zien dat 26% van de patiënten een achteruitgang rapporteerde na het volgen van CGT.
4. CIZ heeft gemotiveerd verweer gevoerd. In essentie houdt het verweer in dat CIZ zich baseert op de Richtlijn CVS. CIZ is niet in de positie om appellante te dwingen CGT te volgen, maar adviseert het wel dringend aan appellante, opdat zij meer toekomstperspectief kan krijgen. Appellante is namelijk nog jong en de behandeling met CGT kan voor haar zinvol en effectief zijn, onder de voorwaarde dat de zorgverlener doeltreffend getraind is en ervaring heeft met CVS. Pas als appellante de behandeling daadwerkelijk heeft ingezet en de resultaten daarvan bekend zijn, kan worden vastgesteld of de therapie al dan niet zinvol en effectief is in haar geval. CGT bij CVS patiënten zou volgens diverse studies effectief zijn, vooral in termen van minder vermoeidheid.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a en c, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), voor zover van belang, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of zorgverzekering als bedoeld in de Zvw, aanspraak op persoonlijke verzorging en begeleiding als omschreven in artikel 4 en 6.
5.2.
De vraag die eerst voorligt is of de rechtbank terecht heeft geoordeeld dat CIZ appellantes aanvraag voor een indicatie van PV en BI kon afwijzen op de grond dat voor de beperkingen van appellante CGT voorliggend is op AWBZ-zorg.
5.3.1.
In de Richtlijn CVS worden onder meer aanbevelingen gedaan over de behandeling van CVS. Daarover is het volgende vermeld.
“De behandelaar behoort cognitieve gedragstherapie (CGT) als eerste keuze te bespreken en aan te bieden aan mensen met CVS. Cognitieve gedragstherapie wordt alleen gegeven aan degenen die deze benadering accepteren. Ook kan zelfbehandeling (gebaseerd op het cognitieve gedragstherapie voor CVS protocol) met e-mail ondersteuning worden overwogen. Cognitieve gedragstherapie voor CVS dient onder klinische supervisie te worden gegeven door een zorgverlener die hierin adequaat is getraind en ervaring met CVS heeft. De therapeut dient daarbij een therapieprotocol volgen dat in RCTs effectief is gebleken (…). Graded exercise therapie (GET) voor CVS kan als tweede keuze worden aangeboden aan mensen met CVS. Indien een volledig CGT- of GET-programma niet beschikbaar is, behoren componenten van CGT of GET voor CVS te worden aangeboden (…). Zowel de verwijzer als de therapeut behoort zich te realiseren dat mensen met CVS bij cognitieve gedragstherapie voor CVS en nog sterker bij GET voor CVS moeilijk te
nemen drempels kunnen ervaren. De programmakeuze en de toegepaste componenten behoren regelmatig te worden geëvalueerd. (…).”
5.3.2.
Deze aanbeveling is tot stand gekomen na kennisneming van de standpunten van de patiëntenvertegenwoordiger. Deze standpunten houden onder meer in - kort weergegeven - dat een aanzienlijke groep ME/CVS-patiënten heeft gemeld na CGT en/of GET achteruit te zijn gegaan, dat wetenschappelijk bewijs onvoldoende basis biedt om CGT en GET aan alle patiënten aan te bieden en niet ook andere vormen van psychologische begeleiding.
5.3.3.
De Richtlijn CVS heeft te gelden als uitgangspunt bij de hier voor liggende vraag. Immers, de Richtlijn CVS is een multidisciplinaire richtlijn die in samenwerking met diverse beroepsgroepen en patiëntenorganisaties tot stand is gekomen. In individuele gevallen kan echter aanleiding bestaan om van de aanbevelingen uit de Richtlijn CVS af te wijken.
5.3.4.
In het geval van appellante ziet de Raad geen grond voor het oordeel dat behandeling met CGT niet voorliggend is. Appellantes stelling dat uit onderzoek blijkt dat een aanzienlijk deel van met CGT behandelde patiënten een achteruitgang liet zien, is reeds door de werkgroep betrokken bij het opstellen van de aanbevelingen. Anders dan appellante aanvoert, blijkt niet dat CIZ in zijn besluiten als voorliggende behandeling een combinatie van CGT en GET heeft genoemd. Ook in de aanbevelingen worden beide therapieën niet als onlosmakelijk gepresenteerd. Uit de door appellante overgelegde medische informatie van haar behandelaar Visser en de door haar geconsulteerde psychiater Olivier blijkt niet dat voor haar contra-indicaties bestaan voor CGT. De stelling van Visser in zijn brief van 25 januari 2016 dat hij GET voor appellante onethisch vindt omdat zij aan een ernstige vorm van CVS lijdt, is niet een contra-indicatie voor CGT. Ook de brief van Olivier van 8 januari 2015 kan niet aldus worden aangemerkt. Olivier meldt in zijn brief dat bij appellante geen sprake is van psychiatrische pathologie en dat er met name geen stoornis is in het affectieve, mentale of somatoforme spectrum. Appellante vertoont volgens Olivier adequate coping bij lijdensdruk veroorzaakt door een aandoening die zich buiten zijn vakgebied bevindt. Olivier verwoordt als beleidsadvies dat aangezien geen somatiserende of neurotische problematiek wordt aangetroffen, psychotherapie zoals CGT niet geïndiceerd wordt geacht. Olivier doet hiermee een uitspraak over het ontbreken van een indicatie voor CGT gericht op psychiatrische problematiek. Dat neemt niet weg dat CGT gericht op CVS, waarvan Olivier aangeeft dat het buiten zijn eigen vakgebied ligt, aangewezen kan zijn. In de Richtlijn CVS wordt dat meer gespecificeerd aldus verwoord, dat CGT niet inhoudt dat de symptomen ‘in het hoofd van patiënten’ zitten; CGT wordt ook bij andere aandoeningen toegepast, bijvoorbeeld als onderdeel van hartrevalidatieprogramma’s of bij chronische pijn. De omstandigheid dat niet met zekerheid valt te zeggen dat behandeling met CGT tot een verbetering van de toestand van appellante leidt, houdt niet in dat van appellante niet een serieuze poging verwacht mag worden om deze behandeling te volgen.
5.4.
Wat hiervoor is overwogen, houdt in dat de onder 3 genoemde beroepsgronden niet slagen en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt. Evenals de rechtbank komt de Raad daarom niet toe aan een bespreking van de beroepsgronden tegen het standpunt van CIZ dat appellante los van de vraag of behandeling voorliggend is niet voor een indicatie voor PV en BI in aanmerking komt.
6. Appellante heeft op de zitting toegelicht dat zij in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 een beroep heeft gedaan op het college van burgemeester en wethouders van haar woonplaats. Voor het verlenen van de gevraagde zorg is daarom nu een ander bestuursorgaan aangewezen. Naar het de Raad voorkomt, zal thans in de relatie tot het andere bestuursorgaan een nieuwe situatie intreden als appellante start met de behandeling en er op een gegeven moment uitkomsten zijn te melden door de behandelaar.
7. Er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en J.P.A. Boersma en N.R. Docter als leden, in tegenwoordigheid van V. van Rij als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 30 maart 2016.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) V. van Rij