Uitspraak
12/5421 AWBZ
Datum uitspraak: 18 maart 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Zutphen van
29 augustus 2012, 11/1859 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 26 maart 2014. Appellante is, met bericht, niet verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood. Het onderzoek ter zitting is geschorst.
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
Met toestemming van partijen heeft de Raad vervolgens bepaald dat een nadere zitting achterwege blijft, waarna hij het onderzoek heeft gesloten.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante lijdt aan een obsessieve compulsieve stoornis en ondervindt dwangmatige gedragsproblemen en beperkingen op het gebied van de sociale redzaamheid. In het verleden is verschillende malen een behandeling gestart, maar deze is telkens vroegtijdig afgebroken. Appellante wordt medicamenteus behandeld.
1.2.
Appellante beschikte over een indicatie voor begeleiding op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), klasse 3 (4 tot 6,9 uur), voor de periode van 19 augustus 2009 tot en met 17 augustus 2011. Appellante heeft op
28 juni 2011 verzocht om verlenging van deze indicatie.
1.3.
Bij besluit van 3 augustus 2011 heeft CIZ aan appellante begeleiding, klasse 2 (2 tot 3,9 uur) toegekend, voor de periode van 3 augustus 2011 tot en met 2 februari 2012. De indicatie is afgegeven om appellante te ondersteunen bij de dagelijkse routine en bezigheden met als doel een stabiele situatie te krijgen en het sociaal maatschappelijk functioneren te verbeteren. De duur is gesteld op zes maanden om de effecten van de binnenkort te starten GGZ-behandeling en de AWBZ-zorg te kunnen evalueren.
1.4.
Naar aanleiding van het tegen het besluit van 3 augustus 2011 gemaakte bezwaar, heeft medisch adviseur E.M. de Moel op 17 november 2011 een medisch advies uitgebracht. De medisch adviseur concludeert dat de beperkingen van appellante door de inmiddels ingezette behandeling bij GGNet, bestaande uit cognitieve gedragstherapie en medicatie, naar verwachting zullen verminderen en dat de resultaten van deze behandeling moeten worden afgewacht. Er is kans op een antirevaliderend effect als AWBZ-zorg wordt ingezet voordat een adequate behandeling is gestart.
1.5.
Bij besluit van 29 november 2011 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar ongegrond verklaard. CIZ heeft zich onder verwijzing naar het medisch advies op het standpunt gesteld dat GGZ-behandeling op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) voorliggend is. Appellante
heeft dan ook geen aanspraak op AWBZ-zorg. CIZ heeft de eerder toegekende begeleiding per 10 januari 2012 beëindigd.
2.1.
Naar aanleiding van het tegen het bestreden besluit ingestelde beroep, heeft medisch adviseur A.C.J. van der Kevie op 20 april 2012 een aanvullend medisch advies uitgebracht. Omdat is gebleken dat de cognitieve gedragstherapie door externe stressoren nog niet is gestart, acht de medisch adviseur verbetering van klachten nog steeds mogelijk en blijft behandeling voorliggend. Er is kans op antirevaliderende effecten als AWBZ-zorg wordt ingezet voordat een adequate behandeling is gestart.
2.2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat uit de voorhanden zijnde medische informatie niet kan worden aangenomen dat appellante is uitbehandeld. Dat behandeling in het verleden is afgebroken en appellante de door haar zus geboden begeleiding als adequaat ervaart, betekent niet dat behandeling op grond van de Zvw niet mogelijk is of geen soelaas kan bieden. Er is niet gebleken van een situatie waarbij AWBZ-begeleiding is aangewezen naast behandeling door een psychiater of psycholoog.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en zich op het standpunt gesteld dat zij begeleiding nodig heeft om een behandeling te kunnen volgen en te laten slagen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Tussen partijen is niet in geschil dat appellante in verband met haar aandoeningen en beperkingen is aangewezen op (GGZ-)behandeling. Tussen partijen is in geschil of appellante vooruitlopend op of naast deze behandeling is aangewezen op begeleiding op grond van de AWBZ.
4.2.
Naar aanleiding van het verhandelde op de zitting heeft medisch adviseur E. Sen op
31 oktober 2014 een aanvullend medisch advies uitgebracht. CIZ heeft in hoger beroep zijn standpunt dat behandeling voorliggend is op AWBZ-zorg onder verwijzing naar dit aanvullend advies gehandhaafd.
4.3.
In het aanvullend advies is vermeld dat uit door de medisch adviseur bij psycholoog
W. Otemann van GGNet ingewonnen informatie blijkt dat appellante de bij GGNet gestarte gedragstherapie niet adequaat heeft gevolgd, waarbij appellante frequent verstek heeft laten gaan en sprake was van slechte therapietrouw en motivationele problemen. Qua behandeling is er bij GGNet weinig tot niets tot stand gebracht. Omdat appellante zich heeft gemeld bij GGZ Tactus in verband met verslavingsproblemen en GGZ Tactus de gehele behandeling van appellante heeft overgenomen, is de behandeling bij GGNet beëindigd. De medisch adviseur heeft geprobeerd informatie in te winnen bij GGZ Tactus, maar is hierin niet geslaagd. Op basis van de aanwezige informatie heeft de medisch adviseur geconcludeerd dat behandeling geheel voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg. Er zijn nog gerichte behandelmogelijkheden vanuit de Zvw waarbij een verbetering in het functioneren is te verwachten, mits de behandeling door appellante adequaat wordt gevolgd en wordt afgemaakt. Voor zover sprake is van motivationele problemen, acht de medisch adviseur begeleiding door een SPV-er aangewezen. Ten slotte zijn op basis van de medische gegevens volgens de medisch adviseur geen objectiveerbare begeleidingsdoelen vanuit de AWBZ te stellen.
4.4.
De Raad is van oordeel dat het aanvullend medisch advies zorgvuldig tot stand is gekomen en dat er geen aanleiding is om te twijfelen aan de conclusies van de medisch adviseur. Overwogen wordt dat appellante niet heeft weersproken dat er volgens de medisch adviseur nog gerichte behandelmogelijkheden zijn en dat een SPV-er daarbij ondersteuning kan bieden door appellante te motiveren om een behandeling te vervolgen. Verder kan uit het advies niet worden afgeleid dat appellante een persoon is die AWBZ-begeleiding nodig heeft vooruitlopend op behandeling. Appellante heeft weliswaar aangevoerd dat zij is aangewezen op begeleiding om te kunnen starten met een behandeling, maar zij heeft dit standpunt niet met (medische) stukken onderbouwd. Ook anderszins bestaan geen aanknopingspunten voor de conclusie dat appellante zonder begeleiding in een negatieve neerwaartse spiraal terecht dreigt te komen of in een deplorabele staat dreigt te geraken. Er is dan ook geen aanleiding om te twijfelen aan de conclusie van de medisch adviseur dat appellante graag aan haar klachten wil werken en gemotiveerd is om een behandeling aan te vangen. De omstandigheid dat appellante, anders dan ter zitting is afgesproken, niet persoonlijk is gezien en gesproken door de medisch adviseur, maakt dit niet anders. Appellante heeft geen toestemming verleend aan de medisch adviseur om informatie in te winnen bij GGZ Tactus. Voor zover dit ertoe heeft geleid dat de medisch adviseur zich geen volledig(er) beeld heeft kunnen vormen van de (medische) situatie van appellante, kan dat niet aan CIZ worden tegengeworpen. Overigens is de door appellante aan CIZ verstrekte informatie over het verloop van de behandeling bij GGZ Tactus door de medisch adviseur betrokken in zijn advies.
4.5.
Het voorgaande leidt tot de conclusie dat CIZ zich terecht op het standpunt heeft kunnen stellen dat appellante ten tijde in geding niet was aangewezen op begeleiding en dat behandeling op grond van de Zvw voorliggend is op het indiceren van AWBZ-zorg.
4.6.
Het hoger beroep slaagt niet en de aangevallen uitspraak komt voor bevestiging in aanmerking.
5. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en A.J. Schaap en W.H. Bel als leden, in tegenwoordigheid van J.C. Hoogendoorn als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 18 maart 2015.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) J.C. Hoogendoorn