Uitspraak
14/4077 AWBZ
Datum uitspraak: 23 december 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 1 juli 2014, 13/4492 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. R. Küçükünal, advocaat, hoger beroep ingesteld en nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 8 november 2015. Appellant heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Küçükünal. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant heeft op 12 november 2012 een indicatie voor zorg als bedoeld in de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) aangevraagd voor de functies Persoonlijke Verzorging en Verpleging.
1.2.
CIZ heeft bij besluit van 19 november 2012 deze aanvraag afgewezen.
1.3.
Bij besluit van 31 mei 2013 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar ongegrond verklaard. Hieraan heeft CIZ een advies van I. Dammar, medisch adviseur CIZ, van
7 mei 2013 ten grondslag gelegd. CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat appellant niet in aanmerking komt voor de functies Persoonlijke Verzorging en Verpleging. De verpleging die appellant voor zijn diabetes mellitus nodig heeft, valt volgens CIZ onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) en niet onder de AWBZ, omdat de medisch specialist de behandelaar is van appellant en derhalve verantwoordelijk is voor de verpleegkundige zorg. Ook komt appellant niet in aanmerking voor de functie Persoonlijke Verzorging.
1.4.
Naar aanleiding van het beroepschrift van appellant en de door appellant overgelegde stukken heeft de medisch adviseur N. Shahbazi-Kokshoorn op 12 november 2013 en
19 februari 2014 aanvullende adviezen uitgebracht.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Volgens appellant dient hij in aanmerking te komen voor de aangevraagde functies en is de Zvw niet voorliggend. De eindverantwoordelijkheid voor de diabetenzorg ligt bij de huisarts. Voorts heeft CIZ onvoldoende rekening gehouden met de overbelasting van de gezinsleden bij het verlenen van zorg.
4. De Raad komt op grond van de voorhanden zijnde gegevens tot de volgende beoordeling.
4.1.
Voorop staat dat de voor de beoordeling van belang zijnde periode in deze zaak loopt van 12 november 2012 tot 31 mei 2013.
4.2.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), voor zover van belang, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw, aanspraak op persoonlijke verzorging en verpleging als omschreven in artikel 4 en 5 van het Bza.
4.3.
In de Beleidsregels Indicatiestelling AWBZ 2013 en de CIZ Indicatiewijzer 6.0 is bepaald dat verpleging die noodzakelijk is in verband met medisch specialistische zorg niet onder de aanspraken van de AWBZ valt, maar onder de Zvw. Deze zorg omvat ook verpleegkundige handelingen. Voor verpleging geldt dat bepalend is wie verantwoordelijk is voor de verpleging. Als dat de huisarts is, betreft het AWBZ-zorg. Als het een medisch specialist is, is er sprake van zorg in het kader van de Zvw.
4.4.
De Raad onderschrijft het oordeel van de rechtbank dat CIZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat appellant ten tijde hier van belang niet in aanmerking kwam voor de functie Verpleging vanuit de AWBZ, omdat hij medisch specialistische zorg voor zijn (moeilijk instelbare) diabetes mellitus ontvangt en de medisch specialist verantwoordelijk is voor de behandeling van appellant. Verpleging vanuit de Zvw is voorliggend op verpleging op grond van de AWBZ. Het betoog van appellant dat niet de internist, maar zijn huisarts eindverantwoordelijk is voor zijn behandeling, slaagt niet. Uit de informatie van 25 april 2013 van de huisarts volgt dat appellant onder begeleiding is van de internist in het ziekenhuis en in de informatie van de internist L. Slobbe van 1 april 2014 is aangegeven dat hij appellant met enige regelmaat ter controle ziet. Hieruit komt naar voren dat de internist als eindverantwoordelijke voor de behandeling van appellant gezien moet worden. De in hoger beroep overgelegde e-mail van de huisarts van 26 oktober 2015, waarin is aangegeven dat de eindverantwoordelijkheid bij hem ligt, leidt niet tot een andere conclusie, nu deze informatie dateert van ver na de beoordelingsperiode.
4.5.
Er is geen grond voor het oordeel dat appellant op objectieve gronden is aangewezen op een indicatie voor Persoonlijke Verzorging. De medisch adviseur heeft in zijn rapport van
12 november 2013 geconcludeerd dat hier geen aanwijzingen voor zijn. Appellant heeft zelf ook geen medische gegevens van de behandelend sector overgelegd waaruit blijkt dat ondersteuning bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen noodzakelijk is. Anders dan appellant meent is deze conclusie niet te trekken uit de brief van internist Slobbe van
1 april 2014.
4.6.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.P.A. Boersma en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van C.M.A.V. van Kleef als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 december 2015.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) C.M.A.V. van Kleef