Uitspraak
14/1104 AWBZ, 14/1105 AWBZ, 14/1804 AWBZ
Datum uitspraak: 23 december 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Limburg van
14 januari 2014, 12/2259 en 13/2658 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. F.Y. Gans, advocaat, hoger beroep ingesteld en nadere stukken ingediend.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 november 2011. Voor appellant zijn verschenen zijn vader S.F. Berg en mr. Gans. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Kersjes-van Bussel.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren op [geboortedatum] is bekend met beperkingen in zijn functioneren als gevolg van een aandoening aan zijn nieren. Ook is sprake van psychische problematiek.
1.2.
CIZ heeft appellant bij besluit van 30 mei 2012 op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor Persoonlijke verzorging, klasse 6, voor de periode van 30 mei 2012 tot en met 29 november 2012. Appellant houdt heel veel vocht vast en is gestart met dialyse. De indicatie heeft een beperkte geldigheidsduur van zes maanden, omdat de eindsituatie nog niet bekend is.
1.3.
Op 12 oktober 2012 heeft appellant bij CIZ een aanvraag gedaan voor verlenging van de AWBZ-zorg.
1.4.
Bij besluit van 21 november 2012 (bestreden besluit 1) heeft CIZ het door appellant gemaakte bezwaar tegen het besluit van 30 mei 2012 ongegrond verklaard. CIZ heeft, op grond van een medisch advies van L. Cornelissen-Houben van 6 november 2012, geconcludeerd dat er geen aanleiding is om de indicatie voor Persoonlijke verzorging, klasse 6, te verlengen.
1.5.
Bij besluit van 22 november 2012 heeft CIZ de aanvraag van 12 oktober 2012 afgewezen.
1.6.
Bij besluit van 29 juli 2013 (bestreden besluit 2) heeft CIZ het door appellant gemaakte bezwaar tegen het besluit van 22 november 2012 ongegrond verklaard en appellant geïndiceerd voor Persoonlijke verzorging, klasse 2, voor de periode van 30 november 2012 tot en met 29 juli 2014. Hieraan heeft CIZ een medisch advies van Cornelissen-Houben van
21 mei 2013 ten grondslag gelegd. De indicatie is verleend voor controle op het dieet en het innemen van medicatie.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 1 en 2 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft vastgesteld dat tussen partijen niet in geschil is dat het bezwaar tegen het besluit van 22 november 2012 gegrond had moeten worden verklaard, omdat CIZ bij bestreden besluit 2 appellant alsnog een indicatie heeft verleend. CIZ heeft te kennen gegeven tot vergoeding van de in bezwaar gemaakte proceskosten over te gaan. De rechtbank heeft om die reden de grond van appellant dat CIZ die kosten dient te vergoeden onbesproken gelaten. De rechtbank heeft verder overwogen dat het standpunt van CIZ, zoals neergelegd in bestreden besluit 1, om appellant voor de duur van zes maanden te indiceren voor Persoonlijke verzorging, klasse 6, en om appellant voor de periode van 30 november 2012 tot en met 29 juli 2014 te indiceren voor Persoonlijke verzorging, klasse 2, zoals neergelegd in bestreden besluit 2, niet onjuist is.
3. Bij besluit van 5 februari 2014 (bestreden besluit 3) heeft CIZ bestreden besluit 2 ingetrokken, het bezwaar tegen het besluit van 22 november 2012 gegrond verklaard, appellant geïndiceerd overeenkomstig bestreden besluit 2 en aan appellant een proceskostenvergoeding toegekend voor de kosten die hij in verband met de behandeling van het bezwaar heeft moeten maken.
4.1.
Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Hij heeft zich op het standpunt gesteld dat de door CIZ over de periode van 30 mei 2012 tot en met 29 november 2012 verleende indicatie voor Persoonlijke verzorging, klasse 6, juist was maar dat CIZ deze indicatie ten onrechte niet heeft verlengd voor de periode na
29 november 2012. Voor die periode was appellant in aanvulling op de behandelingen op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) tevens op Begeleiding voor therapietrouw en maatschappelijke participatie aangewezen. Verder heeft CIZ geen zorgvuldig onderzoek verricht, omdat er geen huisbezoek heeft plaatsgevonden. Appellant heeft ook nog aangevoerd dat CIZ ten onrechte geen proceskostenvergoeding heeft toegekend voor de kosten die hij in verband met de behandeling van het beroep tegen bestreden besluit 2 heeft moeten maken.
4.2.
CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1.
Aangezien bestreden besluit 3 niet volledig aan de bezwaren van appellant tegemoet komt, wordt dit besluit op grond van de artikelen 6:19 en 6:24 van de Algemene wet bestuursrecht in de beoordeling betrokken.
Bestreden besluit 1
5.2.
CIZ heeft aan bestreden besluit 1 het medisch advies van 6 november 2012 ten grondslag gelegd. Voor het oordeel dat dit medisch advies niet zorgvuldig tot stand is gekomen omdat de medisch adviseur geen huisbezoek heeft afgelegd bestaat geen grond. Daarbij is van belang dat de medisch adviseur dossieronderzoek heeft verricht en aanvullend actuele en specifieke medische informatie heeft verkregen van dr. H.J. Pelzer, GZ-psycholoog (dr. Pelzer), en
S.A. Gaertner, internist-nefroloog. Met deze informatie heeft de medisch adviseur zich een voldoende duidelijk beeld over de gezondheidstoestand van appellant kunnen vormen. Van concrete aanknopingspunten die aanleiding hadden moeten geven om appellant desondanks thuis te bezoeken is niet gebleken.
5.3.
Appellant heeft geen medische informatie overgelegd op grond waarvan tot het oordeel zou moeten worden gekomen dat CIZ niet op het medisch advies van 6 november 2012 heeft mogen afgaan. De medisch adviseur komt in het medisch advies tot de conclusie dat de grondslag somatiek en psychiatrie kan worden gesteld. De gevolgen van de nieraandoening worden gecompenseerd door dialyse en aanvullende medicamenteuze behandeling. Sprake is van een stabiele hemodialystische situatie met driemaal per week dialyse, zonder complicaties. Middels aanvullende medicatie, het opvolgen van dieetadviezen en leefregels en middels therapietrouw kan de bijkomende problematiek genormaliseerd worden en dit leidt niet tot een extra zorgbehoefte. Het is aannemelijk dat appellant in wisselende mate energetisch beperkt belastbaar is. Dit is afhankelijk van de periode vlak voor en rondom de dialyse. De somatische beperkingen zijn echter niet van dien aard dat er noodzaak is voor overname van ADL, regie en continue toezicht. Voor de psychiatrische problematiek is behandeling op grond van de Zvw voorliggend op de inzet van AWBZ-zorg. Van deze behandeling valt vermindering van de actuele stemmingsklachten te verwachten.
5.4.
Uit wat appellant heeft aangevoerd volgt niet dat het medisch advies niet consistent is, of dat de medisch adviseur op basis van de hem beschikbare informatie niet tot zijn conclusies heeft kunnen komen. Het medisch advies van 6 november 2012 biedt hiermee voldoende grondslag voor het bij bestreden besluit 1 verlenen van een indicatie voor Persoonlijke verzorging, klasse 6, voor de periode van 30 mei 2012 tot en met 29 november 2012. De stelling van appellant dat bestreden besluit 1 onrechtmatig is, reeds omdat bij bestreden besluit 2 alsnog een indicatie is verleend na 29 november 2012 slaagt niet, nu de bij bestreden besluit 2 verleende indicatie zijn grondslag vindt in nieuwe medische informatie van na bestreden besluit 1.
Bestreden besluit 2 en 3
5.5.
CIZ heeft bij bestreden besluit 3 bestreden besluit 2 ingetrokken en vervangen door bestreden besluit 3 en daarmee erkend dat bestreden besluit 2 onjuist was. Appellant heeft daarom terecht beroep ingesteld tegen bestreden besluit 2 en terecht hoger beroep ingesteld tegen de aangevallen uitspraak waarbij bestreden besluit 2 in stand is gelaten. De Raad zal daarom de aangevallen uitspraak vernietigen, voor zover het bestreden besluit 2 betreft en, doende wat de rechtbank zou behoren te doen, het beroep tegen bestreden besluit 2 gegrond verklaren, dat besluit vernietigen en CIZ veroordelen tot vergoeding van de door appellant in beroep en hoger beroep gemaakte proceskosten en betaalde griffierechten. De gemaakte proceskosten in bezwaar zijn reeds vergoed bij bestreden besluit 3.
5.6.
Aan bestreden besluit 3 heeft CIZ het medisch advies van 21 mei 2013 ten grondslag gelegd. Er zijn geen aanknopingspunten voor het oordeel dat dit medisch advies niet zorgvuldig tot stand is gekomen. De medisch adviseur heeft dossieronderzoek verricht en aanvullend informatie opgevraagd en ontvangen van dr. Pelzer en dr. M.M.E. Krekels, internist (dr. Krekels). De medisch adviseur heeft de beschikbare informatie voldoende relevant en actueel geacht om tot een medisch oordeel te kunnen komen en gemeend dat het zelf zien van appellant geen toegevoegde waarde heeft. Niet is gebleken dat de medisch adviseur geen juist of een onvolledig beeld van de gezondheidstoestand van appellant had. Voor nader onderzoek door de medisch adviseur bestond daarom geen aanleiding. Appellant heeft geen medische informatie overgelegd die reden geeft tot twijfel aan de juistheid van het medisch advies, zodat CIZ zich op dit advies heeft mogen baseren.
5.7.
De medisch adviseur heeft zijn eerdere conclusies, dat de somatische beperkingen niet zodanig zijn dat er noodzaak is voor overname van ADL, regie en continue toezicht en dat voor de psychiatrische problematiek met behandeling op grond van de Zvw verbetering in het functioneren valt te verwachten, gehandhaafd. Volgens de medisch adviseur blijkt uit de nieuw ontvangen informatie van dr. Krekels en dr. Pelzer dat een goede compliance (dieet, medicatie en gezonde levenswijze) essentieel is voor de somatische problematiek, dat appellant moeite heeft met therapietrouw en dat een mogelijke oorzaak hiervan is gelegen in de combinatie van de actuele psychiatrische en psychosociale problematiek. Tijdelijke stimulans en enig toezicht is daarom aangewezen als aanvulling op de behandelingen gericht op de somatische en psychiatrische problematiek en in afwachting van de resultaten van de behandelingen. CIZ heeft om die reden voor de periode van 30 november 2012 tot en met
29 juli 2014 een indicatie voor Persoonlijke verzorging, klasse 2, verleend waarbij tijd is toegekend voor controle op dieet en het innemen van medicatie.
5.8.
De beroepsgrond van appellant dat tevens tijd voor Begeleiding voor therapietrouw had moeten worden geïndiceerd treft geen doel nu bij de door CIZ verleende indicatie reeds tijd is toegekend voor dieetcontrole en het innemen van medicatie. Verder valt de door appellant noodzakelijk geachte hulp en ondersteuning gericht op maatschappelijke participatie onder de Wet maatschappelijke ondersteuning. Het medisch advies biedt geen aanknopingspunten dat appellant overigens was aangewezen op een indicatie voor Begeleiding op grond van de AWBZ. Gelet hierop heeft CIZ terecht volstaan met een indicatie voor Persoonlijke verzorging, klasse 2, voor de periode van 30 november 2012 tot en met 29 juli 2014.
5.9.
Uit 5.2 tot en met 5.8 volgt dat de aangevallen uitspraak zal worden vernietigd, voor zover het bestreden besluit 2 betreft, dat het beroep tegen bestreden besluit 2 gegrond zal worden verklaard en dat dit besluit zal worden vernietigd. Het beroep tegen bestreden besluit 3 zal ongegrond worden verklaard.
6. Er is aanleiding om CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellant in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 980,- in beroep en € 980,- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak, voor zover het betreft het besluit van 29 juli 2013;
- verklaart het beroep tegen het bestreden besluit 2 gegrond en vernietigt dat besluit;
- verklaart het beroep tegen het bestreden besluit 3 ongegrond;
- veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.960,-;
- bepaalt dat CIZ aan appellant het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 208,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.P.A. Boersma en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van C.M.A.V. van Kleef als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 december 2015.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) C.A.M.V. van Kleef