Uitspraak
14/5102 AWBZ
Datum uitspraak: 9 december 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Noord-Nederland van 1 september 2014, 14/2676 en 14/2522 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. E. Schriemer, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 28 oktober 2015. Appellant is, met voorafgaand bericht, niet verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant lijdt aan een depressieve stoornis en een stoornis in het autisme spectrum. Tevens is sprake van vermoeidheidsklachten en schildklierproblemen.
1.2.
Bij besluit van 23 augustus 2012 heeft CIZ aan appellant op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een indicatie verleend voor de functie begeleiding individueel, klasse 3, van 23 augustus 2012 tot en met 22 augustus 2013 en vervolgens klasse 2 vanaf 23 augustus 2013 tot en met 22 augustus 2027. In verband met het aflopen van de verleende indicatie voor begeleiding individueel, klasse 3, per
22 augustus 2013 heeft appellant op 1 augustus 2013 om verlenging en uitbreiding van de indicatie verzocht.
1.3.
Bij besluit van 12 september 2013 heeft CIZ aan appellant een indicatie verleend voor de functie begeleiding individueel, klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week), van 5 september 2013 tot en met 4 september 2014, en vervolgens klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week) vanaf 5 september 2014 tot en met 4 september 2028.
1.4.
Bij besluit van 16 mei 2014 (bestreden besluit 1) heeft CIZ het door appellant ingediende bezwaar tegen het besluit van 12 september 2013 ongegrond verklaard en de indicatie aangepast door appellant een indicatie te verlenen voor de functie begeleiding individueel, klasse 3, van 5 september 2013 tot en met 28 juni 2014.
1.5.
Appellant heeft tegen bestreden besluit 1 beroep ingesteld en een verzoek om een voorlopige voorziening ingediend.
1.6.
Naar aanleiding van het beroep heeft medisch adviseur C. van Putte-Boon op 10 juli 2014 een medisch advies uitgebracht. De medisch adviseur concludeert dat bij een autisme spectrum stoornis sprake is van een ontwikkelingsstoornis waarvan genezing niet mogelijk is. Wel kan doorgaans langzame ontwikkeling plaatsvinden, waardoor iemand op termijn beter gaat functioneren. Behandeling zal daarbij ondersteunend zijn, langdurig trainen van vaardigheden noodzakelijk. Hiervoor is behandeling vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) voorliggend op AWBZ-zorg. Naast behandeling vanuit de GGZ is appellant voor zijn functioneren langdurig aangewezen op begeleiding en ondersteuning gericht op het structureren en plannen. Voor wat betreft de opvoeding van zijn dochtertje is ondersteuning door MEE/Centrum voor Jeugd en Gezin voorliggend op AWBZ-zorg.
1.7.
Bij besluit van 17 juli 2014 (bestreden besluit 2) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 12 september 2013 gedeeltelijk gegrond verklaard en de indicatie aangepast door appellant een indicatie te verlenen voor de functie begeleiding individueel, klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week), van 5 september 2013 tot en met 4 september 2018.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 1 niet-ontvankelijk verklaard, het beroep tegen bestreden besluit 2 ongegrond verklaard, het verzoek om een voorlopige voorziening afgewezen en CIZ veroordeeld tot vergoeding van de proceskosten. De voorzieningenrechter heeft, met toepassing van artikel 8:86 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), aanleiding gezien om meteen uitspraak te doen in de hoofdzaak, omdat hij van oordeel is dat nader onderzoek redelijkerwijs niet kan bijdragen aan de beoordeling van de zaak. De voorzieningenrechter heeft hiertoe, voor zover van belang, overwogen dat CIZ zorgvuldig en uitgebreid heeft gemotiveerd waarom appellant in aanmerking komt voor klasse 3. Met het enkele beroep van appellant op zijn behoefte aan opvoedingsondersteuning heeft hij niet onderbouwd dat hij begeleiding individueel klasse 5 nodig heeft. De omstandigheid dat MEE geen budget zou hebben voor opvoedingsondersteuning betekent niet dat de kosten voor opvoedingsondersteuning afgewenteld kunnen worden op de AWBZ. De stelling van appellant dat het effectueren van de behandeling tijd kost en dat daarom eerst klasse 5 nodig is en dat na evaluatie van de behandeling over vijf jaar eventueel een lagere klasse voldoende is, kan volgens de voorzieningenrechter niet tot een ander oordeel leiden.
3. In hoger beroep voert appellant aan dat de voorzieningenrechter ten onrechte toepassing heeft gegeven aan artikel 8:86 van de Awb. Verder bestrijdt appellant dat hij ter onderbouwing van de noodzaak voor begeleiding, klasse 5, uitsluitend een beroep op zijn behoefte aan opvoedingsondersteuning heeft gedaan. Volgens appellant is, gelet op zijn matige tot ernstige beperkingen, klasse 5, los van de opvoedingsondersteuning, aangewezen. Verder heeft de voorzieningenrechter ten onrechte overwogen dat voor opvoedingsondersteuning het Centrum voor Jeugd en Gezin een voorliggende voorziening is. Ten slotte stelt appellant dat geen extra behandeling kan plaatsvinden omdat de crisisopname bij Time Out al lang is afgesloten.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Ingevolge artikel 8:86, eerste lid, van de Awb kan de voorzieningenrechter, als het verzoek om voorlopige voorziening wordt gedaan als beroep bij de bestuursrechter is ingesteld en hij van oordeel is dat na de zitting nader onderzoek redelijkerwijs niet kan bijdragen aan de beoordeling van de zaak, onmiddellijk uitspraak doen in de hoofdzaak. De voorzieningenrechter komt bij het toepassen van deze bevoegdheid aanzienlijke vrijheid toe. In wat appellant heeft aangevoerd ziet de Raad onvoldoende aanleiding om te komen tot het oordeel dat de voorzieningenrechter niet in redelijkheid van zijn bevoegdheid gebruik heeft kunnen maken. De Raad merkt hierbij op dat van de zijde van appellant niet is aangegeven welk nader onderzoek nog had moeten plaatsvinden.
4.2.
Het hoger beroep van appellant ziet uitsluitend op het oordeel van de voorzieningenrechter over bestreden besluit 2.
4.3.
Op grond van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder c, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), zoals dat luidde ten tijde in geding, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw, aanspraak op begeleiding als omschreven in artikel 6. Het tweede lid bepaalt dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
4.4.
Op grond van artikel 6, eerste lid, van het Bza omvat begeleiding activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
4.5.1.
Tussen partijen is niet in geschil dat bij appellant sprake is van tenminste matige beperkingen op een of meerdere van de gebieden die toegang kunnen geven tot de functie begeleiding. De zorgbehoefte van appellant op het vlak van begeleiding heeft CIZ in bestreden besluit 2 bepaald op driemaal twintig minuten per dag. Dit is gebaseerd op het aanbrengen van structuur, het voeren van de regie en ondersteuning bij praktische vaardigheden en handelingen. CIZ heeft ter zitting nader uitgelegd dat normaliter eenmaal per dag twintig minuten begeleiding wordt toegekend om aan het begin van de dag de dag door te nemen en eventueel nog eenmaal twintig minuten om de dag te evalueren. Met driemaal twintig minuten per dag heeft CIZ beoogd rekening te houden met de situatie bij appellant thuis. De Raad is van oordeel dat deze keuze van CIZ navolgbaar is.
4.5.2.
Dat laatste geldt niet voor de berekening van de totale omvang. CIZ heeft het aantal minuten begeleiding per dag vermenigvuldigd met zes en komt zodoende uit op 360 minuten per week, dat wil zeggen zes uur, hetgeen valt binnen klasse 3 (4-6,9 uur per week). In de tabel “gemiddelde tijd en frequentie van activiteiten” opgenomen in de bijlage bij hoofdstuk 7 van de CIZ Indicatiewijzer versie 7.1, juli 2014, vermenigvuldigt CIZ de (gemiddelde) duur van de noodzakelijk geachte begeleiding per keer met zeven om te komen tot een (maximale) omvang per week. CIZ heeft desgevraagd ter zitting geen verklaring kunnen geven waarom hier niet met zeven maar met zes is vermenigvuldigd. De Raad acht de vermenigvuldiging van het aantal minuten begeleiding per dag met zes niet begrijpelijk. Niet valt in te zien waarom appellant een dag per week zonder de noodzakelijke geachte begeleiding zou kunnen functioneren. Een, in overeenstemming met de Indicatiewijzer, vermenigvuldiging van het aantal minuten begeleiding per dag met zeven, komt uit op 420 minuten per week, dat wil zeggen zeven uur per week, wat overeenkomt met klasse 4 (7-9,9 uur per week).
4.6.
Voor de door appellant gewenste klasse 5 (10-12,9 uur per week) voor begeleiding is in de medische stukken geen onderbouwing te vinden. Psychiater T. Schreiber schrijft in haar brief van 17 februari 2014 aan medisch adviseur W.P.M. Dols van CIZ dat zij aanvullende AWBZ begeleiding noodzakelijk acht om structuur aan te brengen, zodat er overzicht blijft over taken in huishouding en gezin, maar dat het moeilijk is om een uitspraak te doen over de omvang hiervan. Hieruit volgt niet dat zij klasse 5 noodzakelijk acht. In de overige medische informatie is in het geheel niets te lezen over de noodzaak van begeleiding en de omvang daarvan. In de enkele stelling van de begeleider van appellant, V. Tempelman, in het door hem namens appellant ingediende bezwaarschrift van 9 oktober 2013, dat zes dagen in de week een uurtje begeleiding volstrekt onvoldoende is, kan geen (medisch) geobjectiveerde onderbouwing worden gelezen voor de stelling dat klasse 5 voor begeleiding is aangewezen.
4.7.
Het argument van appellant dat klasse 5 voor begeleiding is aangewezen omdat, anders dan CIZ aanneemt, geen extra behandeling meer kan plaatsvinden, is zonder nadere motivering niet begrijpelijk gelet op de door appellant bij de rechtbank als gedingstuk ingebrachte behandelovereenkomst van 27 juni 2014 tussen hem en de christelijke instelling voor geestelijke gezondheidszorg In de Bres.
4.8.
De beroepsgrond dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat voor opvoedingsondersteuning het Centrum voor Jeugd en Gezin een voorliggende voorziening is, slaagt evenmin. CIZ heeft in het verweerschrift verwezen naar de in 4.5.2. genoemde Indicatiewijzer en wat deze vermeldt over opvoedhulp aan ouders met een grondslag die zorgdragen voor de opvoeding van een gezond kind. CIZ heeft gesteld met de indicatie voor begeleiding te hebben onderkend dat er begeleidingsactiviteiten zijn die betrekking hebben op de beperkingen van appellant in relatie tot de opvoeding, maar dat er ook begeleidingsactiviteiten zijn die gericht zijn op het stimuleren van de ontwikkeling van appellants dochtertje. Het Centrum voor Jeugd en Gezin en MEE kunnen hierbij ondersteuning bieden. Appellant heeft uitsluitend gesteld dat MEE geen opvoedingsondersteuning (meer) kan bieden omdat daar geen financiën meer voor zijn en dat daarom de ondersteuning door MEE geen bereikbare en beschikbare voorliggende voorziening is. De stukken van D. Boven van MEE, noch de overige gedingstukken, bieden aanknopingspunten voor deze stelling. Uit de brief van 14 februari 2014 van psychiater
T. Schreiber is op te maken dat sprake is geweest van een voorgesteld aanbod van het Centrum voor Jeugd en Gezin/MEE, maar dat appellant en zijn echtgenote daarop niet wensten in te gaan.
4.9.
De rechtbank heeft wat is overwogen in 4.5.2 niet onderkend. De aangevallen uitspraak komt daarom, voor zover aangevochten, voor vernietiging in aanmerking. De Raad zal, doende wat de rechtbank had behoren te doen, het beroep tegen het bestreden besluit 2 gegrond verklaren en dat besluit vernietigen. Uit wat is overwogen in 4.6 tot en met 4.8 volgt dat de beroepsgrond dat klasse 5 voor begeleiding is aangewezen niet slaagt. De Raad ziet aanleiding om zelf in de zaak te voorzien. De Raad zal met toepassing van artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Awb bepalen dat appellant vanaf 5 september 2013 is aangewezen op begeleiding individueel, klasse 4 (7 tot 9,9 uur per week).
5. Aanleiding bestaat om CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellant in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 490,- voor verleende rechtsbijstand.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 17 juli 2014 gegrond;
- vernietigt het besluit van 17 juli 2014;
- herroept het besluit van 12 september 2013;
- bepaalt dat appellant vanaf 5 september 2013 is aangewezen op de indicatie voor
begeleiding individueel, klasse 4;
- veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellant in hoger beroep tot een bedrag van € 490,-;
- bepaalt dat CIZ aan appellant het in hoger beroep betaalde griffierecht van € 122,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en D.S. de Vries en L. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van C.M.A.V. van Kleef als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 9 december 2015.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) C.M.A.V. van Kleef