Uitspraak
14/2699 AWBZ
Datum uitspraak: 25 november 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van
1 april 2014, 13/6001 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Stichting Zorgkantoor Menzis (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M.F. van Willigen, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 14 oktober 2015. Namens appellante is verschenen mr. Van Willigen. Het Zorgkantoor heeft zich, met voorafgaand bericht, niet laten vertegenwoordigen.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Bij besluit van 5 juni 2012 heeft het Zorgkantoor aan appellante voor het jaar 2012 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 9.730,89.
1.2.
Bij brief van 21 december 2012 heeft het Zorgkantoor appellante verzocht het bij wijze van voorschot verleende pgb over de periode van 1 juli 2012 tot en met 31 december 2012 vóór 11 februari 2013 te verantwoorden. Bij brieven van 14 maart 2013 en 4 april 2013 heeft het Zorgkantoor herinneringsbrieven gestuurd over de verantwoording.
1.3.
Bij besluit van 27 mei 2013 heeft het Zorgkantoor de verleningsbeschikking voor het jaar 2012 met ingang van 1 juli 2012 ingetrokken. Voorts heeft het Zorgkantoor een eindafrekening over de periode van 1 januari 2012 tot en met 31 december 2012 opgemaakt. Het Zorgkantoor heeft vastgesteld dat een bedrag van € 8.127,82 is betaald en dat hiervan een bedrag van € 1.825,- is verantwoord. Dit resulteert in een teveel betaald bedrag van
€ 6.302,82 dat wordt teruggevorderd.
1.4.
Appellante heeft bezwaar gemaakt tegen het besluit van 27 mei 2013. Bij haar bezwaar heeft appellante een op 1 februari 2011 opgestelde zorgovereenkomst tussen haar en Mimoza Thuiszorg Gelderland (Mimoza) overgelegd, alsmede een verantwoordingsformulier over de periode van 1 januari 2012 tot en met 31 december 2012 en facturen van Mimoza. Op verzoek van het Zorgkantoor heeft appellante nogmaals facturen van Mimoza overgelegd alsmede een afschrift van de betaalrekening van Mimoza met daarop de overschrijvingen van appellante aan Mimoza.
1.5.
Bij besluit van 31 juli 2013 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van 27 mei 2013 ongegrond verklaard. Dit besluit berust op het standpunt dat appellante tijdens de bezwaarprocedure alsnog de gelegenheid heeft gekregen om met onderliggende gegevens haar verantwoording te onderbouwen, maar dat aan de stukken die appellante heeft ingediend dermate veel gebreken kleven dat ze niet geaccepteerd kunnen worden ter onderbouwing van de verantwoording. Hieruit vloeit voort dat appellante het pgb, dat voor de periode van 1 januari 2012 tot en met 31 december 2012 in de vorm van een voorschot is verstrekt, dient terug te betalen. Het gaat daarbij om het in het besluit van 27 mei 2013 genoemde bedrag. Nu er zoveel ernstige gebleken kleven aan de aangeleverde bewijsstukken dienen de individuele belangen van appellante te wijken voor de belangen van het Zorgkantoor.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank, voor zover nu van belang, het beroep gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd voor zover daarbij het terug te vorderen bedrag is vastgesteld op € 6.302,82, beslist dat het terug te vorderen bedrag € 3.836,12 bedraagt en bepaald dat haar uitspraak in de plaats treedt van het bestreden besluit voor zover dat is vernietigd. De rechtbank heeft, voor zover hier van belang, geoordeeld dat het Zorgkantoor niet bevoegd was om het voorschot over de periode van 1 januari 2012 tot en met 31 maart 2012 terug te vorderen, omdat de verleningsbeschikking eerst met ingang van
1 juli 2012 is ingetrokken en uit de gedingstukken niet volgt dat het Zorgkantoor het pgb voor de periode van 1 januari 2012 tot en met 31 maart 2012 heeft vastgesteld op nihil dan wel heeft ingetrokken. Dit betekent dat de terugvordering wordt beperkt tot het als voorschot uitbetaalde bedrag over de periode van 1 juli 2012 tot en met 31 december 2012 verminderd met het verantwoordingsvrije bedrag van € 250,-.
3.1.
Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd voor zover daarbij het bestreden besluit niet geheel is vernietigd. Appellante handhaaft haar standpunt dat zij het pgb correct heeft verantwoord. Appellante heeft daartoe gewezen op de door haar overgelegde zorgovereenkomst, nota’s en het in eerste aanleg overgelegde gedetailleerde overzicht op welke dagen zij begeleiding groep heeft ontvangen (de aanwezigheidslijst). Voorts is appellante van mening dat de belangenafweging anders had moeten uitvallen.
3.2.
Het Zorgkantoor handhaaft zijn standpunt dat dermate grote gebreken kleven aan de verantwoording van het pgb dat niet gesproken kan worden van een correct, plausibel en objectief herleidbare verantwoording van het pgb 2012.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Het relevante wettelijke kader.
4.1.1.
Ingevolge artikel 44, eerste lid, aanhef en onder b, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) kan bij ministeriële regeling worden bepaald dat het College zorgverzekeringen overeenkomstig in die regeling gestelde regels subsidies verstrekt om verzekerden de mogelijkheid te geven om in plaats van het tot gelding brengen van een aanspraak op grond van deze wet zelf te voorzien in de zorg die zij behoeven.
4.1.2.
Deze ministeriële regeling is de Regeling subsidies AWBZ (Stcrt. 2005, 242, hierna de Regeling). In paragraaf 2.6 van de Regeling zijn bepalingen opgenomen over het persoonsgebonden budget.
4.1.3.
In artikel 2.6.9 van de Regeling is opgenomen welke verplichtingen aan de verzekerde bij de verlening van een pgb worden opgelegd. Voor de relevante onderdelen van dit artikel verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak.
4.1.4.
Ingevolge artikel 2.6.13, tweede lid, van de Regeling wordt na afloop van iedere subsidieperiode de subsidie voor de desbetreffende subsidieperiode vastgesteld.
4.1.5.
Op grond van artikel 4:46, tweede lid, aanhef en onder b, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) kan de subsidie lager worden vastgesteld indien de belanghebbende niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen.
4.1.6.
Op grond van artikel 4:95, vierde lid, tweede volzin, van de Awb kunnen onverschuldigd betaalde voorschotten worden teruggevorderd.
4.2.
Het bestreden besluit moet, anders dan de rechtbank heeft aangenomen, worden aangemerkt als een vaststellingsbeschikking als bedoeld in artikel 2.6.13, tweede lid, van de Regeling en artikel 4:46 van de Awb. Dit besluit dient tevens te worden aangemerkt als terugvorderingsbesluit als bedoeld in artikel 4:95 van de Awb.
4.3.
Appellante heeft niet voldaan aan alle uit artikel 2.6.9 van de Regeling voortvloeiende verplichtingen met betrekking tot de verantwoording, aangezien in ieder geval gespecificeerde nota’s ontbreken. Op grond van artikel 4:46, tweede lid, aanhef en onder b, van de Awb was het Zorgkantoor bevoegd het pgb lager vast te stellen.
4.4.
Zoals de Raad eerder heeft overwogen (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) dient het Zorgkantoor de bevoegdheid om pgb’s lager vast te stellen uit te oefenen met inachtneming van het geschreven en het ongeschreven recht, daaronder begrepen de in artikel 3:4 van de Awb neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging.
4.5.
Volgens het Zorgkantoor dienen de individuele belangen van appellante te wijken voor de belangen van het Zorgkantoor omdat te veel ernstige gebreken kleven aan de aangeleverde bewijsstukken.
4.6.1.
De Raad stelt vast dat appellante in bezwaar een schriftelijke, zowel door haarzelf als door de Mimoza ondertekende zorgovereenkomst heeft overgelegd. Uit deze overeenkomst blijkt dat Mimoza appellante met ingang van 6 februari 2011 gedurende vier dagdelen per week op woensdag en vrijdag zorg verleende in de vorm van begeleiding groep. Mimoza ontving via facturering achteraf € 40,- per dagdeel.
4.6.2.
Appellante heeft voorts facturen van Mimoza overgelegd en een aanwezigheidslijst van Mimoza waaruit per maand blijkt op welke dagdelen appellante zorg heeft ontvangen. De dagdelen op de aanwezigheidslijst komen overeen met het aantal dagdelen in de betreffende maanden op de in beroep overgelegde definitieve facturen. In maanden dat appellante volgens de aanwezigheidslijst geen zorg heeft genoten, heeft Mimoza in de definitieve facturen, anders dan in de zogenaamde voorschotfacturen, ook geen zorg gedeclareerd. Daarmee is - anders dan het Zorgkantoor heeft overwogen in het bestreden besluit - voldoende komen vast te staan wanneer de zorg is verleend. Voorts komt het op de facturen vermelde dagdeeltarief overeen met het dagdeeltarief in de zorgovereenkomst.
4.6.3.
Verder heeft appellante in bezwaar een afschrift van een rekeningoverzicht van Mimoza overgelegd waaruit blijkt dat een drietal bedragen is overgemaakt van appellante aan Mimoza. Het totaalbedrag van in 2012 overgemaakte bedragen (€ 5.909,19) komt overeen met het totaalbedrag van de definitieve nota’s over 2012 inclusief reiskosten. Ook volgens het Zorgkantoor zijn de bedragen op het rekeningoverzicht te herleiden naar de hoogte van de herziene (lees: definitieve) nota’s. Dat de betalingen ver na de dagtekening van de nota’s zijn voldaan, zoals het Zorgkantoor in het bestreden besluit heeft overwogen, maakt dat niet anders. Appellante heeft hiervoor in beroep een plausibele verklaring gegeven, inhoudende dat Mimoza eerst een voorschotnota opstelde en vervolgens na afloop van de periode op grond van de daadwerkelijk verleende zorg een definitieve nota opstelde. Volgens de eveneens in beroep overgelegde verklaring van 17 december 2012 van de boekhouder van Mimoza werd de definitieve factuur verwerkt in dezelfde factuur als de voorschotfactuur. Deze - verwarrende - werkwijze is volgens de verklaring van 17 december 2012 later aangepast: wijzigingen worden sindsdien door middel van een creditfactuur verwerkt.
4.6.4.
Het geheel van de onder 4.6.1 tot en met 4.6.3 genoemde gegevens is voldoende duidelijk om te kunnen concluderen dat appellante de op de aanwezigheidslijst en definitieve facturen vermelde zorg geleverd heeft gekregen en deze zorg ook giraal heeft betaald. Het Zorgkantoor heeft dit onvoldoende in de beoordeling laten meewegen.
4.6.5.
Uit 4.6.1 tot en met 4.6.4 volgt dat het bestreden besluit ten aanzien van de lagere vaststelling van het pgb over 2012 niet berust op een evenredige belangenafweging als bedoeld in artikel 3:4 van de Awb.
4.6.6.
Het voorgaande brengt mee dat de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, voor vernietiging in aanmerking komt en dat het bestreden besluit dient te worden vernietigd.
4.7.
Nu voldoende gegevens voorhanden zijn ziet de Raad aanleiding om zelf in de zaak te voorzien. Volgens de (definitieve) facturen heeft Mimoza in 2012 voor € 5.880,- (exclusief reiskosten) aan zorgkosten gedeclareerd. Afgezet tegen het verleende voorschot over 2012 van € 9.730,89 en het verantwoordingsvrije bedrag van € 250,- betekent dit dat appellante een bedrag van € 3.600,89 te veel heeft ontvangen en dat zij dit bedrag dient terug te betalen.
5. Aanleiding bestaat om het Zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellante in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 980,- voor verleende rechtsbijstand.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt voor het jaar 2012 de vaststelling van het pgb op € 5.880,- en de terugvordering op
€ 3.600,89 en bepaalt dat deze uitspraak in zoverre in de plaats treedt van het besluit van
31 juli 2013;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 980,-;
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellante het in hoger beroep betaalde griffierecht van
€ 122,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en A.J. Schaap en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van G.J. van Gendt als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 25 november 2015.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) G.J. van Gendt