Uitspraak
13/6459 AWBZ
Datum uitspraak: 7 januari 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Oost-Brabant van
23 oktober 2013, 10/1692 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] e/v [naam] te [woonplaats] (appellante)
Centrum indicatiestelling zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. P.A.A. Smits, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Appellante heeft aanvullende stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft, gevoegd met de zaken 13/6476 AWBZ en 13/6479 AWBZ, plaatsgevonden op 3 december 2014. Voor appellante is mr. Smits verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood. Na de behandeling ter zitting zijn de zaken gesplitst.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Bij besluit van 5 maart 2008 heeft CIZ een aanvraag om een indicatie voor zorg op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) afgewezen.
1.2.
Bij besluit van 21 augustus 2008 heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 5 februari 2008 gedeeltelijk gegrond verklaard en een indicatie gesteld voor de zorgfunctie Verpleging, klasse 2, voor de periode van 15 juni 2008 tot 15 september 2008.
1.3.
Bij uitspraak van 9 december 2009 (08/3472) heeft de rechtbank ’s-Hertogenbosch het beroep tegen het besluit van 21 augustus 2008 gegrond verklaard voor zover dit ziet op de zorgfunctie Ondersteunende begeleiding, het besluit van 21 augustus 2008 in zoverre vernietigd en bepaald dat CIZ in zoverre een nieuwe beslissing op bezwaar dient te nemen met inachtneming van hetgeen in de uitspraak is overwogen.
1.4.
Bij besluit van 19 april 2010 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 5 februari 2008 opnieuw gegrond verklaard en een indicatie gesteld voor de zorgfunctie Verpleging, klasse 2, voor de periode van 15 juni 2008 tot 15 september 2008. CIZ heeft aan het besluit een medisch advies van G.A. Sennema van 24 maart 2010 ten grondslag gelegd. Na dossierstudie, het opvragen van medische informatie bij psycholoog H. Rhezouani, telefonisch contact met Rhezouani en bestudering van informatie van psychotherapeut
R. Aallali en psycholoog B. Orsoy van 23 maart 2010, heeft Sennema geconcludeerd dat sterk de indruk is gewekt dat er vanuit de Zorgverzekeringswet nauwelijks behandeling heeft plaatsgevonden. Uit het behandelplan van het huidige behandelteam blijkt ondanks gerichte vraagstelling daartoe, evenmin de noodzaak voor inzet van AWBZ-zorg naast behandeling. Telefonisch is besproken dat de huidige behandelaar niet over meer informatie beschikt over de totstandkoming van de diagnostiek, het behandelbeleid en de voortgang in behandeling ten tijde van de in geding zijnde periode. De huidige hoofddiagnose is van dezelfde aard als de toenmalige diagnose. Sennema concludeert dat de psychische problematiek in 2008 niet van heel andere aard was dan nu en dat er niet een heel ander behandelbeleid nodig was in 2008. Ten slotte overweegt Sennema dat inzet van ondersteuning bij onderhavige problematiek juist belemmerend kan werken op de behandeling.
R. Aallali en psycholoog B. Orsoy van 23 maart 2010, heeft Sennema geconcludeerd dat sterk de indruk is gewekt dat er vanuit de Zorgverzekeringswet nauwelijks behandeling heeft plaatsgevonden. Uit het behandelplan van het huidige behandelteam blijkt ondanks gerichte vraagstelling daartoe, evenmin de noodzaak voor inzet van AWBZ-zorg naast behandeling. Telefonisch is besproken dat de huidige behandelaar niet over meer informatie beschikt over de totstandkoming van de diagnostiek, het behandelbeleid en de voortgang in behandeling ten tijde van de in geding zijnde periode. De huidige hoofddiagnose is van dezelfde aard als de toenmalige diagnose. Sennema concludeert dat de psychische problematiek in 2008 niet van heel andere aard was dan nu en dat er niet een heel ander behandelbeleid nodig was in 2008. Ten slotte overweegt Sennema dat inzet van ondersteuning bij onderhavige problematiek juist belemmerend kan werken op de behandeling.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daarbij heeft de rechtbank onder andere overwogen dat om een indicatie voor ondersteunende begeleiding te kunnen verlenen in aanvulling op een behandeling door de aanvrager inzichtelijk dient te worden gemaakt dat de inzet van deze functie naast de behandelmogelijkheden binnen het kader van de Zorgverzekeringswet in zijn of haar geval noodzakelijk en doelmatig is. Uit het overgelegde zorgplan is niet op te maken in hoeverre er ten tijde in geding behandeling van de klachten van appellante plaatsvond. Op grond van de in het dossier aanwezige medische informatie kan evenwel niet worden aangenomen dat op dat moment in zijn geheel geen behandelmogelijkheden meer waren voor de door appellante ondervonden klachten. Met name heeft de rechtbank hiertoe overwogen dat appellante sinds 11 februari 2009 onder behandeling van een psychiater is. Ook de overige beschikbare medische gegevens van de behandelaars bieden onvoldoende concrete aanknopingspunten om te beoordelen welk doel de inzet van Ondersteunende begeleiding dient, hoe lang deze inzet door de behandelaar noodzakelijk wordt geacht en op welk moment in de behandeling de inzet zal worden geëvalueerd. Appellante heeft haar stelling dat de verstrekte zorg- en behandelplannen wel voldoende informatie bieden ook niet nader geconcretiseerd. Ook Rhezouani heeft in zijn ter zitting gegeven toelichting slechts in algemene zin te kennen gegeven welk nut Ondersteunende begeleiding tijdens de behandeling heeft, maar heeft evenmin geconcretiseerd welke informatie CIZ dan over het hoofd heeft gezien of ten onrechte niet in aanmerking heeft genomen. Ter zitting heeft de gemachtigde van appellante nog te kennen gegeven dat het telefoongespek van de medisch adviseur met Rhezouani slechts algemeen van aard is geweest en dat de medisch adviseur ten onrechte de indruk wekt alsof zij met hem ook heeft gesproken over de specifieke behandelsituatie van appellante, wat niet het geval is geweest. Dat moge zo zijn, vast staat dat de medisch adviseur beschikte over de individuele behandelgegevens van appellante op het moment dat zij haar advies aan CIZ uitbracht. Zij heeft kennelijk geen aanleiding gezien om, in aanvulling daarop, nog contact te zoeken met de behandelaars van appellante. De rechtbank ziet geen aanleiding voor het oordeel dat het advies daardoor niet volledig is of onvoldoende zorgvuldig is voorbereid. Het had op de weg van appellante gelegen om, als er aanvullende en door haar relevant geachte informatie voorhanden was geweest, deze in het kader van de beroepsprocedure in het geding te brengen.
3. Appellante heeft de aangevallen uitspraak op de volgende gronden bestreden. Appellante voert aan dat voldoende informatie aan CIZ is verstrekt waaruit de noodzaak blijkt om Ondersteunende begeleiding te indiceren. Verder heeft CIZ volgens appellante in strijd met het zorgvuldigheidsbeginsel gehandeld nu is nagelaten ontbrekende informatie bij de behandelaars op te vragen, contact met hen op te nemen of appellante bijvoorbeeld uit te nodigen voor een gesprek en/of onderzoek.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Wat appellante in hoger beroep heeft aangevoerd bevat, in vergelijking met haar stellingname in beroep, geen wezenlijk nieuwe gezichtspunten. De rechtbank heeft de beroepsgronden van appellante afdoende besproken en overtuigend gemotiveerd waarom die gronden niet slagen. De Raad onderschrijft de overwegingen van de rechtbank volledig.
4.2.
Uit het vorenoverwogene volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt. Gelet hierop is veroordeling tot vergoeding van schade niet mogelijk, zodat het verzoek daartoe wordt afgewezen.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak;
- wijst het verzoek om veroordeling tot vergoeding van schade af.
Deze uitspraak is gedaan door W.H. Bel als voorzitter en A.J. Schaap en D.S. de Vries als leden, in tegenwoordigheid van J.R. van Ravenstein als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 7 januari 2015.
(getekend) W.H. Bel
(getekend) J.R. van Ravenstein
sg