Uitspraak
14/3655 AWBZ
Datum uitspraak: 7 oktober 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van
13 mei 2014, 13/3711 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. H. Beekelaar, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben nadere stukken overgelegd.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 september 2015. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Beekelaar. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
J. Henneveld.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant is bekend met cerebrale parese aan de rechterzijde met dystone kenmerken en problemen in zijn mobiliteit en handfunctie, status na whiplash en astma. Door de spierspanningsklachten bij de dystonie heeft appellant pijnklachten aan zijn rechter lichaamshelft met voornamelijk in de avond en nacht krampen in zijn rechterbeen.
1.2.
Appellant heeft op 8 november 2012 een indicatie voor zorg als bedoeld in de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) aangevraagd. Uit het aanvraagformulier blijkt dat appellant hulp vraagt tijdens de krampen in zijn been.
1.3.
CIZ heeft deze aanvraag bij besluit van 6 december 2012 afgewezen. Hiertegen heeft appellant bezwaar gemaakt.
1.4.
Appellant heeft op 14 december 2012 een nieuwe aanvraag om zorg op grond van de AWBZ ingediend. Bij besluit van 3 januari 2013 heeft CIZ op deze aanvraag beslist en aan appellant voor de periode van 3 januari 2013 tot 2 januari 2028 een indicatie toegekend voor de functie persoonlijke verzorging (PV), klasse 2.
1.5.
Op 25 februari 2013, aangevuld op 18 maart 2013, heeft de medisch adviseur van CIZ advies uitgebracht naar aanleiding van het door appellant ingediende bezwaarschrift. Bij dit medisch advies is een brief van revalidatiearts S.K. Schiemanck van 8 oktober 2012 betrokken. Volgens de medisch adviseur heeft appellant geen beperkingen bij zijn persoonlijke verzorging, met uitzondering van de hulp die hij nodig heeft als hij kramp heeft. De kramp is mede gerelateerd aan stress en overbelasting en hiervoor is appellant door de revalidatiearts verwezen naar een psychiater. Het ligt in de bedoeling om nog een poliklinisch revalidatietraject te starten. Daarnaast zijn ten aanzien van de kramp medicamenteuze interventies mogelijk. De medisch adviseur ziet echter voldoende medische onderbouwing om appellant, in afwachting van het revalidatietraject, tijdelijk te indiceren voor de functie PV.
1.6.
CIZ heeft de voorlopige beslissing op bezwaar, waarin de functie PV, klasse 2, voor de duur van drie maanden is geïndiceerd en geen indicatie is verleend voor de functies Verpleging en Begeleiding, op grond van artikel 58 van Pro de AWBZ voor advies voorgelegd aan het (toenmalige) College voor zorgverzekeringen (Cvz). Cvz heeft op 22 mei 2013 advies uitgebracht. Volgens het Cvz wijst CIZ terecht op de voorliggende behandelmogelijkheden op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en heeft appellant geen beperkingen bij het uitvoeren van de persoonlijke verzorgingstaken. Bij kramp is volgens de medisch adviseur van Cvz massage niet noodzakelijk, maar is het aangewezen om de verkrampte spier rustig te strekken. Cvz adviseert CIZ dan ook om geen indicatie af te geven voor de functie PV.
1.7.
De medisch adviseur van CIZ heeft op 28 mei 2013 nader advies uitgebracht. Onder verwijzing naar de brief van revalidatiearts Schiemanck van 8 oktober 2012 en het advies van Cvz van 22 mei 2013 concludeert de medisch adviseur dat vooralsnog medische interventie voorliggend is op AWBZ-zorg en dat er bovendien onvoldoende medisch bewijs is voor het nut van masseren bij kramp. Volstaan kan worden met het rustig strekken van het been.
1.8.
Bij besluit van 30 mei 2013 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar tegen het onder 1.3 genoemde besluit van 6 december 2012 ongegrond verklaard. Volgens CIZ bestaat geen aanspraak op de functie PV, omdat medische interventie, bestaande uit een GGZ-behandeling en een revalidatietraject, voorliggend is op AWBZ-zorg. Appellant komt ook niet in aanmerking voor de functie Verpleging, omdat er geen medische noodzaak is voor een verpleegkundige handeling. Verder zijn er volgens CIZ geen matige tot zware beperkingen op de gebieden sociale redzaamheid, bewegen en verplaatsen, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen- en oriëntatiestoornissen, zodat er evenmin aanspraak bestaat op de functie Begeleiding. De bij besluit van 3 januari 2013 toegekende indicatie voor de functie PV is volgens CIZ niet juist en CIZ heeft daarom bij het bestreden besluit tevens de geldigheidsduur van deze indicatie beperkt tot 12 juli 2013.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep ongegrond verklaard. De rechtbank is van oordeel dat de wijziging van het besluit van 3 januari 2013 een primair besluit is, dat niet in de procedure bij de rechtbank kan worden betrokken, en dat CIZ op het daartegen gemaakte bezwaar nog een beslissing dient te nemen. Met betrekking tot het door CIZ bij het bestreden besluit gehandhaafde besluit van 6 december 2012 overweegt de rechtbank dat het beroep zich beperkt tot het niet indiceren van AWBZ-zorg voor de functie PV en dat CIZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat behandeling op grond van de Zvw voorliggend is op AWBZ-zorg.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellant bestrijdt het standpunt van de rechtbank dat er nog een voorliggende behandeling op grond van de Zvw mogelijk is. De verwijzing naar een psycholoog kan volgens appellant niet worden gezien als een reële behandelmogelijkheid die zal leiden tot verbetering of opheffing van zijn klachten. Hij heeft al diverse revalidatietrajecten, met ook psychologische behandeling, doorlopen, maar dit heeft geen effect gehad. Ook medicatie, een botox-injectie in de kuit, speciaal aangemeten zooltjes en rekoefeningen van de achillespees door een fysiotherapeut hebben niet geleid tot het verminderen of opheffen van zijn klachten. Daarnaast stelt appellant dat de kramp in zijn been ook zonder stress en overbelasting optreedt, dat hij niet in staat is de kramp zelf door rekken of strekken te verminderen en dat massage zinvol is, omdat dat de kramp en de pijn vermindert. Ter onderbouwing van zijn standpunten heeft appellant verwezen naar een brief van revalidatiearts Schiemanck van
28 januari 2015 en een brief van huisarts M. Amsdorf van 26 juli 2013.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Voorop staat dat de voor de beoordeling van belang zijnde periode in deze zaak loopt van 8 november 2012 tot 30 mei 2013.
4.2.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), voor zover van belang, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw, aanspraak op persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4 van Pro het Bza.
4.3.
De rechtbank heeft met juistheid overwogen dat CIZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat in de beoordelingsperiode behandeling vanuit de Zvw voorliggend was op
AWBZ-zorg.
4.4.
In de brief van 8 oktober 2012 stelt revalidatiearts Schiemanck dat van cerebrale parese bekend is dat emotionele belasting toename van spasticiteit kan geven en dat dit bij appellant het geval is. Door emotionele overbelasting, die veroorzaakt is door een mishandeling bij zijn eigen woning en die aanleiding heeft gegeven tot een verhuisadvies, is de behandeling van appellant gestagneerd. Er dient eerst rust te komen in de psychosociale problemen voordat een nieuw revalidatietraject wordt gestart. In verband met de klachten van overbelasting is appellant geadviseerd om eerstelijns psychologische behandeling op te starten. De revalidatiearts deelt verder mee dat hij appellant over enkele maanden terugziet voor een mogelijk te starten poliklinisch revalidatietraject gericht op mobiliteitsverbetering.
4.5.
De onder 4.4 weergegeven brief van de revalidatiearts en het onder meer hierop gebaseerde advies van de medisch adviseur van CIZ van 28 mei 2013 bieden een toereikende grondslag voor het standpunt van CIZ dat in de beoordelingsperiode een behandeling door de GGZ en een nieuw revalidatietraject nog tot de mogelijkheden behoorden. Deze behandelingen, die plaatsvinden vanuit de Zvw, dienen als voorliggend op AWBZ-zorg te worden aangemerkt.
4.6.
De in hoger beroep overgelegde medische stukken leiden niet tot een andere conclusie. Uit deze stukken blijkt dat appellant, na zijn verhuizing, van 8 mei 2013 tot en met 5 juli 2013 opnieuw een revalidatietraject heeft doorlopen, met inzet van een psycholoog en een fysiotherapeut. Dit bevestigt het standpunt van CIZ dat in de beoordelingsperiode behandeling in het kader van de Zvw nog mogelijk en voorliggend was. Of deze behandeling, achteraf gezien, effect heeft gehad maakt dit niet anders.
4.7.
Uit hetgeen is overwogen onder 4.1 en 4.6 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
5. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en M.F. Wagner en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van D. van Wijk als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 7 oktober 2015.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) D. van Wijk