ECLI:NL:CRVB:2015:3056

• Datum uitspraak: 9 september 2015
• Publicatiedatum: 9 september 2015
• Zaaknummer: 13-6640 AWBZ
• Instantie: Centrale Raad van Beroep
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht
• Procedures: Hoger beroep
• Rechters: J. Brand; L.M. Tobé; S.E. Zijlstra
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Beoordeling van indicatie voor begeleiding individueel in het kader van AWBZ-zorg en de rol van CIZ

In deze zaak gaat het om een hoger beroep tegen een uitspraak van de rechtbank Amsterdam, waarin de appellant, die lijdt aan schizofrenie met psychotische kenmerken, in beroep ging tegen een besluit van het CIZ. Het CIZ had appellant geïndiceerd voor begeleiding individueel, klasse 2, terwijl hij in feite behoefte had aan begeleiding individueel, klasse 4. De appellant weigerde behandeling onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) en accepteerde alleen hulp van een bekende die hem bijstond in zijn dagelijkse zaken. Het CIZ stelde dat, gezien de weigering van de appellant om zich te laten behandelen, het beleid was om in beperkte mate begeleiding in te zetten om verwaarlozing te voorkomen. De rechtbank had het beroep van de appellant ongegrond verklaard en het verzoek om schadevergoeding afgewezen.

In hoger beroep heeft de Raad voor de Rechtspraak de feiten en omstandigheden van de zaak opnieuw beoordeeld. De Raad bevestigde dat de appellant voor zijn psychiatrische problematiek afhankelijk was van behandeling onder de Zvw, maar deze behandeling weigerde. De Raad oordeelde dat het CIZ correct had gehandeld door de indicatie voor begeleiding individueel, klasse 2, te verstrekken, conform hun beleid. Het beroep van de appellant op het vertrouwensbeginsel werd afgewezen, omdat er geen ondubbelzinnige toezeggingen waren gedaan door het CIZ die gerechtvaardigde verwachtingen bij de appellant hadden gewekt. De Raad concludeerde dat het hoger beroep niet slaagde en bevestigde de uitspraak van de rechtbank.

Uitspraak

13/6640 AWBZ

Datum uitspraak: 9 september 2015

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van

5 november 2013, 12/3774 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

[Appellant] te [woonplaats] (appellant)

CIZ

PROCESVERLOOP

Namens appellant heeft mr. S. van Andel, advocaat, hoger beroep ingesteld.

CIZ heeft een verweerschrift ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 18 juni 2015. Voor appellant is verschenen mr. Van Andel. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood.

OVERWEGINGEN

1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

1.1.

Appellant is bekend met schizofrenie met psychotische kenmerken. Appellant is voor de behandeling van zijn psychiatrische problematiek aangewezen op behandeling en of opname in een GGZ-kliniek op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Appellant weigert echter om zich voor zijn problematiek onder behandeling te stellen. Hij accepteert wel hulp van

[naam A] die onder meer samen met hem instanties bezoekt en zaken regelt.

1.2.

Bij besluit van 4 mei 2011 heeft CIZ appellant op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor de zorgfunctie begeleiding individueel, klasse 4, voor de duur van één jaar. Op 16 april 2012 is namens appellant verzocht om verlenging van deze indicatie.

1.3.

Bij besluit van 3 mei 2012 heeft CIZ appellant geïndiceerd voor begeleiding individueel, klasse 2, voor de periode van 4 mei 2012 tot en met 3 mei 2027.

1.4.

Bij besluit van 17 juli 2012 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 3 mei 2012 ongegrond verklaard. Hieraan heeft CIZ ten grondslag gelegd dat behandeling vanuit de Zvw voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg. Echter, op grond van de Beleidsregel indicatiestelling AWBZ 2012 en de CIZ Indicatiewijzer kan in de situatie dat een verzekerde hulpverlening weigert en dit te maken heeft met psychiatrische problematiek, in beperkte mate begeleiding worden ingezet om verwaarlozing te voorkomen. Hierom heeft CIZ appellant geïndiceerd voor begeleiding individueel, klasse 2.

2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard en het verzoek om schadevergoeding afgewezen.

3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellant heeft aangevoerd dat hij voor zijn daadwerkelijke zorgbehoefte is aangewezen op begeleiding individueel, klasse 4. Voorts heeft hij aangevoerd dat CIZ niet met medische gegevens heeft onderbouwd dat beperkte zorginzet hem zal prikkelen om zich toch vanuit de Zvw te laten behandelen. Verder heeft CIZ aan hem toegezegd dat klasse 4 ook na 3 mei 2012 zal worden voortgezet.

4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.

4.1.

Tussen partijen is niet in geschil dat appellant voor zijn psychiatrische problematiek is aangewezen op behandeling vanuit de Zvw en dat appellant deze behandeling weigert. Tevens is niet in geschil dat deze behandeling voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg en dat CIZ een beleid voert inhoudende om, in de situatie dat behandeling vanuit de Zvw voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg en de verzekerde deze behandeling vanwege psychiatrische problematiek weigert, in beperkte mate begeleiding in te zetten om verwaarlozing te voorkomen. CIZ heeft met de indicatie voor begeleiding individueel, klasse 2, conform dit beleid gehandeld. Anders dan appellant lijkt te veronderstellen, is het niet zo dat CIZ zijn besluit heeft gebaseerd op het standpunt dat appellant met beperkte zorginzet kan worden geprikkeld om zich toch vanuit de Zvw te laten behandelen, zodat de ter zake geformuleerde gronden geen beperking behoeven.

4.2.

Het beroep van appellant op het vertrouwensbeginsel slaagt niet. Een beroep op dat beginsel kan volgens vaste rechtspraak (bijvoorbeeld CRvB 7 augustus 2012, ECLI:NL:CRVB:2012:BX3805) alleen slagen als van de kant van het tot beslissen bevoegd orgaan uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en onvoorwaardelijke toezeggingen zijn gedaan, die bij de betrokkene gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt. De gedingstukken bevatten geen aanknopingspunten voor het oordeel dat CIZ aan appellant heeft toegezegd dat ook na 3 mei 2012 begeleiding individueel, klasse 4, zal worden geïndiceerd.

4.3.

Uit 4.1 en 4.2 volgt dat het hoger beroep niet slaagt, zodat de aangevallen uitspraak zal worden bevestigd.

5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.

Deze uitspraak is gedaan door J. Brand als voorzitter en L.M. Tobé en S.E. Zijlstra als leden, in tegenwoordigheid van P. Uijtdewillegen als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 9 september 2015.

(getekend) J. Brand

(getekend) P. Uijtdewillegen

UM