Uitspraak
14/1466 AWBZ
Datum uitspraak: 22 juli 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van
10 februari 2014, 12/5544 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Agis Zorgverzekeringen N.V. (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. M. van Viegen, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 29 april 2015. Namens appellant is
mr. Van Viegen verschenen. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. C. Hartman.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Bij besluit van 1 maart 2012 heeft het Zorgkantoor op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) aan appellant voor het jaar 2011 een netto persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 29.699,11.
1.2.
Bij besluit van 13 juni 2012 heeft het Zorgkantoor het pgb voor het jaar 2011 vastgesteld op € 15.962,48. Daarbij heeft het Zorgkantoor bepaald dat appellant van het besteedbare budget € 13.736,63 niet heeft verantwoord en dat dit bedrag van appellant wordt teruggevorderd.
1.3.
Bij besluit van 1 oktober 2012 (bestreden besluit 1) heeft het Zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van 13 juni 2012 ongegrond verklaard. Het Zorgkantoor heeft zich op het standpunt gesteld dat de over de tweede helft van het jaar 2011 ingediende verantwoording niet volledig is omdat de zorgovereenkomsten met de verschillende zorgverleners, de betaalbewijzen waaruit blijkt dat de zorgverleners zijn betaald en de nota’s van de ontvangen zorg ontbreken. Hoewel het Zorgkantoor appellant in de gelegenheid heeft gesteld om deze stukken in bezwaar over te leggen heeft hij dit nagelaten. Het Zorgkantoor ziet daarom geen reden om tot een hogere vaststelling van het pgb te komen of om van terugvordering van het niet-verantwoorde gedeelte van het pgb af te zien. Appellant heeft beroep ingesteld tegen bestreden besluit 1.
2.1.
Naar aanleiding van de door appellant in beroep overgelegde stukken, heeft het Zorgkantoor bij besluit van 27 november 2013 (bestreden besluit 2) alsnog € 3.808,75 geaccepteerd als voldoende verantwoord en het pgb voor het jaar 2011 vastgesteld op € 19.771,23. Verder heeft het Zorgkantoor bepaald dat appellant € 9.927,88 niet heeft verantwoord en dit bedrag van appellant teruggevorderd.
2.2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 1
niet-ontvankelijk verklaard en het beroep tegen bestreden besluit 2 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft, samengevat, het volgende overwogen. Uit de door appellant overgelegde stukken betreffende de verantwoording van het pgb over de tweede helft van het jaar 2011 blijkt dat zorg is gedeclareerd en dat appellant bedragen aan zorg heeft betaald. Uit deze stukken blijkt echter onvoldoende van een samenhang tussen de aanwezige zorgovereenkomsten, de nota’s en de betalingsbewijzen van de verleende zorg. Appellant heeft daarmee niet voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen. Het Zorgkantoor is dan ook bevoegd om het pgb voor het jaar 2011 lager vast te stellen en het onverschuldigd betaalde pgb van appellant terug te vorderen. Het Zorgkantoor heeft in redelijkheid van deze bevoegdheden gebruik gemaakt.
3. Appellant heeft zich op de hierna te bespreken gronden tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Voor de van toepassing zijnde wettelijke bepalingen verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak.
4.2.
In geschil is de verantwoording van in de tweede helft van het jaar 2011 door appellant gemaakte zorgkosten voor zorgverleners [A.], [B.], [C.],
[D.] en [E.], tevens moeder en wettelijk vertegenwoordiger van appellant, van in totaal € 9.927,88.
Zorgkosten [A.]
4.3.1.
Appellant heeft in bezwaar alsnog een op 21 maart 2012 gedateerd verantwoordingsformulier voor de tweede helft van het jaar 2011 ingediend met daarop vermeld kosten voor door [A.] verleende zorg van € 222,-. In beroep heeft appellant een daarmee corresponderende declaratie over de maand augustus 2011 overgelegd. Ook heeft appellant een bankafschrift overgelegd waaruit de betaling van dat bedrag aan [A.] blijkt.
4.3.2.
Het Zorgkantoor heeft zich in bestreden besluit 2 op het standpunt gesteld dat een onderbouwing van de betaling aan [A.] ontbreekt omdat hieraan geen zorgovereenkomst ten grondslag ligt.
4.3.3.
Appellant heeft in hoger beroep aangevoerd dat [A.] de vervanger was van zorgverlener [F.]. Uit de verklaring van [buro C. & D.] blijkt dat [A.] onder contract heeft gestaan bij dit kantoor en dat deze zorgverlener bekend was bij [E.]. [A.] hanteerde hetzelfde tarief als Van [F.]. Gelet hierop bestaat er volgens appellant voldoende samenhang tussen de nota en de verleende zorg.
4.3.4.
Het Zorgkantoor heeft in reactie hierop naar voren gebracht dat appellant op het verantwoordingsformulier heeft vermeld dat hij geen zorgverleners heeft ziek gemeld. Bovendien hebben [A.] en Van [F.] op verschillende dagen in augustus 2011 beiden zorg verleend. Dit strookt niet met de stelling dat sprake was van vervanging bij ziekte.
4.3.5.
Niet in geschil is dat tussen appellant en [A.] geen zorgovereenkomst bestaat, zodat appellant in zoverre niet heeft voldaan aan de verplichtingen verbonden aan het pgb. Om de door het Zorgkantoor vermelde redenen is het niet plausibel dat [A.] de vervanger was van Van [F.]. Appellant heeft naar het oordeel van de Raad ook niet op andere wijze aannemelijk gemaakt dat de betaling aan [A.] aan hem verleende zorg betreft.
Zorgkosten [B.]
4.4.1.
Appellant heeft op het verantwoordingsformulier voor de tweede helft van het jaar 2011 kosten vermeld voor door [B.] verleende zorg van in totaal € 854,-. Appellant heeft declaraties overgelegd van [B.] betreffende geleverde zorg tegen een uurtarief van € 14,- in de maanden juli voor € 325,50, augustus voor € 357,- en september voor € 171,50, in totaal € 854,-. Verder is er een declaratie van [B.] voor december voor € 178,50. Uit de bankafschriften blijken ongespecificeerde betalingen aan [B.] van € 637,- op 14 juli 2011, van € 175,- op 18 oktober 2011 en van € 325,50 en € 371,50 op 20 oktober 2011.
4.4.2.
Het Zorgkantoor heeft zich in bestreden besluit 2 op het standpunt gesteld dat onderbouwing van de betalingen aan [B.] ontbreekt omdat hieraan vanaf juli 2011
geen zorgovereenkomst ten grondslag ligt. Daarnaast komen nota’s en de betalingen op de bankafschriften niet overeen.
4.4.3.
Appellant heeft zich in hoger beroep op het standpunt gesteld dat de tussen appellant en [B.] op 26 mei 2009 gesloten zorgovereenkomst voor de periode 18 mei 2009 tot en met 30 juni 2009 moet worden geacht stilzwijgend te zijn verlengd. [B.] heeft aan
[buro C. & D.] verklaard correct te zijn betaald en de betaling van € 854,- blijkt ook uit het bankafschrift.
4.4.4.
Het Zorgkantoor heeft in hoger beroep in verweer aangevoerd dat een geldige zorgovereenkomst ontbreekt en dat niet aannemelijk is geworden dat het bedrag van € 854,- is besteed aan zorg.
4.4.5.
De overgelegde zorgovereenkomst voor bepaalde tijd van 26 mei 2009 heeft geen betrekking op het jaar 2011 en betreft een uurtarief van € 15,-. Van stilzwijgende verlenging van de zorgovereenkomst kan naar het oordeel van de Raad reeds daarom niet worden uitgegaan. Appellant heeft dan ook de aan het pgb verbonden verplichtingen in zoverre niet nageleefd. Dat de betalingen aan [B.] aan hem geleverde zorg betreffen heeft appellant ook niet op andere wijze aannemelijk gemaakt. Opgemerkt wordt nog dat behalve de betaling van € 325,50 op 20 oktober 2011 geen van de betalingen overeenkomt met de declaraties.
Zorgkosten [C.] en [D.]
4.5.1.
Op het verantwoordingsformulier voor de tweede helft van het jaar 2011 heeft appellant kosten vermeld voor door [C.] verleende zorg van € 2.420,- en door [D.] verleende zorg van € 1.250,-. In beroep heeft appellant zorgovereenkomsten met deze zorgverleners overgelegd. Hierin is voor [C.] een uurtarief van € 30,- en voor [D.] een uurtarief van € 35,- opgenomen.
4.5.2.
Het Zorgkantoor heeft in bestreden besluit 2 voor [C.] € 1.815,- geaccepteerd en voor [D.] € 1.093,75. Daarbij heeft het Zorgkantoor de zorgovereenkomsten leidend geacht en zich gebaseerd op het door de zorgverleners voor de tweede helft van het jaar 2011 in rekening gebrachte aantal uren en de in de zorgovereenkomsten vermelde uurtarieven.
4.5.3.
Volgens appellant had het Zorgkantoor het voor beide zorgverleners in 2011, na loonstijging, geldende tarief van € 40,- per uur moeten hanteren.
4.5.4.
In hoger beroep heeft het Zorgkantoor erop gewezen dat betreffende het hogere uurtarief niet is voldaan aan het schriftelijkheidsvereiste, omdat deze tarieven niet in de zorgovereenkomsten staan.
4.5.5.
Ten aanzien van [C.] en [D.] is uitsluitend het uurtarief van de gedeclareerde zorg in geschil. Nu het uurtarief van € 40,- niet staat vermeld op de zorgovereenkomsten, die overeenkomsten geen prijsaanpassing regelen en appellant die prijsaanpassing ook niet op andere wijze heeft onderbouwd heeft het Zorgkantoor naar het oordeeel van de Raad mogen uitgaan van de uurtarieven zoals vermeld in de zorgoveenkomsten.
Zorgkosten [E.]
4.6.1.
Op het verantwoordingsformulier voor de tweede helft van het jaar 2011 heeft appellant kosten vermeld voor door [E.] verleende zorg van € 4.000,-. Uit de in beroep overgelegde bankafschriften komt naar voren dat van de rekening van appellant vijf ongespecificeerde bedragen zijn afgeschreven ten gunste van de rekening van [E.]. Het gaat om € 1.000,- en € 595,- op 7 juli 2011, om € 1.000,- op 4 augustus 2011, om € 2.515,77 op 20 oktober 2011 en € 1.000,- op 4 november 2011, in totaal € 6.110,77. Bij drie van deze bedragen staat op met deze betalingen corresponderende afschriften van [E.] vermeld dat het betreft verzorging.
4.6.2.
Het Zorgkantoor heeft zich in bestreden besluit 2 op het standpunt gesteld dat onderbouwing van de betalingen aan [E.] ontbreekt omdat hieraan geen zorgovereenkomst ten grondslag ligt. Ook zijn er geen nota’s of urendeclaraties.
4.6.3.
Appellant heeft in hoger beroep aangevoerd dat uit haar eigen verklaring en de verklaring van [buro C. & D.] voldoende blijkt dat [E.] thuis begeleiding aan haar kind heeft gegeven door onder andere te werken met ontwikkelingsmateriaal.
4.6.4.
Het Zorgkantoor heeft in hoger beroep vastgehouden aan zijn standpunt dat een onderbouwing van de betalingen van appellant op de rekening van [E.] ontbreekt en dat deze betalingen ook niet overeenkomen met de verantwoording.
4.6.5.
Ook ten aanzien van [E.] zijn de aan het pgb verbonden verplichtingen niet nagekomen. Een zorgovereenkomst en urendeclaraties ontbreken immers. De verklaringen van [E.] en van [C.] en [D.] zijn naar het oordeel van de Raad onvoldoende concreet om op basis daarvan aannemelijk te achten dat [E.] voor het in de verantwoording genoemde bedrag zorg heeft verleend aan appellant.
4.7.1.
Uit 4.3.1 tot en met 4.6.5 volgt dat appellant ten aanzien van de genoemde zorgverleners niet heeft voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen, zodat het Zorgkantoor op grond van artikel 4:46 van de Algemene wet bestuursrecht bevoegd was om het pgb lager vast te stellen. Zoals de rechtbank ook heeft overwogen dient het Zorgkantoor bij de discretionaire bevoegdheid om het pgb lager vast te stellen een afweging te maken tussen het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichting en de gevolgen van de verlaging voor de ontvanger. Hierbij is tevens de ernst van de tekortkoming en de mate waarin deze aan de ontvanger kan worden verweten van belang. Uit 4.3.1 tot en met 4.6.5 volgt ook dat appellant niet aannemelijk heeft gemaakt dat de in geschil zijnde bedragen die zijn opgevoerd ter verantwoording van het pgb strekken tot betaling van verleende zorg. De rechtbank heeft met juistheid overwogen dat ook in een situatie dat door de moeder en wettelijk vertegenwoordiger van appellant zorg wordt verleend aan de verantwoordingsverplichting moet worden voldaan. Het belang van appellant om niet te worden geconfronteerd met een lagere vaststelling van het pgb heeft het Zorgkantoor onder deze omstandigheden niet doorslaggevend hoeven achten.
4.7.2.
Gelet op wat is overwogen onder 4.7.1 was het Zorgkantoor bevoegd om het pgb lager vast te stellen zodat het Zorgkantoor € 9.927,88 aan voorschotten onverschuldigd heeft betaald en tot terugvordering daarvan bevoegd was. Appellant heeft verder geen omstandigheden aangevoerd op grond waarvan het Zorgkantoor niet redelijkerwijs tot terugvordering heeft kunnen overgaan.
4.8.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak zal worden bevestigd.
5. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en M.F. Wagner en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van M. Crum als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 22 juli 2015.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) M. Crum