Uitspraak
13/1356 AWBZ-T, 14/3487 AWBZ-T, 14/3488 AWBZ-T
Datum uitspraak: 28 januari 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Limburg van
18 februari 2013, 11/1707 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
CIZ
[betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)
PROCESVERLOOP
CIZ heeft hoger beroep ingesteld.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 26 november 2014. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door S.M. Kersjes-van Bussel en mr. N. Benedictus. Voor betrokkene is haar moeder [naam] verschenen, bijgestaan door mr. W.J.M. Dolmans.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Betrokkene, geboren [[ op ]]2000, is bekend met meerdere lichamelijke handicaps, waaronder spina bifida, amolf chiari malformatie, hydrocephalus en mononier met beperkte functie. Betrokkene beschikte over een indicatie voor zorg ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) die per 1 juni 2010 bestond uit de zorgfuncties persoonlijke verzorging, verblijf tijdelijk, verpleging, begeleiding individueel en begeleiding groep. Op
10 februari 2011 heeft de moeder van betrokkene bij CIZ een aanvraag ingediend voor uitbreiding van de indicatie voor de zorgfunctie verpleging.
1.2.
Bij besluit van 4 maart 2011 heeft CIZ betrokkene een indicatie verleend voor dezelfde zorgfuncties als voorheen, waarbij de nieuwe zorgfunctie kortdurend verblijf (voorheen verblijf tijdelijk) slechts voor de periode van 4 maart 2011 tot en met 14 april 2011 is geïndiceerd. Na bezwaar heeft CIZ bij besluit van 27 augustus 2011 (bestreden besluit), voor zover hier van belang, de afwijzing van de indicatie voor de zorgfunctie kortdurend verblijf gehandhaafd. Aan deze besluitvorming heeft CIZ, voor zover van belang, ten grondslag gelegd dat geen medische noodzaak bestaat tot actieve observatie met betrekking tot fysieke functies van betrokkene. Betrokkene is daarom niet aangewezen op permanent toezicht, zodat zij geen aanspraak heeft op de zorgfunctie kortdurend verblijf.
1.3.
Bij besluit van 17 november 2011 heeft CIZ na een daartoe strekkende aanvraag opnieuw besloten dat betrokkene geen indicatie krijgt voor de zorgfunctie kortdurend verblijf, omdat zij niet is aangewezen op permanent toezicht. Bij besluit van 4 december 2012 heeft CIZ ambtshalve besloten over de aan betrokkene te verlenen indicatie voor een aantal zorgfuncties, waarbij opnieuw geen indicatie is verleend voor de zorgfunctie kortdurend verblijf.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en CIZ opgedragen om een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van de aangevallen uitspraak. Daartoe heeft de rechtbank, samengevat, het volgende overwogen. Betrokkene is aangewezen op permanent toezicht. Op onregelmatige momenten kan het immers noodzakelijk zijn dat de zorgverlening adequaat inspeelt op de zorgvraag van betrokkene. Zorg moet worden geboden op basis van actieve observatie met betrekking tot fysieke functies. Het is daarbij van belang om niet pas op het laatste moment in te grijpen bij een problematische situatie, maar die zoveel mogelijk te voorkomen door middel van deskundige zorgverlening. Deze kan niet aan leken worden overgelaten.
3. CIZ heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. CIZ heeft onder verwijzing naar het advies van de medisch adviseur aangevoerd dat de zorg die adequaat inspeelt op de zorgvraag van betrokkene reeds via de overige geïndiceerde zorg wordt verleend. Het enkele feit dat deze zorg op onregelmatige momenten noodzakelijk kan zijn, maakt niet dat hiervoor de zorgfunctie kortdurend verblijf is aangewezen. Ook de zorg die via de zorgfuncties persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding is geïndiceerd, kan op onregelmatige tijden worden ingezet. Permanent toezicht is medisch gezien niet noodzakelijk, omdat tijdens de zorgmomenten van de andere zorgfuncties observatie van de fysieke functies en de gezondheid voldoende kan plaatsvinden om bedreigende gezondheidsmomenten te kunnen signaleren en voor te zijn. De indicatie voor de zorgfunctie kortdurend verblijf is dan ook terecht niet verleend.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De besluiten van 17 november 2011 en 4 december 2012 worden, gelet op de daartoe door partijen geuite wens, op grond van artikel 6:19 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) mede in de beoordeling betrokken.
4.2.
Tussen partijen is uitsluitend in geschil de vraag of betrokkene is aangewezen op permanent toezicht als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza).
4.3.1.
Artikel 9a van het Bza, dat met ingang van 1 januari 2011 aan dit besluit is toegevoegd, luidt als volgt:
“1. Kortdurend verblijf omvat logeren in een instelling gedurende maximaal drie etmalen per week, gepaard gaande met persoonlijke verzorging, verpleging of begeleiding voor een verzekerde (…), indien de verzekerde aangewezen is op permanent toezicht.
2. Op de zorg, bedoeld in het eerste lid, bestaat slechts aanspraak indien ontlasting van de persoon die gebruikelijke zorg of mantelzorg aan de verzekerde levert, noodzakelijk is.”
4.3.2.
De Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2011 (Beleidsregels), Bijlage 4 over kortdurend verblijf, vermelden in onderdeel 30.1 over permanent toezicht het volgende:
“De verzekerde is gezien zijn zorgbehoefte aangewezen op een omgeving die een vorm van toezicht biedt:
- op regelmatige en onregelmatige momenten, zodat de zorgverlening goed kan inspelen op de (frequent voorkomende) al dan niet geëxpliciteerde zorgvraag;
- die geboden wordt op basis van actieve observatie, die als doel heeft dreigende ontsporing in het gedrag of de gezondheidssituatie vroegtijdig te signaleren, waardoor tijdig ingegrepen kan worden en escalatie van onveilige/gevaarlijke/(levens)bedreigende gezondheids- en/of gedragssituaties voor verzekerde kan worden voorkomen.”
4.3.3.
De CIZ Indicatiewijzer 2011, versie 4.1, vermeldt in hoofdstuk 10.3, voor zover hier van belang, het volgende:
“Permanent toezicht is nodig vanwege de ernst van de aandoeningen/stoornissen en beperkingen van het kind. Permanent toezicht bij kinderen kan noodzakelijk zijn in de volgende situaties:
1. Er is een noodzaak tot actieve observatie met betrekking tot fysieke functies, als sprake is van een somatische aandoening of lichamelijke handicap waarbij de ouders actief de vitale lichaamsfuncties van het kind moeten controleren. Bij afwijkingen moet direct worden ingegrepen omdat anders gevaar ontstaat.”
4.4.
In haar medisch advies van 3 april 2012 heeft medisch adviseur L. Cornelissen-Houben verklaard dat het nodig is om disregulatie van het functioneren van betrokkene te bewaken op neurologisch en urologisch gebied, gelet op mogelijk levensbedreigende situaties bij niet ingrijpen. Uit de literatuur is op te maken dat complicaties kunnen zijn infecties of verstopping van de drain of toename van compressie bij chiari malformatie. Dit zijn aandoeningen die zich in het algemeen niet per acuut presenteren in een levensbedreigende fase, maar hieraan voorafgaand zich presenteren met klachten zoals bijvoorbeeld temperatuurverhoging, koorts, algemene malaise, sufheid, dyspnoe, oedeem, enzovoort. Het bewaken van de gezondheidstoestand wordt gegarandeerd door middel van de minimaal zeven zorgmomenten op de dag. Daarnaast is betrokkene in staat goed te communiceren en verbaal duidelijk te maken en signalen af te geven of te alarmeren. Er is actueel geen sprake van een zodanige gezondheidstoestand die permanent, dus 24 uur aan een stuk, bewaking vereist. Ter zitting van de Raad is namens CIZ ter aanvulling op het medisch advies verklaard dat het bij permanent toezicht om videobewaking of monitorbewaking gaat. Voortdurende zorg in de nabijheid van betrokkene is een andere invulling dan permanent toezicht.
4.5.
Ter zitting van de rechtbank heeft de moeder van betrokkene verklaard dat zij altijd moet opletten wat betrokkene zegt. Als betrokkene bijvoorbeeld zegt dat zij het koud heeft of hoofdpijn heeft, dan zou dat wel eens kunnen betekenen dat zij koorts heeft. Betrokkene heeft al eens een nierbekkenontsteking gehad; die nier is al beschadigd. Dat is een heel precaire toestand. Ook ’s nachts moet worden opgelet, omdat er dan een ademstilstand of complicaties met de drain kunnen optreden. Er is sprake geweest van epilepsieaanvallen. Ter zitting van de Raad heeft de moeder verklaard dat het laatste zorgmoment ’s avonds om acht uur is. Daarna loopt zij regelmatig de kamer van betrokkene in om te kijken hoe ze ligt. Ze zit er niet de hele nacht naast, maar slaapt met een babyfoon naast zich. Direct ingrijpen is van levensbelang. Je kunt niet zien of de nier stopt, wat al eens is gebeurd. Dit kan alleen worden geobserveerd door de hoeveelheid urine die wordt geproduceerd. Als iemand dat niet in de gaten heeft, vergiftigt betrokkene zichzelf en krijgt ze een epileptisch insult.
4.6.
De Raad is van oordeel dat CIZ met het stellen van de voorwaarde dat sprake moet zijn van videobewaking of monitorbewaking om van permanent toezicht te kunnen spreken, een te beperkte uitleg geeft aan het begrip permanent toezicht als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van het Bza, zoals dit begrip wordt uitgewerkt in de Beleidsregels. Verder is de Raad, gelet op de in 4.5 door de moeder van betrokkene geschetste feiten en omstandigheden, van oordeel dat de aandoeningen van betrokkene en het daarmee samenhangende gevaar van disregulatie op neurologisch en urologisch gebied, naast de zorgmomenten overdag, ook ’s nachts een actieve observatie met betrekking tot haar fysieke functies noodzakelijk maken. Betrokkene is dan ook aangewezen op permanent toezicht.
4.7.
Uit wat hiervoor is overwogen volgt dat het hoger beroep van CIZ niet slaagt en dat de beroepen van betrokkene tegen de besluiten van 17 november 2011 en 4 december 2012 slagen.
4.8.
De Raad stelt vast dat CIZ tot op heden geen uitvoering heeft gegeven aan de aangevallen uitspraak. Gelet op het belang om tot een definitieve beslechting van het geschil te komen ziet de Raad aanleiding om, nu met inachtneming van hetgeen de Raad heeft overwogen, CIZ met toepassing van artikel 8:51d van de Awb op te dragen een nieuw besluit op het bezwaar tegen het besluit van 4 maart 2011 te nemen, voor zover hierin de zorgfunctie kortdurend verblijf slechts voor de periode van 4 maart 2011 tot en met 14 april 2011 is geïndiceerd. Tevens draagt de Raad CIZ op om met inachtneming van deze uitspraak beslissingen op de bezwaren tegen de besluiten van 17 november 2011 en 4 december 2012 te nemen, voor zover in deze besluiten geen indicatie is verleend voor de zorgfunctie kortdurend verblijf. Daarbij dient CIZ nader onderzoek te verrichten naar de vraag of ontlasting van de persoon die gebruikelijke zorg aan betrokkene levert, noodzakelijk is.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt CIZ op om binnen zes weken na verzending van deze tussenuitspraak de gebreken in de besluiten van 27 augustus 2011, 17 november 2011 en
4 december 2012 te herstellen.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en W.H. Bel en M.F. Wagner als leden, in tegenwoordigheid van W. de Braal als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 28 januari 2015.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) W. de Braal
GdJ